心血管药物治疗的副作用及其处理下精选

1、心血管药物治疗的副作用及其处理（下）（二）硝普钠为直接血管扩张剂， 通过扩张动静脉降低心脏前后负荷而发挥抗心力衰竭作用， 为治疗急性 左心功能不全的有效药物。主要的副作用为低血压和硫氰酸盐中毒。1、低血压：为静脉输注硝普钠最常见的副作用。低血压的伴随症状常有恶心、呕吐、出汗、 心悸等。低血压主要由于观察不严密、或输注速度不恒定所致。采用注射泵给药， 并在调整 剂量阶段密切观察血压变化， 可以大大减少低血压的发生。 由于硝普钠的半衰期很短， 出现 低血压后如能及时发现，立即停止静脉注射，症状可以在35分钟内迅速缓解，一般不会造成严重后果。收缩压低于 100mmHg 时，应不用或慎用硝普钠。2、硫

2、氰酸盐中毒：硝普钠所含的亚铁离子与红细胞内的巯基化合物迅速结合成氰化物，在 血液中停留时间很段，在肝脏内迅速代谢成硫氰酸盐，血浆硫氰酸盐浓度大于10mg/L ，为硝普钠中毒的指标。硫氰酸盐中毒的临床表现为：多见于老人、肾功能不全或长期（超过3天）较大剂量给药时，在这些情况下，临床应注意观察硫氰酸盐中毒的症状，并监测血硫氰 酸盐浓度。（三）非洋地黄类正性肌力药物主要包括拟交感类药物和双吡啶类衍生物。在上个世纪 70 年代，曾经对这些药物抱有很大 希望， 但以后的临床试验表明， 长期口服这些药物反而增加患者的病死率， 主要与这些药物对神经体液的激活作用有关， 因此这些药物的口服制剂已经被淘汰， 只

3、有静脉制剂仍沿用于 临床，用于短期静脉给药治疗难治性心力衰竭。1. 拟交感类药物目前在国内应用于临床的主要是多巴胺和多巴酚丁胺。（1）多巴胺：小剂量（13ug/kg/min ）兴奋多巴胺受体，使肾动脉、肠系膜动脉和冠状动 脉扩张，对肾动脉的扩张作用可以产生一定的利尿作用。中剂量（36ug/kg/min ）给药兴奋B1受体为主，具有增强心肌收缩力作用，增加心输出量。而大剂量（大于6ug/kg/min ）则通过兴奋外周的a受体使血管收缩，外周阻力增加，血压升高，发挥维持动脉血压的作用。常见的不良反应包括：1）心动过速：为药物对心脏B 1受体的兴奋作用所致。在小剂量和中剂量给药时，多不引起 心率的增

4、加，较大剂量给药时心率明显增快。2）室性心律失常：也是药物对B 1受体的兴奋作用所致。室性心律失常的发生与个体对药物 的敏感性有关， 在较大剂量给药时更易出现， 出现室性心律失常时可以考虑降低用药剂量或 加用利多卡因。3）血压升高、外周阻力增高：为较大剂量给药，兴奋外周a受体所致，不利于心力衰竭的治 疗，但在必须使用大剂量多巴胺维持血压的情况下， 可以在血液动力学的监测下同时给予小 剂量硝普钠以降低外周血管阻力，降低心脏的后负荷。（2 ）多巴酚丁胺：为选择性B 1受体兴奋剂，具有增强心肌收缩力、增加心输出量的作用。对外周血管阻力没有影响。 具有与多巴胺相似的引起心动过速和室性心律失常的副作用，

5、 较大剂量给药时明显。此外，随着用药时间的延长，多巴酚丁胺的药理作用逐渐减弱， 一般 持续用药不超过 3 天，最多不超过一周。2. 双吡啶类衍生物目前在国内应用于临床的仅有氨力农和米力农。通过抑制心肌和血管平滑肌内的磷酸二脂 酶，使组织中的 cAMP 水平升高，通过增加心肌细胞对钙的摄取、增强血管平滑肌细胞钠 钾 ATP 酶的活性而分别发挥其正性肌力作用和对外周血管的扩张作用。两种药物具有相同 的药理作用，而米力农的作用强度约为氨力农的1015倍。两种药物具有类似的不良反应：（ 1 ）肝酶升高： 以氨力农长期口服为明显。药物主要通过肝脏代谢，对肝脏有一定的毒性， 目前这两种药物的口服制剂已经淘

6、汰， 静脉制剂应用时间短暂， 如引起转氨酶升高， 停药后 能够迅速恢复。伴随转氨酶升高，患者常出现恶心、纳差、消化不良等消化道症状。（2）室律失常：静脉给予负荷量时容易发生，在持续静脉输注过程中也可能出现，多见于 米力农的给药过程中， 一般为一过性， 表现为频发室性早搏或短阵室性心动过速， 停药或降 低给药剂量后可以迅速消失， 一般不引起严重后果。 因此，在静脉给予负荷量时应注意观察， 发现情况及时停药。（3）血压下降：由于药物对外周血管的扩张作用，静脉使用过程中可以出现低血压。也是 主要发生在静脉给予负荷量时， 减量或停止输注后血压能够迅速回升。 一般不会造成严重后 果。（4）血小板减少和粒

