护理干预对预防下肢骨折患者围手术期小腿深静脉血栓形成的影响

1、护理干预对预防下肢骨折患者围手术期小腿深静脉血栓形成的影响恩泽医疗中心台州市中心医院 骨科 刘水姣 周剑宇 杨素清318000摘要 目的：探讨护理干预在预防下肢骨折患者围手术期小腿深静脉血栓形成的有效性。方法：将我院收治下肢骨折患者289例患者分为实验组和对照组，对照组按照骨科围手术期常规护理，干预组在此基础上采用预防性护理干预措施，比较两组发生小腿深静脉血栓的发生率。结果：实验组小腿深静脉血栓发生率为4.4%（6/137），对照组小腿深静脉血栓发生率为12.5%（19/152）,2组差异有统计学意义（0.01<p<0.05）。结论：围手术期采取护理干预措施能有效的降低小腿深静脉血

2、栓的发生率。关键词：下肢骨折；围手术期；小腿深静脉血栓；护理干预深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是外科尤其是骨科常见的并发症之一。大多数下肢深静脉血栓始发于小腿深静脉【1】，血栓形成以后，部分可向腘静脉及其近端静脉扩展，若未及时诊断和治疗，可引发严重的并发症【2】。研究认为13的致命性肺栓塞（pulmonary embolism, PE）与局限性小腿深静脉血栓相关【3】。因此，在临床护理工作中，应提高对小腿深静脉血栓形成的认识，注重对该病的早期诊断及预防，并通过护理干预来降低小腿深静脉血栓形成的危险因素，从而降低其发病率。本文通过对比分析围手术期护理干预对下肢

3、骨折患者小腿深静脉血栓发生率的影响，以评价护理干预的有效性。1、资料与方法1.1 一般资料 选取台州市中心医院骨科2009年1月2012年4月收治下肢骨折患者289例患者作为研究对象， 均为单侧肢体单处闭合性骨折，其中股骨近端骨折73例，股骨中段骨折58例，股骨远端骨折23例，胫腓骨近段骨折56例，胫腓骨中段骨折49例，胫腓骨远段骨折40例。按入院时间顺序分为两组：2009年1月2010年9月收治的152例患者作为对照组，男性91例，女性61例，年龄2289岁，平均年龄40.9岁；2010年10月2012年4月收治的137例患者作为实验组，男性89例，女性48例，年龄1987岁，平均年龄42.

4、6岁；。两组患者在年龄、性别、骨折类型及手术方式方面差异无统计学意义（p>0.05）。1.2 方法 对照组：围手术期常规护理：抬高患肢20-30°，并定时给患者进行体位更换；避免对下肢静脉穿刺给药，避免在同一静脉或同一部位反复穿刺；嘱患者戒烟戒酒，多食高纤维素、低脂低胆固醇食物，多饮水，保持大便通畅；膝关节以上手术者，如无禁忌症，给予抗凝药物。实验组：围手术期常规护理加护理干预，具体干预方法如下：1.2.1 开展“医护一体化”合作模式 在整体护理的基础上让护理工作全程参与到医疗工作中。参与医生查房、术前讨论、术后治疗方案的确定以及康复方案的实施，掌握患者病情动态及诊治计划。1.

5、2.2 建立良好的护患合作模式 让每位患者充分了解围手术期发生小腿深静脉血栓、PE及可能造成的危害，以调动患者的主观能动性，积极进行术后功能锻炼，尽早鼓励患者下床活动，促进静脉回流，最大程度降低发生深静脉血栓的风险。1.2.3 手术前对患者进行危险因素评估 根据中华医学会骨科学分会预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）标准【4】，将患者进行危险分度（表1）。表1 骨科手术患者静脉血栓症的危险分度：危险度危险因素低度危险手术时间<30 min，无其他危险因素，<40岁中度危险手术时间<30 min，无危险因素，4060岁；手术时间<30 min，有危险因素；手术时间&g

6、t;30 min，无危险因素，<40岁高度危险手术时间<30 min，有危险因素，>60岁；手术时间>30 min，有危险因素，4060岁极高度危险手术时间>30 min，有多项危险因素，>40岁注：危险因素指既往静脉血栓病史、肿瘤、高凝状态1.2.4 术后患者机械功能锻炼 指导病人进行股四头肌舒缩运动，踝关节背屈，绷紧腿部肌肉10s后放松，如此循环2030次，两腿循环进行，23组/天；并作踝关节轻度外翻运动及足踝的“环转”运动。如患者不能自主运动，则在护士指导下由患者家属及陪护协助病人行被动功能锻炼。1.2.5 术后器械预防 对于术前评估为血栓中、高危及极

