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文档简介

天津市历史风貌建筑修缮和装饰装修设计方案审定申请书申 请 人： 公司/张四 申请日期：年月日天津市国土资源和房屋管理局监制填 写 说 明一、本申请书由申请人按项目及要求用钢笔、签字笔填写，字迹要端正、清楚，不得涂改；二、申请人应对各项栏目如实填报，不得漏项。申请人基本情况姓名（名称）公司/张四联系电话22222222证件名称营业执照证件号码120101801202201联系地址天津市和平区路号邮政编码300000代理人（经办人）张三联系电话22222222身份证件名称身份证证件号码120101801202222联系地址天津市和平区路号邮政编码300000历史风貌建筑基本情况地点天津市和平区路号历史风貌建筑 保护等级一般/重点/特殊占地面积（m2）1000建筑面积（m2）800层数3重点保护部位按照天津市历史风貌建筑保护条例中三个保护等级部位进行填写房屋所有权证书号或租赁合同证号按照证书号填写修缮或装饰装修主要项目按照本次申请房屋整修内容填写核查情况 经办人： 年 月 日审核意见 负责人： （盖 章） 年 月 日审批意见 负责人： （盖 章）年 月 日备注申请人须提供以下材料：（一）房屋所有权证书或房屋租赁合同；（二）历史风貌建筑现状文字、图片等资料；（三）修缮或装饰装修设计方案；（四）改变内部结构的，提供房屋安全鉴定报告。以上第（一）、（四）项还应提交

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