7、细胞缺乏：为氨力农长期口服给药的副作用。静脉短期给药的情况下 很少发生。十、硝酸酯类药物通过扩张静脉系统降低心脏前负荷和心肌耗氧量， 并可以扩张冠状动脉， 目前临床上广泛用 于冠心病心绞痛和心力衰竭的治疗。静脉给药用于不稳定性心绞痛或严重心功能不全患者， 长期口服主要用于慢性期的治疗。 目前应用于临床的主要有硝酸甘油、 二硝基山梨醇酯 （消 心痛、异舒吉）和单硝基山梨醇酯。这类药物的常见不良反应包括：1、低血压：静脉给药时容易发生，硝酸甘油引起的低血压多见，二硝基山梨醇酯静脉给药 较少引起低血压。小剂量起始，逐渐增量，密切观察血压变化可以大大减少低血压的发生。 在血容量不足或合并使用其它扩血管

8、药物或大剂量利尿剂时， 口服给药也可以引起体位性低 血压。此时应考虑减少利尿剂或扩血管药物的剂量。2、头痛、潮红：为硝酸酯类药物使用的常见副作用，为药物的扩血管作用所致，为药物在 体内发挥作用的表现。 多发生在用药的早期， 坚持用药症状可以减轻并逐渐消失。 减少给药 剂量直至症状减轻 （可以耐受） 或消失， 再逐渐增加至推荐剂量， 有助于克服这种不良反应。3、心动过速：为药物扩张血管后引起反射性交感神经兴奋所致，与B受体阻滞剂合用可以 减轻心动过速的发生。4、硝酸酯耐药：硝酸酯类药物长期应用出现的耐药现象引起关注，确切的发生机理尚不确定。目前认为与硝酸酯在体内释放 NO 过程中使体内巯基过度消

9、耗有关。 为避免耐药性的发 生，建议每天至少有 68小时的无硝酸酯期，即长期静脉注射时（超过3天）应每天停药68小时，停药期间可以使用其它的抗心绞痛药物如硫氮卓酮。口服给药时，应避免q8h（二硝基山梨醇酯）或 q12h （单硝基山梨醇酯）的给药方法，建议采用tid （二硝基山梨醇 酯）或bid （单硝基山梨醇酯） 的给药方法，以保证每天有 68小时血药浓度低于有效治疗浓度。十一、抗血小板药物（一）阿司匹林：阻断血栓素 A2 诱导的血小板聚集。临床研究证实作为冠心病的一级预防 和二级预防可以显著改善患者的预后， 因此， 该药目前已经成为这类患者的标准用药。 常见 的不良反应包括：1、过敏反应：皮

10、疹。一旦在用药过程中出现过敏性皮疹，应立即停药。2、上腹不适、恶心、纳差：为药物对胃的刺激所致，可以采用肠溶制剂、微粒化制剂或泡 腾片以减少药物对胃粘膜局部的刺激；也可以与食物同时服用以减轻症状。3、上消化道出血： 多半发生在有慢性胃部病史的患者， 也可见于无胃病史者。在目前推荐 的用于冠心病一级预防和二级预防的剂量下， 很少发生上消化道出血。 一旦发生须立即停药， 必要时进行纤维胃镜检查， 以明确出血的部位和病变的性质。 对发生出血的患者， 推荐使用 局部的止血措施如口服凝血酶、 胃粘膜保护剂、胃酸抑制剂， 避免全身性使用促凝药物，以 免诱发心脑血管事件的发生。4、 皮肤出血点：为药物抗血小

11、板作用所致。减少剂量或停药后消失， 在目前推荐的给药剂 量下，该不良反应的发生率较低。5、对外科手术的影响：外科手术前，为保险起见，必须停用阿司匹林一周以上，否则容易 出现手术创面的广泛渗血； 对必须尽早进行的手术， 停药后可以监测血小板功能， 在血小板 聚集率恢复到大于 50%时，即可以进行手术；对急诊手术，立即停用阿司匹林，并可以输 注新鲜血小板，新输入的血小板可以发挥正常的功能。（二）抵克利得：抑制 ADP 诱导的血小板聚集，与阿司匹林作用的环节不同，联合使用具有协同效应。常见的不良反应有：1.肝酶升高：药物经肝脏代谢，用药后可以使转氨酶升高，轻度升高（低于正常值上限的2倍）不影响用药，

12、明显升高者需停药并予以保肝药物。2.粒细胞缺乏和 /或血小板降低：为比较严重的不良反应。轻度的粒细胞缺乏和/ 或血小板降低只需要停药观察；严重病例粒细胞绝对值可以降低至 500/mm3 以下，而需要接受对症的 药物治疗（如 IVIG ）。3. 皮疹：过敏反应，一旦发生需要停药。4. 出血倾向：也可以出现皮肤、消化道、泌尿道出血，可以降低给药剂量以减轻症状，必要时停药。5. 对外科手术的影响：见阿司匹林。（三）氯匹格雷：作用机理同抵克利得， 但不良反应的发生率 （对肝酶以及对粒细胞和血小 板数量的影响）明显低于抵克利得，在西方国家，临床上已经基本取代了抵克利得。十二、抗凝药物（一）双香豆素类：华

