主动脉疾病诊疗指南

1、主动脉疾病诊疗指南欧洲心脏病学会（ESC ）于2014年更新了主动脉疾病指南， 并在2014ESC会议期间再次推荐了这一指南。现概述该指 南要点。一、前言本指南专家组全面回顾了已往的研究成果，并结合最新研究 数据对旧指南进行了修正、升级。ESC委员会力求在新指南中提供全面、详细、具体的主动脉疾病内容，同时切实有效 的指导临床治疗实践。文中涉及到的证据效力及指南推荐内容等级，具体内容请见ACC/AHA成人稳定型缺血心脏病指南更新。二、主动脉解剖学结构首先，我们有必要了解主动脉的解剖学结构。详见下图。i动脉弓以横膈膜为界，主动脉被分为胸主动脉与腹主动脉。主动脉 壁组织可分为 3层，分别是由内皮细胞

2、覆盖的血管内膜组 织，富含血管平滑肌、层状弹性纤维及胶原纤维的血管中膜 以及由胶原、血管滋养血管、淋巴管组成的血管外膜。作为血管，主动脉具有循环通路的作用。另一方面，通过位 于主动脉弓与升主动脉处的压力感受器，主动脉可以起到调 节体循环血管阻力与心率的作用。主动脉压力升高引起体循 环血管阻力与心率的降低，而降低会升高体循环血管阻力与 心率。主动脉在心脏舒张期扮演着二级血泵的功能， 即Windkessel效应。这项功能对于诸如冠脉灌注等在内的 多项心血管活动具有重要意义。正常成年人的主动脉直径不超过40 mm，且随着下行逐渐变小。包括年龄、性别、体型及血压在内的多种因素都可以影 响主动脉直径。一

3、般来说，男性每10年主动脉直径扩张 0.9 mm，女性为0.7 mm。这种生理性扩张造成脉压升高，机制 或与胶原/弹性纤维比例有关。最新研究证明体育锻炼对于主动脉根部重构的影响十分有限，其影响上限为男性 40 mm，女性34 mm。三、评估主动脉病变1. 临床体检虽然临床上，主动脉病变多数情况下无显著症状，但是若患 者出现以下症状，临床医生应考虑主动脉疾病的可能性。（1）胸部或腹部深部急性疼痛或悸动，伴背部、臀部、腹股沟或腿部放射痛，患者或有破裂感。应考虑主动脉夹层（AD ）或急性主动脉综合征（AAS ）。（2）咳嗽、气短、吞咽疼痛或吞咽困难。应考虑胸主动脉 瘤（TAA ）。（3 ）持续或短暂

4、性腹部疼痛、腹部不适，腹部搏动感或少 量进食后出现饱食感。应考虑腹主动脉瘤（AAA ）。（4）卒中、短暂性脑缺血或跛行。或为考虑主动脉动脉粥 样硬化引起的继发症状。（5）快速进展的主动脉病变或引起左喉返神经麻痹，造成患者声音嘶哑。事实上，临床医生有时可以仅凭一些腹部或胸部的明显症状（听诊、问诊）判断患者是否存在主动脉病变。另外，临床 医生应关注患者双上肢血压是否有差异，并掌握患者脉搏情 况。2. 实验室检查基础实验室检查包括患者心血管风险因素。虽然实验室检查 在确诊急性主动脉病变方面贡献不大，但是我们仍然可以通 过生物标记物检查辅助影像学检查。3. 影像学检查临床医生主要依靠各种影像学手段诊断

5、主动脉病变，包括经 胸壁超声心动图（TTE ）、食管超声心动图（TOE ）、CT、 MRI及主动脉造影术在内的诸多方法都可以应用于主动脉 病变检测，表一给出了常用影像学手段的主动脉疾病诊断方 面的长处及不足。表优势/劣势IIETOECTMRI主动脉、斗彭 造影易于使用度+诊断可靠性+床旁/介 入治疗适 用+连续检测+主动脉壁可视度+花费辐射00肾毒性00ESC2014指南推荐内容如下：(1) 推荐在临床已知的解剖学标志处，垂直其纵轴检测主 动脉直径。(I, C)(2) 若需要反复多次进行主动脉影像学检查以观察其半径 动态变化，推荐使用医源性损害程度最小的影像学手段(详 见表二)。(I, C)(

