吻合器的选择

1、胃肠手术中吻合器的选择及合理使用陈凛 边识博近年来 ,手术器械的进步大大推动了现代外科的发展?在胃肠手术领域 , 吻合器的出现和推广使用已将胃肠吻合提升到了一个新的阶段 ?与传统的手工缝合相比 , 应用吻合器所进行的消化道重建能够明显缩短 手术时间 , 大大减少组织损伤和出血 ,从而降低平均住院日 1 ?目前, 越来越多的外科医生更愿意在临床工作 中选择机械吻合 ?但是 ,胃肠手术中的吻合器应用相关并发症时有发生?外科医生作为影响胃肠吻合的三大因素之一 , 其本身对吻合器的选择以及操作技术的把握起着至关重要的作用 , 而吻合的成功与否也与其密切 相关2 ?本文将就胃和结直肠手术的常用术式中吻合

2、器的选择及合理使用谈谈自己的看法?一? 吻合器的分类吻合器种类繁多 , 按工作原理分为压合式和钉合式两种 ?按吻合器形状分为直线切割吻合器 ?圆形切割 吻合器 ?弧形切割吻合器 ?按钮状吻合夹和回形针状吻合夹 ?二? 开腹手术中吻合器的使用(一)胃部手术中吻合器的选择及应用1. 近端胃切除术 : 术中一般应用圆形吻合器 (CDH25)进行食管胃吻合 , 直线切割吻合器 (TLC10) 进行断 胃?有研究显示 ,食管与胃肠吻合时使用 25 mm的吻合器能减少术后并发症的发生 3 ?但这不是绝对的 , 术者 一定要根据食管内径大小决定吻合器型号 ?吻合时 ,注意吻合器身中心杆与抵钉座衔接旋紧后应保

3、持 20 s, 这样有利于组织塑形 , 减少吻合口出血 ?吻合器退出时勿强行硬拉 , 特别是切割不全时强退易致吻合口组 织撕脱?由于食管的解剖位置较深 , 造成术中视野显露差 , 吻合操作比较困难 ,断端食管易撕脱 , 术后吻合口瘘的 发生率较高 ?有学者建议 ,吻合器完成消化道重建后在吻合处手工缝合加固; 不过此举一直存在争议 ?缝合加固理论上使吻合更加完全 , 可减少术后吻合口瘘的发生 ,但实际上 , 过度的缝合加固反而造成吻合处组织包 埋过多 , 术后易形成吻合口狭窄 ?笔者的经验是 , 应根据术中的吻合情况进行选择 , 如果吻合时视野清楚 ?食 管游离彻底 ?止血充分 ?吻合效果满意

4、, 可不需缝合加固 ;如果术中发现吻合不全或吻合口出血, 可采用浆肌层缝合加固 ?缝线一般选择可吸收缝线 (型号为 3-0 或4-0), 因为丝线吻合异物反应发生率高 ,易在吻合口形 成溃疡?水肿和出血 4 ?如果采用丝线 ,可使用 3-0 或 1号线?虽然食管胃吻合术后胃液反流时有发生 , 影响患者的生活质量 ,但大多患者症状不明显 , 故该术式仍常 在临床中应用 5 ?2. 远端胃切除术 : 主要采用毕式胃十二指肠端侧或端端吻合术?毕式胃空肠侧侧吻合术和胃空肠Roux-en-Y 吻合术 ?毕式中应用圆形吻合器 (CDH25)和直线切割吻合器 (TLC10) 进行吻合 ?有学者建议采用胃十二

5、指肠端 端吻合 , 这样形成的吻合口张力小 6 ?如果吻合口张力过大 , 术后发生吻合口瘘的风险会增加 7 ?笔者认为 , 尽管端端吻合操作复杂 , 但只要保证吻合处血供充足和无张力吻合, 两种吻合方法的术后并发症发生率并无明显差异 ?毕式中一般应用圆形吻合器 (CDH25)进行吻合 , 也可采用直线切割吻合器 ?笔者习惯采用后者完成胃 空肠吻合 ?十二指肠处可用腔镜直线切割吻合器 (6TB45) 切断?此种吻合器共有 6 排缝钉 ,缝合?止血功能良 好, 术后不易形成十二指肠残端瘘和出血 ?如果十二指肠残端水肿明显 ,可改用手工缝合 , 然后再使用 6TB45完成胃空肠侧侧吻合 ?在吻合时注

6、意 ,空肠对系膜缘应与残胃胃壁贴紧 ,勿将肠系膜组织带入吻合口 , 否 则易损伤肠系膜血管 , 造成吻合口处组织缺血 , 发生吻合口瘘 ?为防止毕式吻合术后并发症的发生 , 可在此 基础上加行空肠间侧侧吻合 (Braun 吻合) ?毕式吻合术后常易发生碱性反流性胃炎和吻合口炎, 所以笔者多采用毕式或 Roux-en-Y 吻合术 ?胃空肠 Roux-en-Y 吻合术可使用两把圆形吻合器 (CDH25)完成空肠间及胃空肠的吻合 , 也可应用直线切 割吻合器 ?远端空肠一般经结肠前与残胃行侧侧吻合,注意远端空肠残端方向朝上 , 空肠间侧侧吻合时近端空肠残端方向也应朝上 , 空肠断端处的系膜裂口可使用

