结合互联网开展慢性病健康管理1

1、服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家张时栋张时栋20152015年年1111月月服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家内容安排服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家慢性病的定义 慢性非传染性慢性非传染性疾病疾病(Non-communicale Disease，NCD)的的简称；简称； 是是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏对一类起病隐匿，病程长

2、且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。未完全被确认的疾病的概括性总称。 主要指以主要指以心脑血管疾病心脑血管疾病（高血压高血压、冠心病冠心病、脑卒中脑卒中等）、等）、糖尿病糖尿病、恶性肿瘤恶性肿瘤、慢性阻塞性、慢性阻塞性肺部疾病肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病精神病等等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。损害和社会危害严重等特点。服 务 医 疗 ， 造 福 万 家

3、服 务 医 疗 ， 造 福 万 家1.患病时间是长期的患病时间是长期的2.病后常留下功能障碍病后常留下功能障碍3.疾病的原因常可引起不可逆转的病理变化疾病的原因常可引起不可逆转的病理变化4.因病情不同，因病情不同， 需要不同的医疗处置需要不同的医疗处置5.因病情差异需要不同的康复训练因病情差异需要不同的康复训练慢性病的标准和特征（美国慢性病委员会1987）服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家我国符合上述慢性病的特征的疾病 1.心脑血管疾病，如高血压、冠心病心脑血管疾病，如高血压、冠心病 2.恶性

4、肿瘤恶性肿瘤 3.代谢性疾病如糖尿病代谢性疾病如糖尿病 4.慢性支气管炎及阻塞性肺气肿慢性支气管炎及阻塞性肺气肿 5.心理异常和精神疾病心理异常和精神疾病 6.慢性肝、肾疾病和其他各种不可逆转慢性肝、肾疾病和其他各种不可逆转的损害等的损害等服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家慢性病慢性病与急性传染病的比较与急性传染病的比较急性传染病慢性传染病病因有特异性的生物学病因不明、多因素预防直接效果明确、迅速综合、长期发病机制单纯、容易阻断复杂、不易阻断病程及服务 短、治愈或死亡长、终生带病传播传染性、人

5、群、政府无传染性、个人预后后遗症少、单一躯体康复多器官、多系统损害，需连续、综合性的康复服务服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家急性传染病急性传染病 慢性病慢性病不明、多因素不明、多因素综合、长期综合、长期复杂、不易阻断复杂、不易阻断长、终生带病长、终生带病无传染性、个人无传染性、个人多器官、多系统损害多器官、多系统损害需连续、综合性的康需连续、综合性的康复服务复服务过早死亡原因构成比过早死亡原因构成比过早死亡原因过早死亡原因 构成构成（%）缺少医疗保健服务缺少医疗保健服务 10不健康行为、生活

6、方式不健康行为、生活方式 50环境、职业等危险因素环境、职业等危险因素 20生物遗传生物遗传 20合计合计 100服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 疾病疾病总死亡率下降、慢性病总死亡率下降、慢性病死亡率和患病率死亡率和患病率上升上升 慢性病慢性病持续发展的趋势仍在持续发展的趋势仍在继续继续 我国高血压防制中存在的我国高血压防制中存在的“三低三低”现象现象： 知晓知晓率低、服药率低、控制率低率低、服药率低、控制率低 结果：促成了脑卒中的高发，结果：促成了脑卒中的高发，发病率以

7、每年近9%的速率上升我国慢性病的流行概况和趋势我国慢性病的流行概况和趋势服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步高血压情况：高血压情况： 我国高血压患者人数已突破3.3亿，每3名成人中有1人患高血压 25岁至34岁的年轻男性中高血压患病率高达20.4% 2030年我国冠心病患病率将达5%,与美国目前水平接近; 2030年或有3177万名脑卒中患者，死亡人数将达600万； 即使使用最便宜的药物控制血压、血脂也将占全国卫生开支的1/3服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ，

8、 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家糖尿病情况：糖尿病情况： 中国进程为糖尿病增长最快的中国进程为糖尿病增长最快的国家，发病率国家，发病率约为5%。 患病人数大概有7000多万人，人数仅次于印度居世界第二位 独立危险因素：独立危险因素： 年龄、高体重指数（年龄、高体重指数（BMI）、高腰臀围比、）、高腰臀围比、 家族史、低体力活动、高血压、高经济收入家族史、低体力活动、高血压、高经济收入 以及低文化程度以及低文化程度服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福

