脑出血的治疗策略ppt课件

1、ICVD)n2005发布的中国脑血管病防治指南主要借鉴国外研究结果l任何怀疑为任何怀疑为ICH（或其他卒中）的患者，在保持生命体征或其他卒中）的患者，在保持生命体征稳定的前提下，应尽快送至：稳定的前提下，应尽快送至：有急救条件（能进行急诊有急救条件（能进行急诊CT检查，有检查，有24小时随诊的脑小时随诊的脑卒中专业技术人员）的医院及时诊治，最好送至有神卒中专业技术人员）的医院及时诊治，最好送至有神经专科医师或脑血管病专科医院。经专科医师或脑血管病专科医院。l同时收集以下信息：同时收集以下信息：症状出现的时间、性质、症状出现的时间、性质、GCS、近期患病、用药、手、近期患病、用药、手术或外伤历史

2、术或外伤历史 织受损的情况。n慢性出血、微出血、脑梗死的出血转化：MRI优于CT微出血微出血 脑梗死的出血转换脑梗死的出血转换感染n支持治疗患者，主要根据临床表现及影像学表现等进行经验性判断。的渗透压差（每天2次测定，使血渗透压30 mL 者，者，30天的预后不良天的预后不良 Broderick JP. et al. Stroke. 1993;24:987-9932h 6.5h3h 9hn金属蛋白酶-9（MMP-9）、白介素-6、细胞纤连蛋白（cellular fibronectin)，是血肿扩大的预测因素。nSilva et al. Stroke. 2005Brott et al. (199

3、7): 38%38%frequency of hematoma growth (33% increase in size) in ICH patients scanned within 3 hours of onsetIn 2/3 of cases growth was already detected within 1 hour of the baseline scan!120100806040200Hemorrhage volume (cc)Hours from stroke onset051015202530120100806040200Hemorrhage volume (cc)Hou

4、rs from stroke onset051015202530N=400 patients randomizedBaseline CT scanPlaceboN=100rFVIIa40 g/kgN=100rFVIIa80 g/kgN=100rFVIIa160 g/kgN=100EfficacyPercent Change in ICH volume at 24 hoursClinical outcome Mortality mRS Barthel Index E-GOS NIHSS GCS Euro-QOL24 hours90 days?60 mins3 hoursCTs performed

5、 at baseline, 24 and 72 hoursSafetyAdverse events until dischargeSerious adverse events until day 90N=400Mayer SA, et al. N Engl J Med 2005;352:777-85.实际实际3990hMayer SA, et al. N Engl J Med 2005;352:777-85.n = 10816%Percent change in ICH volume: Baseline 24 hoursn = 96n = 92n = 10329%14%11%p=0.015*p

6、=0.012*160 g/kg80 g/kg40 g/kgPlacebon = 303CombinedTreatment 14%*ICTR values05101520253035% Increase3h开始治疗 7262 76 71 Mayer SA, et al. N Engl J Med 2005;352:777-85.Mayer SA, et al. N Engl J Med 2005;352:777-85.p=0.025, Chi-Square TestPlaceboPlacebo40 ug/kg80 ug/kg160 ug/kgProbability of Survival0.00

7、.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Days from Stroke0153045607590 0 6 2 8 5静脉事件 2 1 2 2 5 2 1 2 2 2Mayer SA, et al. N Engl J Med 2005;352:777-85.安慰剂安慰剂P=0.12P=0.019例 脑梗死： 其中2例大面积，死亡；2例无症状； 5例后遗症；2例晚发（无关）7例心肌缺血事件：1例前壁（后遗症）AMI；其余为肌钙蛋 白-I 高，非ST抬高ECG异常，完全恢复n述n化n外科手术组503例，内科治疗组530例n随机分组后血肿清除方式由主管手术医师决定Lancet 20

8、05; 365: 38797l随机分组到手术组中l6 最终没有手术最终没有手术l6 24小时后才手术小时后才手术l随机分组到内科治疗组中l26因为恶化、再出血、颅高压等而进行手术治疗因为恶化、再出血、颅高压等而进行手术治疗 l77手术是开颅手术189 (37%)173 (36%)Dead1.2 (-4.9-7.2)316 (63%)304 (64%)AliveMortalityAbsolute benefit (95% CI)Initial conservative treatment (n=497)Early surgery (n=468)189 (37%)173 (36%)Dead1.2

9、(-4.9-7.2)316 (63%)304 (64%)AliveMortalityAbsolute benefit (95% CI)Initial conservative treatment (n=497)Early surgery (n=468)477366 337 321 314 319 304 304304505380 349 339 329 324 319 316316Numbers at risk aliveEarly surgeryInitial conservativeEarly surgeryInitial conservative1.00.90.80.60.50.40.3

10、0.20.100306090120 150 180 210240DaysProbability of survical0.7Early surgeryInitial conservativeEarly surgeryInitial conservative1.00.90.80.60.50.40.30.20.100306090120 150 180 210240DaysProbability of survical0.7l亚组分析：亚组分析： 仅仅皮层表面仅仅皮层表面=1cm的血肿手术效果优于内科治疗组的血肿手术效果优于内科治疗组 （绝对效益（绝对效益8，015） 其余亚组分析：手术和非手术之间

11、无明显效益差异其余亚组分析：手术和非手术之间无明显效益差异 l因此因此STICH研究结果得出手术不获益的结果研究结果得出手术不获益的结果l但是，但是，STICH有很大的局限性有很大的局限性 随机方法随机方法- 手术时间手术时间 两组交叉治疗两组交叉治疗- 内科治疗组最佳治疗方案？内科治疗组最佳治疗方案？ 手术方式的多样化，不具有可比性手术方式的多样化，不具有可比性n两组基线水平具有可比性颅内血肿粉碎穿刺技术疗效较内科治疗为好。中国现代神经疾病杂志，中国现代神经疾病杂志，20052005，5 5（2 2）：）：79798383应用的安全性和有效性（ 随机对照研究）CLEAR IVH Trial:

12、 rt-PA Accelerates the Rate of Clearance of IVH Hanley et al. American Stroke Association. San Diego, CA, 1/29/04Days from Stability CT012342030405060708090100110Volume as % of stability CT volumeN=48INTERVENTION: t-PA 3 mg via EVD q12HMedian EVD Duration t-PA: 5.0 daysPlacebo 12.5 daysPLACEBOT-PADa

13、ys from Stability CT012342030405060708090100110Volume as % of stability CT volumeN=48INTERVENTION: t-PA 3 mg via EVD q12HMedian EVD Duration t-PA: 5.0 daysPlacebo 12.5 daysPLACEBOT-PASafety Thresholds5%81%19%23%8%9%23%77%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%AliveDeadSymptomaticBleeding EventVentriculitis Percentage of Patientsrt-PAPlacebo75% Death35% Bleed30% InfectionCLEAR IVH: Safety Outcomes by Treatment GroupCLEAR IVH: 关于剂量新研究关于剂量新研究 lHanley DF, et al. CLEAR IVH Investigative Group. CLEAR IVH dose finding study results: improved safety profile for rt-PA. Am Stroke Asso