6、3) 若需要反复多次进行主动脉影像学检查以观察其半径 动态变化，推荐尽可能使用相同或原理相似的影像学手段。(I, C)(4) 在检测过程中，推荐分别评估相关主动脉节段的直径 及病变情况。(I, C)(5 )除非是急诊环境，否则推荐评估患者肾功能、妊娠情况、造影剂过敏史等相关病史，以便为患者选择辐射暴露程度的影像学检查方式。(I, C)(6) 应评估辐射暴露风险程度，这点对于年轻患者或需接 受反复影像学检查的患者尤为重要(Ha , B)(7 )特殊情况(如身材体型处于离群值的患者)，可通过患者体表面积估算主动脉直径。(H b, B)四、评估主动脉僵硬度随年龄不断增大的主动脉僵硬度是主动脉血管壁病

7、变中可以最先检测出的临床表现之一。该指标是心血管疾病风险及 预后的独立预测指标。临床上通过脉搏波传导速度及反射波 增强指数评估主动脉僵硬度。颈动脉-股动脉脉搏波传导速度是评估主动脉僵硬度的金 标准。根据ESC2013高血压指南，该指标正常阈值应大 于10 m/s。但是，临床检测中应该特别注意的是脉搏波传导 速度易受血压影响。五、治疗方案1.非手术治疗原则(1)药物治疗的主要目的是通过控制患者血压及心肌收缩，减轻患者主动脉病变处的层流剪切力损伤。(2) 相当一部分主动脉病变患者伴有糖尿病、冠心病、高脂血症等疾病，因此，治疗过程中应对症治疗相应伴发疾病。(3) 戒烟对于主动脉病变患者意义重大，已有

8、研究指出吸烟可加剧AAA显著扩大。(4) 适度运动可以减缓主动脉粥样硬化进程，但是应避免激烈的竞技运动以防血压陡升。(5) AD患者可服用B受体阻滞剂，达到减慢心率及血压的 目的。(6) 慢性主动脉病变患者的血压宜控制在140/90 mmHg 以 下。(7) 对于马方综合征患者，预防性使用B受体阻滞剂、ACEI、ARB等药物可以减缓主动脉扩张或相关并发症的进程。2. 血管内治疗胸主动脉腔内修复术 (TEVAR )及腹主动脉腔内修复术是主 动脉病变手术治疗中常用的方式，有关两者技术原理不做赘 述，以下为ESC2014指南推荐要点。(1) 推荐使用多学科评估患者个体情况以确定患者是否适宜接受TEV

9、AR或主动脉腔内修复术 (EVAR ),包括解剖学、 病理学、发病率以及疗效预期持续时间等因素。(I, C)(2) 为了手术安全及 TEVAR手术效果的持久性，推荐预留充足的近端及远端支架放置区域(至少2 cm ) o (I, C)(3 )对于动脉瘤患者，推荐支架移植物的直径大于支架放 置区域直径，两者差距不小于主动脉支架参考值 的 10% 至 15% o (I, C)(4 )在支架移植期间，推荐血压监测及适时调控。(I, C)(5) 对于高危患者，可考虑预防性脑脊液 (CSF )引流。(Ha, C)3. 手术治疗临床医生应根据患者情况及主动脉病变的节段位置制定主动脉手术治疗方案，包括升主动脉、主动脉弓、降主动脉、 胸腹主动脉及腹主动脉。以下为 2014ESC指南要点。(1) 若患者接受胸腹主动脉手术，推荐同时给予患者脑脊 液引流以减少瘫痪风险率。(I, B)(2) 若患者较年轻，且存在主动脉根部扩张及主动脉瓣膜 三尖瓣病变，推荐使用主动脉瓣膜修复术(依托重新植入技 术或主动脉瓣