9、万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 共同点共同点：临床症状不明显：临床症状不明显 糖尿病更困难：糖尿病更困难：1.80%的患者没有临床症状2.筛查费用3.老年人多数餐后血糖高4.不愿意承认自己是病人5.饮食改变困难6.并发症多，病情复杂，涉及器官多7.2/3的城市人不知道自己有病，治疗率30%，达标率5%20%。糖尿病、高血压防治的糖尿病、高血压防治的困难困难服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家对对健康的健康的危害危害 慢性病的特点：病程长、致残率高慢性病的特点：病程长、

10、致残率高 脑卒中：脑卒中：75%不同程度劳动力丧失不同程度劳动力丧失 40%重度致残重度致残 糖尿病：致盲率比一般人群高糖尿病：致盲率比一般人群高25倍倍 肾功能衰竭：肾功能衰竭：17倍倍 糖尿病足占糖尿病足占2/3 对家庭的负担大对家庭的负担大慢性病对人群的慢性病对人群的危害危害服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家内容安排服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家慢

11、性病防治策略慢性病防治策略慢性病慢性病危险危险因素因素病理过程病理过程开始疾病开始疾病已潜在已潜在症状、症状、体征体征（临床期）（临床期）疾病疾病结局结局一级预防一级预防二级预防二级预防三级预防三级预防亚临床亚临床临床临床临床预防临床预防服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家缺乏连续性的康复和保健服务缺乏连续性的康复和保健服务脑卒中脑卒中康复康复90%30%无无6 %5 %恶性肿瘤：恶性肿瘤：60%难以治愈难以治愈康复干预康复干预: 存活存活515年或更久年或更久服 务 医 疗

12、， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家方法方法健康健康咨询咨询周期性健康检查周期性健康检查基本原则基本原则 一一、贯彻三级预防的观念、贯彻三级预防的观念 即：病因预防、临床前期预防、临床预防即：病因预防、临床前期预防、临床预防 二、慢性病危险因素及其评价二、慢性病危险因素及其评价 三、原则三、原则慢性病管理的基本原则和慢性病管理的基本原则和方法方法服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万

13、 家三级预防三级预防易感受期易感受期症候前期症候前期临床期临床期死亡死亡残疾期残疾期一级预防一级预防二级预防二级预防三级预防三级预防促进健康促进健康健康教育健康教育注重营养注重营养注意个性注意个性发展发展婚姻性教育婚姻性教育定期体检定期体检特殊保护特殊保护预防接种预防接种培养习惯培养习惯改进环境改进环境避免职业避免职业伤害伤害预防伤害预防伤害特殊营养特殊营养早期诊断早期诊断/适当治疗适当治疗病例发现病例发现筛查筛查特殊体检特殊体检治疗疾病治疗疾病避免蔓延避免蔓延避免并发症避免并发症缩短残疾期缩短残疾期限制残疾限制残疾遏止疾病恶化遏止疾病恶化避免并发症避免并发症限制残疾限制残疾避免死亡避免死亡终

14、末期终末期照顾照顾 残疾就业残疾就业长期照顾长期照顾心理康复心理康复生理康复生理康复服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家目的目的：消除危险因素，防止发生、促进健康：消除危险因素，防止发生、促进健康 内容内容： 1.认识和收集慢性病危险因素认识和收集慢性病危险因素 2.针对慢性病危险因素进行行为培养和纠正针对慢性病危险因素进行行为培养和纠正 3.中老年心理、精神卫生辅导中老年心理、精神卫生辅导 4.控制体重控制体重 5.普及科学营养膳食普及科学营养膳食 6.保护环境、改善居住条件

15、保护环境、改善居住条件 7.免疫接种，人群免疫接种，人群保健保健病因预防（一级预防病因预防（一级预防）服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 目的目的： 早期发现、早期诊断、早期治疗早期发现、早期诊断、早期治疗 阻止疾病向临床阶段发展，减轻疾病的阻止疾病向临床阶段发展，减轻疾病的 严重程度严重程度 内容内容: 各种疾病筛查项目各种疾病筛查项目临床前期预防（二级预防临床前期预防（二级预防）服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务

16、医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 临床阶段临床阶段：住院治疗：住院治疗 + 社区康复社区康复 慢性病保健：医疗慢性病保健：医疗 + 保健保健 临床临床预防医学预防医学 其任务是全科医生以预防为导向的其任务是全科医生以预防为导向的服务的服务的主主要组成部分要组成部分临床期预防（三级预防临床期预防（三级预防）服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 1.1.收集、鉴别和评价个体的疾病危险因素收集、鉴别和评价个体的疾病危险因素 2.2.应用生物、行为、和环境评

