《药品经营许可证》(零售)申请表

1、受理号：200号学习文档仅供参考申请事项药品经营许可证零售申请表申领药品经营许可证零售申请企业名称申请企业地址所属行政区经办人经办人固定经办人移动经办人邮政编码填写日期年月日填表须知1 .填表前确知应享有的权利和应承担的义务。2 .申请表封面的项目为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容。3 .申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。凡申请企业经办人不是法定代表人或企业负责人本人的，企4 应提交授权委托书原件1份以及经办人个人身份证复印件1份。5 .其它需提交的申请材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册，有条件可同时提交电子版一份。6 .提交

2、材料属复印件的，均需提供原件核对。7 .申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。8 .申请表与各复印件均须采用A4纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。9 .申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人企业负责人或其授权能够补正材料的经办人签字确认。深圳市药品监督管理局制表4提交材料目录提交资料打1药品经营许可证零售申请表1份；2惯办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人个人简历、身份证、药学技术人员学历、执业资格或职称证明复印件1份，验原件3拟办企业属连锁或药品批发企业分支机构的，提交从业人员上岗证原件和复印件，以

3、办企业属单体药店的，提交企业负责人和另一名具有执业药师资格或药师含聿药师以上技术职称的从业人员上岗证申请登记有关资料4工商行政部门出具的拟办企业名称核准证明文件复印件1份，验原件,5营业场所、仓库平向布置图；6房屋租赁合同复印件1份，验原件；营业场所为自有的，须提交房屋产权证复印件1份，验原件；7惧办企业委托药品供货企业配送药品的备案材料；8企业质量管理文件目录；9申请企业人委托他人提出行政许可申请的即经办人不是企业法定代表人或企业负责人本人的，提父行政许可授权委托书10其他。注：单体药店上岗证中请有关材料请单独成册本局现就申领药品经营许可证零售的有关事项告知如下：申请人申请药品经营许可证零售

4、，应仔细阅读和对照本实施方法的内容，按照本实施方法的规定办理相关手续。符合本实施方法规定的许可条件的，由本局核发药品经营许可证零售。不符合许可条件和未获取药品经营许可证零售的，不得在本市从事药品经营零售业务。申请人应自行承担因不符合许可条件而未获许可所遭受的损失，以及因所填报事项及报送材料内容失实而引起的一切法律责任及后果。特此告知。深圳市药品监督管理局学习文档仅供参考药品经营质量管理制度目录:1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、特殊管理药品管理制度.药品购进管理制度药品验收管理制度药品储存管理制度药品陈列管理制度药品养护

5、管理制度首营企业和首营品种审核制度药品销售管理制度药品处方调配管理制度.药品拆零管理制度中药经营管理制度效期药品管理制度不合格药品管理制度.药品质量事故处理及报告制度药品信息质量管理制度.药品不良反应报告制度.卫生管理制度人员健康管理制度人员教育培训制度服务质量管理制度仓库管理制度注：药品零售连锁企业可免填此表。药品零售企业基本情况企业名称经营地址仓库地址隶属单位法定代表人企业负责人学历职称或执业资格质量负责人学历职称或执业资格经营类别处方药匕非处方药口乙类非处方药口经营范围中药材中药饮片口中成药口化学药制剂口抗生素制齐1生化药品口生物制品预防性生物制品除外设施设备情况营业场所规格及型号数量其

6、它电脑信息系统GSP管理软件品牌OA系统口互联网口短信系统口其它信息交换方式空调冰箱温湿度仪贮存场所空调去湿机口垫仓板冰箱口排风扇口灭火器口货柜口沙桶口温湿度仪口中药饮片柜杆秤企业场所营业场所使用囿枳仓库间积企业从业人员情况学历职称或执业资格职务或岗位上岗证/身份证编号注：1、填写不下可自行加页附后2、企业从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、处方审核人员等，拟办企业属连锁或药品批发企业分支机构的，填写上岗证编号，拟办企业属单体药店的，填写身份证编号。表4拟办药品零售企业法定代表人情况表姓名性别年龄学历职称执业资格工作简历从高中起：学习文档仅供参考粘贴身份证复印件表5拟办药品零售企业负责人情况表姓名性别年龄学历职称执业资格工作简历从高中起：粘贴身份证复印件表7拟办药品零售企业质量负责人情况表姓名性别年龄学历职称执业资格从事药品经营质量管理工作年限作简历：粘贴身份证复印件1、质量负责人是指在拟办药品零售企业中负责质量管理的人员2、在“工作简历”中写明从事药品经营质量管理工作的经历。本企业承诺：1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、