7、 3-0 丝线缝合关闭 ?3. 全胃切除术 : 可采用食管空肠吻合术 ?空肠代胃术 ?结肠代胃术和食管空肠 Roux-en-Y 吻合术 ?食 管- 空肠吻合术操作简便省时 , 但是术后肠液反流性症状较重 , 患者生活质量差 ?代胃术可显著提高患者的 生活质量 , 但手术操作复杂 ?食管-空肠 Roux-en-Y 吻合操作难易适中 , 能改善反流症状 ?术者可根据患者 情况和经验选择适合的重建方式 ?笔者推荐食管空肠 Roux-en-Y 吻合 ?可使用圆形吻合器 (CDH25)完成结肠 前食管空肠端侧吻合 , 直线切割吻合器 ( 如 6TB45)完成近 ?远端空肠侧侧吻合 , 空肠断端用 6TB

8、45闭合?胃空肠吻合和食管空肠吻合中应用圆形吻合器已被广泛接受 , 大部分外科医生在开腹手术中更愿意使 用圆形吻合器 8-9 ? Inaba 等10 报道, 在腔镜下运用直线吻合器进行胃空肠吻合效果良好?笔者在开腹手术消化道重建中更愿选择直线吻合器 , 甚至是腔镜下吻合器 ,因为:(1) 此类器械操作方便简单 , 避免了荷包缝 合?抵钉座置入以及圆形吻合器在肠腔内穿行等繁琐的操作步骤;(2) 吻合时不受管腔直径限制 ;(3) 吻合过程中出血少 , 吻合时不易造成组织撕裂 ?损伤或吻合不全 ;(4) 缩短手术时间 ;(5) 相比于圆形吻合器 , 直线吻 合器在术中多次使用时只需更换钉仓 , 减少

9、了手术花费 ?至于与圆形吻合器相比 , 是否能降低术后并发症发 生率, 还有待进一步的临床验证 ?( 二) 结直肠手术中吻合器的选择及应用1. 右半结肠切除 ?回结肠端侧吻合术 : 可以使用圆形吻合器 (CDH29 或 33) 完成回结肠端侧吻合 , 直线 闭合器 (TL60 或 TLC75)关闭横结肠断端 ?也可使用直线切割吻合器 (TLC75) 行回肠横结肠侧侧吻合 ?在横结 肠或左半结肠切除 ?结肠间端侧吻合术中应在近端肠腔放入圆形吻合器(CDH29或 33)抵钉座?2. 乙状结肠或直肠切除 ?结肠直肠 (肛管)端端吻合术 : 无论是在开腹还是在腔镜手术的消化道重建中 双吻合技术都是最常

10、用的方法 11 ?这里主要介绍双吻合器经肛门入路消化道重建技术?近端肠管置入圆形吻合器抵钉座 ?肿瘤远端预切割处用直线或弧形切割吻合器关闭? 吻合器身在送入肛管之前应在前端涂以碘伏溶液 , 起到润滑和消毒的作用 ?器身在肛管中一定要缓慢推进 , 直至器身前端轻 轻抵住直肠残端内侧 ?注意:(1) 在吻合器旋紧的过程中 , 要防止近端肠管扭转 , 否则会使系膜血管受压 ;(2) 吻合口处的两端肠 管系膜不宜游离过长 , 以保证肠管有充足的血供 ;(3) 吻合口处两端肠管的脂肪组织要切除干净 , 以防吻合时 过多组织嵌入造成吻合不全 , 但最好不要超过 2 cm范围, 否则会影响吻合口处肠管的血供

11、 ;(4) 吻合时要防止 其他无关组织嵌入吻合器 , 特别是女性患者的阴道后壁 ,吻合器击发前应确认阴道后壁的位置 , 吻合完成后 可经阴道探查 ;(5) 吻合完成后最好通过 “充气试验” 或经肛门注入美蓝溶液检查吻合是否完全 , 术后指诊检 查吻合口 ?吻合时应避免圆形与直线吻合器吻合线的重叠 , 否则会造成吻合口处血运较差 , 术后易发生吻合口瘘 ? 使用高频电刀时要避免直肠和阴道壁的损伤?双吻合技术尽管广泛应用 ,但仍存在一些缺陷 , 如术中圆形与 直线吻合器钉合线易重叠 12 ?使用直线切割吻合器切断肠管后 , 可在直肠残端边缘形成 “猫耳朵角” , 尤其是 术中多次应用直线切割闭合器