17、价的方法应用生物、行为、和环境评价的方法，纠正，纠正或减或减少危险因素（疾病少危险因素（疾病/ /损伤）损伤） 3.3.开展个体健康教育和健康促进的倡导者开展个体健康教育和健康促进的倡导者、实施、实施者者 4.4.开展人群健康教育和健康促进的倡导者开展人群健康教育和健康促进的倡导者、实施、实施者者 5.5.评估技术的有效性、了解有关信息评估技术的有效性、了解有关信息，临床，临床预防服预防服务的发展和评估的务的发展和评估的顾问顾问全科医生应掌握临床预防的知识和技能服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗

18、 ， 造 福 万 家2型糖尿病的一级预防，是预防尚未发生糖尿病的高危个体或糖尿病前期患者发展为2型糖尿病的发生。2型糖尿病的二级预防，是在已诊断的2型糖尿病患者中预防2型糖尿病并发症的发生和发展。2型糖尿病的三级预防就是减少2型糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活质量。 2 2型糖尿病的三级预防型糖尿病的三级预防服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家高血压病三级预防策略高血压病三级预防策略社区血压数据库社区血压数据库（动态管理）（动态管理）融入居民健康

19、档案融入居民健康档案危险因素监控危险因素监控社区人群社区人群高血压高血压人群人群全社区全社区 人群人群 轻度轻度高血压高血压 中度中度高血压高血压 重度重度高血压高血压社区血压测量社区血压测量医院首诊测量医院首诊测量筛选新患者筛选新患者健康促进健康促进 每每2月月 每月每月 每每周周一级预防一级预防 一级一级 一二一二级级 一二三一二三级级 分类分类健康教育健康教育服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 在高血压并未发生时某些危险因素已经存在,如肥胖肥胖,从事精神紧张精神紧张度高

20、的工作等。应教会居民做好以下几点: 养成良好生活养成良好生活习惯习惯，定期进行健康教育。把高血压的危险性告知每个居民, 帮助居民定期测量血压;积极进行体育锻炼,控制体重,坚持走路作为最方便的有氧运动,是创造健康的最佳良策;重视养生细节,积极调理身体,调整情绪,保持乐观。 改善日常饮食改善日常饮食,低脂低盐低脂低盐，积极宣传低盐饮食的好处,发放盐勺控制每天食盐总量,健康成人不超过6g。 改善工作环境改善工作环境。中年人长期处于工作和家庭的双重压力下,身体常处于亚健康状态,易忽视身体的报警信号致使高血压、心脑血管病、糖尿病、肿瘤等疾病的形成。疏导压力的关键在于调整心态,慢生活慢生活是现代社会最应提

21、倡的新健康生活模式,让人们身心放松远离疾病一级预防又称病因预防服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 早期早期发现发现,早期诊断早期诊断,早期治疗早期治疗。世界卫生组织研究表明:人类三分之一的疾病通过早期发现可以得到有效控制,作为一级预防的健康体检能帮助人们早期发现疾病,提高疗效。 一旦发现高血压应积极治疗积极治疗,高血压2级及以上患者;高血压合并糖尿病,或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者;凡血压持续升高,改善生活行为后血压未获得有效控制患者。从心血管危险分层的角度,高危

22、和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。 血压血压控制目标值控制目标值:原则上应将血压降至患者能最大耐受的水平,目前一般主张血压控制目标值至少140/90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者,血压控制目标值130/80mmHg。二级预防也称“三早”预防服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 目的是防止因疾病而致残,恢复生活与劳动能力达到病而不残,残而不废,促进健康。借助适当的治疗,防治疾病继续恶化,提供良好的设备限制残疾的升级和减少病人死亡,不致形成永久性残疾。 促进康复是使

23、遭受永久性残疾的病人能恢复相对独立生活能力,如脑出血后的肌力训练等。 在高血压的三级预防中，一一、二级预防是关键、二级预防是关键,非药物治疗措施:戒烟限酒、减轻体重、适当运动、多吃水果素菜、低脂饮食、减轻精神压力、保持心理平衡。 高血压的早期症状早期症状有:头痛头重、阵发性眩晕、烦燥失眠、注意力不集中、记忆力减退、耳鸣、腰酸背痛、肢体麻木三级预防亦称康复治疗服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家内容安排服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信