13、法令、新抗凝等。为口服抗凝药物，用于心房颤动、机械瓣术后、以 及易栓症患者的长期抗凝。 主要的不良反应是与抗凝有关的出血。 轻度仅表现为皮肤穿刺部位的淤斑、 皮肤紫癜、 牙龈出血、血尿，中度表现为消化道大出血、大咯血、肌肉深部出血，出现血色素的明显下降； 严重者可能发生心包积血、颅内出血而危及生命。临床上用 INR 来判断抗凝的程度，国外 推荐的抗凝程度为INR维持在2.53.5 ;国内开展的针对国人的临床观察目前正在进行之 中，因此目前也没有统一的标准。但一般认为，对心房颤动的抗凝，建议将INR维持在1.82.5，而对心脏瓣膜置换术后的抗凝，应将 INR 维持在 23之间。另一个在临床上难以

14、控制的因素是双香豆素类药物与其它药物和食物的相互作用。双香豆素类药物与血浆蛋白有很强的结合力， 当存在其它与血浆蛋白有比较高的结合率的药物时， 可 以置换出与血浆蛋白结合的双香豆素类药物， 药效增强， 出血的危险性增加。 经常与这类药 物发生相互作用的药物有：非激素类解热镇痛药、 他汀类调血脂药、贝特类调血脂药、 水合 氯醛等; 另外，双香豆素类药物与肝药酶抑制剂如氯霉素、 别嘌呤醇合用时， 其代谢受抑制， 药效增强;与阿司匹林合用是药效增强，易于发生出血并发症。因此， 对服用口服抗凝药物的患者， 除了注意定期监测 （剂量调整阶段每 12天测定一次， 维持阶段每 24 周测定一次）血 INR

15、值以外，还要注意尽量避免对原有的合并用药进行改 动，并且在每一次必须的改动时监测 INR 值，尤其在使用上述的几类药物时，应特别注意 调整双香豆素类药物的使用剂量。对口服抗凝药物过量时，可以采用维生素 K 肌肉注射进行对抗，根据 INR 超过治疗范围的 程度，通常采用的剂量是 510mg肌肉注射，并注意观察注射维生素 K以后INR值的变化。（二）普通肝素： 皮下或静脉注射， 用于短时的抗凝， 由于皮下注射普通肝素的疗效不明确，AMI 溶栓后、急临床上不推荐使用。静脉肝素主要用于心导管过程中、急性冠脉综合症、 性肺梗塞、 以及用于长期口服抗凝患者的围手术期。 普通肝素治疗过程中采用 ACT 或

16、APTT监测其抗凝程度，调整肝素给药剂量，将ACT或APTT维持在与正常值比较延长 1.52.0倍的范围内。主要的不良反应是出血， 对轻度出血， 仅需要延长给药间期或减慢输注速度即可； 对重度出 血，需立即停用肝素，并给予鱼精蛋白进行对抗，通常按鱼精蛋白11.5mg 中和肝素 1mg计算。（三）低分子肝素： 包括达肝素、 依诺肝素和那曲肝素等，均通过皮下注射给药， 给药方便。目前已经广泛应用于临床如急性冠脉综合症、 AMI 溶栓过程中、深静脉血栓、以及心导管 手术中的抗凝治疗。用药过程中，可以用血液中抗 Xa 活性来评估抗凝的程度，临床上测定 抗 Xa 活性比较复杂，难以广泛开展。采用相应药厂

17、所推荐的给药剂量，治疗过程中可以不 监测任何指标，而血浆的抗 Xa 活性即可维持在治疗范围以内。采用药厂推荐的给药剂量， 低分子肝素治疗的安全性较大， 临床上很少出现严重的出血并发 症。如果发生严重出血，也可以采用鱼精蛋白进行对抗，所采用的剂量同普通肝素。十三、溶栓药物通过激活纤溶酶原形成纤溶酶， 溶解纤维蛋白， 使血栓溶解， 因血栓形成而被阻塞的血管获 得血流的再灌注， 国内临床上常用的药物有尿激酶、 链激酶、组织型纤溶酶原激活物 （t-PA）。 这类药物不良反应包括：1 、 出血：是最主要的不良反应，分为轻度、中度和重度。轻度出血仅表现为皮肤穿刺部位 的淤斑、皮肤紫癜、牙龈出血、血尿，血色素没有明显变化，不需要进行输血；中度表现为 消化道大出血、大咯血、肌肉深部出血，出现血色素的明显下降，需要进行输血治疗；重度 出血可能表现心包积血、 颅内出血而危及生命。 对发生出血的患者， 应立即停止输注溶栓药 物，最有效的治疗方法是