容量反应性评估新进展

1、容量反应性评估进展容量反应性评估进展概念概念容量状态：容量状态：静态指标，指患者的前负荷状态，可以通过反静态指标，指患者的前负荷状态，可以通过反映前负荷压力映前负荷压力( (如中心静脉压如中心静脉压) )和容量的指标和容量的指标( (如全心舒张末期容积如全心舒张末期容积) )进行评估进行评估容量反应性：容量反应性：动态指标，反映扩容后的效果，即前负荷的储备，动态指标，反映扩容后的效果，即前负荷的储备，是前负荷与心功能状况的综合反映。扩容治疗后是前负荷与心功能状况的综合反映。扩容治疗后心排血量心排血量(CO)(CO)或每搏输出量或每搏输出量(SV)(SV)较前明显增加较前明显增加(10(1015

2、15) )提示容量反应性良好提示容量反应性良好功能性血流动力学监测（广义）功能性血流动力学监测（广义）是指应用血流动力学监测各项指标。结合患是指应用血流动力学监测各项指标。结合患者生理状态，采用一定的治疗措施动态观察者生理状态，采用一定的治疗措施动态观察机体血流动力学现有和储备情况，从而指导机体血流动力学现有和储备情况，从而指导治疗治疗包括：包括：容量负荷试验容量负荷试验被动抬腿试验被动抬腿试验中心静脉压的动态改变中心静脉压的动态改变正压通气时左室心输出量改变正压通气时左室心输出量改变概念概念功能性血流动力学监测（狭义）功能性血流动力学监测（狭义）是以心肺交互作用为基本原理，将循环系统受是以心

3、肺交互作用为基本原理，将循环系统受呼吸运动影响的程度作为衡量指标，以此预测呼吸运动影响的程度作为衡量指标，以此预测循环系统对液体负荷的反应结果，进而对循环循环系统对液体负荷的反应结果，进而对循环容量状态进行判断的血流动力学监测方式容量状态进行判断的血流动力学监测方式包括：包括：下腔或上腔静脉直径呼吸变异率下腔或上腔静脉直径呼吸变异率( (分别简称下腔或分别简称下腔或上腔变异率上腔变异率) )主动脉峰值血流速变异率主动脉峰值血流速变异率(APeak)(APeak)收缩压变异率收缩压变异率(SPV) (SPV) 每搏量变异率每搏量变异率(SVV)(SVV)脉压变异率脉压变异率(PPV)(PPV)6

4、h6h内完成早期液体复苏目标内完成早期液体复苏目标( (指南指南) )CVP 8CVP 812 mm Hg12 mm Hg（右侧颈内静脉）（右侧颈内静脉）( (使用呼吸机者为使用呼吸机者为121215 mm Hg)15 mm Hg)MAP65 mm HgMAP65 mm HgScvOScvO2 2（右侧颈内静脉）（右侧颈内静脉）每小时尿量每小时尿量30 ml30 ml常规的血液动力学监测的局限性常规的血液动力学监测的局限性COCOR RBPBP失血量达到失血量达到18%18%以下时可以通过提高阻力来保以下时可以通过提高阻力来保持相对正常的持相对正常的MAP MAP 临床监测中尚无简便易行的容量

5、指标监测心脏前临床监测中尚无简便易行的容量指标监测心脏前负荷，目前主要使用间接反应容量的压力指标负荷，目前主要使用间接反应容量的压力指标CVP CVP PAWPPAWPCVPCVP和和PAWPPAWP都是通过压力代容积方法反应心脏都是通过压力代容积方法反应心脏前负荷，会受到心室顺应性、血管张力、机械前负荷，会受到心室顺应性、血管张力、机械通气等因素的影响通气等因素的影响高达高达50%50%从休克中复苏的患者，即使生命体征从休克中复苏的患者，即使生命体征和和CVPCVP恢复正常，仍可以出现组织的缺氧（乳恢复正常，仍可以出现组织的缺氧（乳酸水平升高）酸水平升高）容量负荷试验容量负荷试验通过短时间内