24、息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 健康危险因素是指机体内外存在的使疾病发生和健康危险因素是指机体内外存在的使疾病发生和死亡率死亡率增加的诱发因素增加的诱发因素,包括包括 个人特征个人特征, 环境因素环境因素, 生理参数生理参数, 症状症状或亚或亚临床疾病临床疾病状态等状态等健康危险因素的概念健康危险因素的概念服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 1.多吃 2.少动 后果：营养过剩、营养过剩、代谢综合征：亚健康状态（高体重、高血糖、高血

25、脂、高血粘、高尿酸、高脂肪肝、高胰岛素、血压波动）体质酸化健康危险因素的健康危险因素的核心核心服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 是是通过测量和观察一些与慢性病发生通过测量和观察一些与慢性病发生、发展、发展有有密切关系的生物医学指标的密切关系的生物医学指标的变化变化情况，来评估情况，来评估个体的健康状况个体的健康状况。 基于基于这个结论，可以对评估对象实施这个结论，可以对评估对象实施全面全面健康健康管理，培养正确的生活方式管理，培养正确的生活方式和行为和行为习惯，降低习惯，降

26、低健康风险。健康风险。健康危险因素健康危险因素评估评估服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家可改变的可改变的：不良不良的生活方式；的生活方式；生理指标生理指标：体质体质指数、血压、血糖、血脂异常指数、血压、血糖、血脂异常不可改变的不可改变的：遗传遗传、年龄因素等；、年龄因素等；危险度分级危险度分级：危险危险、中度危险、高度危险、极高度危险、中度危险、高度危险、极高度危险。 预测预测：根据根据危险度对患冠心病、脑卒中等缺血性心脑血管病危险度对患冠心病、脑卒中等缺血性心脑血管病预测其

27、发病时间预测其发病时间 意义意义：掌握掌握健康危险因素的主次，为干预诊疗管理和诊疗效健康危险因素的主次，为干预诊疗管理和诊疗效果的评估提供科学果的评估提供科学依据依据评价内容评价内容分类分类服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 全面研究个人的生活方式和行为对全面研究个人的生活方式和行为对生理、生理、心理、心理、社会功能、保健就医等各方社会功能、保健就医等各方面情况面情况产生的正面产生的正面或负面的影响，或负面的影响，针对性的针对性的进行干预，从而达到进行干预，从而达到降低健康风

28、险降低健康风险，提高，提高生活质量，优化生存环境，生活质量，优化生存环境，合理合理配制配制医疗消费的医疗消费的目的。目的。核心理念核心理念服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 1.1.无危险阶段无危险阶段 人们的周围环境和行为生活方式中人们的周围环境和行为生活方式中不存在不存在危险危险因素因素 预防措施：健康教育预防措施：健康教育 目的目的：防止危险因素的发生：防止危险因素的发生 认识危险因素的有害影响认识危险因素的有害影响保持良好的生产生活环境和健康保持良好的生产生活环境和健

29、康生活方式生活方式。慢性病慢性病6 6个演变个演变阶段阶段服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 2.出现危险因素出现危险因素 随着年龄增加和环境改变，人们的生产、生随着年龄增加和环境改变，人们的生产、生活环境中出现了危险因素，但由于作用时间短活环境中出现了危险因素，但由于作用时间短暂及程度轻微，危险因素并无明显危害，或其暂及程度轻微，危险因素并无明显危害，或其危害作用还不易被检出。环境因素检测或行为危害作用还不易被检出。环境因素检测或行为生活方式调查，能够发现危险因素。生活方式

30、调查，能够发现危险因素。 慢性病慢性病6 6个演变阶段个演变阶段服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 3.致病因素出现致病因素出现 随着危险因素数量增加及作用时间延长，危险随着危险因素数量增加及作用时间延长，危险因素转化为致病因素开始对机体产生危害作用，因素转化为致病因素开始对机体产生危害作用，但由于人们机体防御机制的作用以及致病因素但由于人们机体防御机制的作用以及致病因素的弱化，尚不足以形成疾病。的弱化，尚不足以形成疾病。 及时采取干预阻断措施，停止危险因素的作用，及时采取干