12、, 会造成吻合线的重叠 , 增加吻合口瘘的发生风险 13 ? 因此 , 临床上在条件允许的情况下 , 也可采用单吻 合技术 , 即近端结肠断端和直肠远端均使用荷包缝合 , 可避免双吻合技术的弊端 ?3. 直肠切除 ?结肠直肠 (肛管 )端侧吻合术 :吻合器身可经腹或肛门入路完成端侧吻合?术中应用圆形吻合器(CDH33或 29)和直线吻合器 ?端侧吻合的意义是形成了一个结肠的“ J”形袢 ,增加直肠储粪能力 , 降 低术后发生吻合口瘘的风险 ?Brisinda 等14 研究发现 , 端侧吻合安全 ?可行, 与端端吻合相比 , 术后吻合口瘘 发生率更低 (5.0%比 29.2%)?但该试验样本量过

13、小 ,仍需大规模临床试验验证 ?也可采用结肠贮袋 -直肠(肛管)吻合术,使用直线切割吻合器在游离的结肠断端做67 cm的J 型折叠并在顶端放入圆形吻合器 (CDH29或 33)抵钉座?一项 Meta分析显示 ,结肠贮袋与端侧吻合相比 ,在术后并发症 发生率 ?死亡率 ?排粪功能等方面的差异无统计学意义 15 ?但结肠贮袋操作复杂 , 花费较高 ?具体选择何种方 式还需由术者决定 ?近些年, 弧形切割吻合器逐渐在临床中普及 ?有学者认为 ,在低位直肠癌切除中 , 弧形吻合器相比于直线 吻合器更易深入盆腔 , 吻合效果更好 16 ?笔者认为 , 两种吻合器有其各自的特点和适应证, 对于盆腔狭窄 ?

14、肿瘤位置较低且直线吻合器无法完成足够距离的远端肠管切割者, 可考虑使用弧形切割吻合器 ?无论选择哪种吻合器 , 一定要遵循 TME原则, 术中解剖清楚 , 保证良好的手术视野 ?二? 腹腔镜和达芬奇机器人手术中吻合器的使用1. 腹腔镜胃肠手术的消化道重建 : 分为完全腹腔镜下消化道重建 ?小切口辅助消化道重建和手助腹腔 镜消化道重建 ?完全腹腔镜下操作是利用各种直线切割吻合器?缝合器或圆形吻合器 ?完全腔镜下吻合的手术切口小 ?视野清晰 ?患者术后恢复快 , 但是由于操作空间狭窄 ,对术者的技术要求较高 ,手术花费大 , 而且目 前并没有标准的手术方法得到临床的公认 ?小切口辅助操作是将需要吻

15、合的组织拖出腹腔外, 于体外完成重建或在小切口辅助下置入吻合器吻合 , 操作方法与开腹手术类似 , 目前应用较为普遍 ?手辅助腹腔镜消化道 重建是通过腹壁小切口将手伸入腹腔 , 辅助吻合操作 ,但是腹腔内的手往往会影响腹腔镜下手术视野 , 吻合 效果差,较少应用 ?2. 达芬奇机器人胃肠手术的消化道重建 :与传统腹腔镜手术消化道重建方式一样 , 分为小切口辅助和 全腔镜下吻合 ?三? 吻合器合理应用的注意事项虽然吻合器给临床医生带来了各种便利 ,但是仍然会有严重的术后并发症产生 , 严重影响胃肠道的正常 功能17 ?吻合口瘘 ?吻合口狭窄和吻合口出血是比较常见的术后并发症?为了降低并发症发生率

16、 ,笔者认为需注意以下几点问题 :(1) 术者必须熟练掌握吻合器的工作原理和使用方法, 严格按照正规的操作步骤进行 ?(2)术中应仔细检查吻合口的吻合是否完全?切环是否完整 ?吻合处是否存在细微的出血 ,一旦发现吻合不全 , 立即行手工缝合补救或切除原有吻合肠段进行再次的消化道重建 , 此时万不可抱有侥幸心理 ?手工吻合时 , 笔 者一般采用双层间断缝合法 ?虽然单层缝合法操作简单 ?操作时间较短 ?术后吻合口狭窄发生率低 , 但是双层 吻合法肠壁闭合完全 ?吻合强度高 ,不易形成吻合口瘘 ?连续缝合法术后易形成吻合口狭窄 , 所以采用间断缝 合?(3) 一定要根据器官大小和患者的生理情况选择合适的吻合器, 吻合器在使用之前一定要确认其完好无损, 不存在缝钉遗漏或部件缺失 ?(4) 手术医生必须掌握手工缝合这项最根本的操作技术 , 因为一些情况可能 并不适合进行机械吻合 ?(5) 保证吻合口处无张力 , 血运良好 , 同时吻合口周围的血管 ?肠管系膜缘的血管要 结扎充分 , 否则易形成术