6、快速给予一定量的液体，观察血压、通过短时间内快速给予一定量的液体，观察血压、脉搏、心输出量、中心静脉压等血流动力学变化脉搏、心输出量、中心静脉压等血流动力学变化在容量负荷试验中出现：在容量负荷试验中出现：心率下降、血压升高时，提示循环状态改善心率下降、血压升高时，提示循环状态改善混合静脉氧浓度增加、动脉乳酸水平下降，提混合静脉氧浓度增加、动脉乳酸水平下降，提示有效血流量的增加示有效血流量的增加容量负荷试验的局限性：容量负荷试验的局限性：仅有一半血流动力学不稳定的患者对容量负荷仅有一半血流动力学不稳定的患者对容量负荷试验有反应试验有反应对于容量负荷无反应的患者会增加其发生肺水对于容量负荷无反应的

7、患者会增加其发生肺水肿的危险肿的危险被动抬腿试验被动抬腿试验（passive leg raising，PLR）被动抬腿试验模拟了内源性快速补液被动抬腿试验模拟了内源性快速补液半卧位半卧位PLR前的基线体位为半卧位前的基线体位为半卧位4545，然后将患，然后将患者上身放平，被动抬高患者双下肢者上身放平，被动抬高患者双下肢4545持续持续1 1min（即半卧位（即半卧位PLR）特点：特点：效应可逆；相对安全；受心律失常、患者自效应可逆；相对安全；受心律失常、患者自主呼吸影响小；主呼吸影响小；1 1min左右达到最大效应左右达到最大效应国外研究中多采用超声监测国外研究中多采用超声监测PLR后每搏量后

8、每搏量(SV)的变化；我国的变化；我国刘云刘云、邱海波邱海波等用脉搏指示连等用脉搏指示连续心输出量续心输出量（PiCCO）脉搏轮廓分析技术，脉搏轮廓分析技术，评估半卧位评估半卧位PLR预测容量反应性预测容量反应性对于严重低血容量状态下，该方法并不敏感对于严重低血容量状态下，该方法并不敏感中心静脉压的动态改变中心静脉压的动态改变Magderu研究显示：研究显示：当吸气时当吸气时CVP下降超过下降超过1 1 mmHg，胸腔内压下，胸腔内压下降超过降超过2 2 mmHg，能较为准确地预测出患者对能较为准确地预测出患者对容量负荷的反应容量负荷的反应王小亭、刘大为认为：王小亭、刘大为认为：用用CVP评估

9、感染性休克患者容量反应性有指评估感染性休克患者容量反应性有指导意义导意义当当CVP无法良好预测容量反应性时胸腔内血无法良好预测容量反应性时胸腔内血容量指数（容量指数（ITBVI）、右室舒张末容积指）、右室舒张末容积指数（数（ GEDVI）有指导意义）有指导意义对于正压通气患者，对于正压通气患者，CVP动态变化有时不能准动态变化有时不能准确预测心脏对容量的反应确预测心脏对容量的反应收缩压变异率收缩压变异率(SPV)、每搏量变异率每搏量变异率(SVV)、脉压变异率脉压变异率(PPV)SPV= (SPmax-SPmin)(SPmax +SPmin)2100 SVV= (SVmax-SVmin)(SV

10、max+SVmin)2 100PPV= (PPmax-PPmin)(PPmax +PPmin )2 100SVV和和PPV由由PiCCO监测仪自动计算产生监测仪自动计算产生SPV则需要依据有创血压波形选择则需要依据有创血压波形选择30 s内的最大与最内的最大与最小小SP人工计算而得到人工计算而得到SVV也可以用也可以用Vegileo监护仪测得监护仪测得机理机理机械正压通气过程中随着胸腔内压力的周期性变机械正压通气过程中随着胸腔内压力的周期性变化，化，SVSV变化的幅度由潮气量和左室舒张末容积决变化的幅度由潮气量和左室舒张末容积决定定在一次呼吸周期中，除在一次呼吸周期中，除SVSV以外的其他影响