7、高危患者，于患肢给予间歇气体加压装置（(intermittent pneumatic compression，IPC），该装置通过间歇充气，分别对踝部、小腿和大腿产生45、30、20mmHg的压力，模仿骨骼肌的舒缩运动，减轻患者静脉血流瘀滞，而且可以增加血液中纤溶酶原活性；对高危及极高危患者非患肢则穿等级弹力袜，可自下而上地对下肢产生循序递减的压力，可支持下肢静脉并促进下肢浅静脉向深静脉回流，明显提高血液速度，减轻静脉淤血。1.2.6 出院指导 坚持患肢锻炼，教会患者患肢各种体位姿势的正确保护，避免患肢受外力撞击或持续剧烈活动；发现小腿疼痛或下肢肿胀等异常情况，应避免按摩，及时就诊；术后3月常

8、规行下肢静脉多普勒超声检查。13 评价方法 两组患者均于围手术期严密护理观察，若患者出现小腿部酸胀疼痛、小腿或下肢肿胀、静脉走行区压痛、霍曼斯征（Homans）及腓肠肌压痛（Neuhof征）阳性等症状，血D-二聚体升高可提示DVT，但确诊依靠下肢深静脉多普勒超声检查。14 统计学 所有数据均采用SPSS 13.0软件进行处理，计量资料用t检验，计数资料用x2检验，p<0.05为差异有统计学意义。2、结果所有患者均连续观察3个月，结果如表2：表2组别例数小腿深静脉血栓形成例数发生率对照组1521912.5%实验组13764.4%x2=6.01，0.01<p<0.05结果显示，实

9、验组小深静脉血栓发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义。对照组19例患者中包括双侧2例（风险评估为高危及极高危患者各1例），合并腘静脉以上深静脉血栓形成4例，干预组合并腘静脉以上深静脉血栓1例，未发现双侧病例。3、讨论下肢骨折患者因血管、神经的损伤及长期卧床致血流缓慢、血管内膜损伤、血液处于高凝状态而极易导致DVT【5】，其围手术期DVT的高发期为手术后1224小时，凝血过程持续激活可达4周，术后DVT的危险性可持续3个月【4】。由于治疗不及时或者诊断错误，PE发生可能性增加。DVT患者中以小腿深静脉血栓发病率最高【6】，由于小腿部的深筋膜坚韧性低于大腿，静脉管腔易扩张，而小静脉无自向

10、性血流，其向心流动主要靠肌肉泵的收缩，由于下肢骨折患者长期卧床致小腿深静脉失去肌肉泵的挤压， 血流淤滞， 骨折及手术致血管内皮细胞损伤，致小腿深静脉形成血栓危险性明显增加。但由于临床症状不典型以及以往对小腿深部静脉血栓的认识不足，易延误诊断及治疗，部分患者进一步发展为下肢主干静脉血栓，部分甚至以肺栓塞等严重并发症为首发症状，因此早期发现及预防及其重要。实验组通过一系列护理干预措施，针对危险人群进行重点健康教育，让患者了解潜在的危险因素，以引起重视并主动配合治疗和护理。护士每日床边交接班询问、查看有重点，注意倾听、重视患者主诉，及时观察肢体肿胀、压痛、色泽改变、浅静脉充盈情况等DVT的早期客观指

11、标，对于检验及功能检查结果，护士及时查看，发现与DVT相关的阳性结果，立即报告医生，做到早期发现、早期诊断，早期治疗。同时根据患者DVT危险评估标准，对所有患者进行危险因素评估，对于低危患者，采用基本预防措施，被动和主动肢体功能锻炼要早期进行并全程贯穿；中危患者，在早期且持续功能锻炼的基础上，采取器械预防以促进静脉回流，增强瓣膜功能，减少血液淤滞；高危及极高危患者将功能锻炼、器械预防和药物预防措施同时应用，并对非患肢采用穿等级弹力袜，促进血液回流，以降低非患肢出现小腿深静脉血栓风险。本文结果显示，术后采取护理干预措施能有效的降低小腿深静脉血栓的发生率，对减少术后并发症、促进患者康复具有重要意义

12、。参考文献：1 Ramaswami G, Nicolaides AN. The cost effectiveness of mechanical forms of DVT prophylaxis in general surgery. Inter Angiol, 1996,15(suppl):21.2 史旭波，胡大一. 血栓形成与凝血机制及调节. 临床荟萃, 2007, 22(14):989-991.3 Atri, Herba MJ, Reinhold C, et al. Accuracym of sonography in the evaluation of calf deep vein t

13、hrombosis in both postoperative surveillance and symptomatic patients. AJR, 1996, 166(6):1361-1367.4 中华医学会骨科分会. 预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案），中国矫形外科杂志，2009,17（2），118-119.5 Qaseem A, Snow V, Barry P, et al. Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care: a clinical practice guideline from the America