11、因素以外的其他影响因素( (动脉阻力、顺应性动脉阻力、顺应性) )都不会迅速变化影响都不会迅速变化影响SPSP和和PPPP，那么心脏搏动时动脉那么心脏搏动时动脉SPSP和和PPPP的变异就直接地反映的变异就直接地反映了每次心搏时左室了每次心搏时左室SVSV的变化的变化 SVSV、SPSP和和PPPP的变异程度越大，表明有效血容量不足的变异程度越大，表明有效血容量不足就越明显，给予容量负荷后心排出量就越明显，给予容量负荷后心排出量(CO)(CO)就会增加。就会增加。因而因而SPVSPV、SVVSVV和和PPVPPV具有预测心脏对容量负荷反应的具有预测心脏对容量负荷反应的能力能力 ，反映了循环系统

12、对液体负荷的敏感性，反映了循环系统对液体负荷的敏感性Relation between Respiratory Changes in Arterial Pulse Pressure and Fluid Responsiveness in Septic Patients with Acute Circulatory Failure By S. Preisman上腔上腔(SVC)或下腔静脉或下腔静脉(IVC)直径呼吸变异率直径呼吸变异率SVC塌陷指数塌陷指数= = ( (呼气时呼气时Dmax- -吸气时吸气时Dmin) )呼气时呼气时D100IVCIVC直径呼吸变异率直径呼吸变异率= = (Dmax

13、-Dmin)(Dmax +Dmin )2100 IVCIVC膨胀指数：膨胀指数： (吸气时吸气时Dmax-呼气时呼气时Dmin)呼气时呼气时Dmin100反映了随呼吸发生的胸腔内压力周期性变化造成反映了随呼吸发生的胸腔内压力周期性变化造成腔静脉直径改变的程度腔静脉直径改变的程度通过经胸超声心动图通过经胸超声心动图（TTE）、经食管超声心动、经食管超声心动图图（TEE）来测量来测量右心功能衰竭的患者的直径呼吸变异率会减弱或右心功能衰竭的患者的直径呼吸变异率会减弱或消失消失无创但不能连续监测，在我国应用无创但不能连续监测，在我国应用少对对6666例机械通气的感染中毒性休克患者的研究显示例机械通气的

14、感染中毒性休克患者的研究显示用超声心动和多普勒测量用超声心动和多普勒测量SVC塌陷指数和塌陷指数和CO，10 ml/kg 扩容扩容 by 6% 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 in 30 minSVC塌陷指数大于塌陷指数大于36 作为对容量负荷有反应的标作为对容量负荷有反应的标准，敏感性准，敏感性90，特异性，特异性100 FHP（狭义）的特点狭义）的特点 它们均以心肺交互作用为基本原理它们均以心肺交互作用为基本原理 ，综合考，综合考虑了循环系统本身和呼吸运动对血流动力学的影虑了循环系统本身和呼吸运动对血流动力学的影响作用，因而对病人循环状态的评价更全面、更响作用，因而对病人循环状态的评价更全面、更准确准确不同于在某一时间点得到的静态参数，而是某不同于在某一时间点得到的静态参数，而是某一时间段内容量、压力或血流速等静态参数的变一时间段内容量、压力或血流速等静态参数的变化率，所以它们是动态的指标化率，所以它们是动态的指标FHPFHP是预测循环系统对液体治疗反应性的参数，体是预测循环系统对液体治疗反应性的参数，体现了心脏对液体治疗的敏感性，直接反映循环前负现了心脏对液体治疗的敏感性，直接反映循环前负荷状态荷状态 绝大部分绝大部分FHPFHP只可应用于控制性机械通气的病人只可应用于控制性机械通气的病人FHMFH