31、预阻断措施，停止危险因素的作用，可阻止疾病的发生可阻止疾病的发生慢性病慢性病6 6个演变阶段个演变阶段服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 4.4.症状出现症状出现 疾病已形成可逆的形态功能损害，用生理生化疾病已形成可逆的形态功能损害，用生理生化的诊断手段可及时发现。的诊断手段可及时发现。 预防策略：通过筛检，在正常人群中及时发现预防策略：通过筛检，在正常人群中及时发现无症状患者，并予以早期诊断、早期治疗，可无症状患者，并予以早期诊断、早期治疗，可及时阻止危险因素的作用，使病程

32、逆转而恢复及时阻止危险因素的作用，使病程逆转而恢复健康。健康。 慢性病慢性病6 6个演变阶段个演变阶段服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 5.体征出现体征出现 症状与体征可并行或先后出现，此时患者能明症状与体征可并行或先后出现，此时患者能明显感觉自身异常而主动就医，但即使停止危险显感觉自身异常而主动就医，但即使停止危险因素的继续作用，病程亦不可逆。只能采取治因素的继续作用，病程亦不可逆。只能采取治疗措施以改善症状和体征，推迟伤残和减少劳疗措施以改善症状和体征，推迟伤残和减少劳

33、动能力的丧失动能力的丧失。慢性病慢性病6 6个演变阶段个演变阶段服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 6.6.劳动力丧失劳动力丧失 随着病程发展，症状加剧，患者逐渐丧失生活随着病程发展，症状加剧，患者逐渐丧失生活和劳动能力。和劳动能力。 此时是疾病进程的最后阶段，只能采取康复治此时是疾病进程的最后阶段，只能采取康复治疗，以提高生存质量。疗，以提高生存质量。 慢性病慢性病6 6个演变阶段个演变阶段服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进

34、步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 （一）潜伏期长，隐性危害大（一）潜伏期长，隐性危害大 （二）多因素联合作用增强致病危险性（二）多因素联合作用增强致病危险性 （三）特异性弱（三）特异性弱 （四）广泛性存在（四）广泛性存在 慢性病健康危险因素的慢性病健康危险因素的特点特点服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 全部内容可用七个英文字头概括全部内容可用七个英文字头概括 R（reassarance）支持）支持 A（advice）告诫）告诫 P（pr

35、escription）处方）处方 R（referral）转诊）转诊 I（investigation）实验室检查）实验室检查 O（observation/follow up）观察）观察/随访随访 P（prevention）预防）预防慢性病管理环节慢性病管理环节服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 1.支持或解释支持或解释 支持对象：病人、家属支持对象：病人、家属 运用技术：医学知识、伦理学、心理学运用技术：医学知识、伦理学、心理学 效果评价：对医生的信任效果评价：对医生的信任 2

36、.告诫或建议告诫或建议 以生物以生物-社会社会-心理医学模式为指导，告诫心理医学模式为指导，告诫 建议与疾病密切相关的健康教育内容建议与疾病密切相关的健康教育内容 注意：技巧、针对性注意：技巧、针对性慢性病管理环节慢性病管理环节服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 3.处方处方 （1）明确处方的目的：治疗？策略？）明确处方的目的：治疗？策略？ （2）注意药物间的相互作用，避免不良反应）注意药物间的相互作用，避免不良反应 （3）注意全身功能状况，特别是肝肾功能）注意全身功能状况，

37、特别是肝肾功能 （4）对于过敏体质者，要在健康档案上标明）对于过敏体质者，要在健康档案上标明 （5）药物的价格因素）药物的价格因素 （6）注意配合非药物治疗措施）注意配合非药物治疗措施慢性病管理环节慢性病管理环节服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 4.转诊转诊 （1）获得专科、专用设备的诊断、治疗）获得专科、专用设备的诊断、治疗 （2）明确诊断或确定治疗方案）明确诊断或确定治疗方案 （3）缺乏治疗药物）缺乏治疗药物 （4）仪器设备）仪器设备 （5）证实诊断和治疗方案）证实诊断

38、和治疗方案 （6）借助专家之口向不遵医的病人）借助专家之口向不遵医的病人施加权威施加权威影响，使其配合治疗影响，使其配合治疗慢性病管理环节慢性病管理环节服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 转诊过程中全科医生的责任转诊过程中全科医生的责任 （ 1 ）为病人选择合适的医生）为病人选择合适的医生 （ 2 ）填写转诊单）填写转诊单 （ 3 ）继续与病人保持联系，追踪、继续照顾）继续与病人保持联系，追踪、继续照顾慢病转诊慢病转诊服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造

39、福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 5.实验室检查实验室检查 （1）借助仪器设备获取观察指标）借助仪器设备获取观察指标 （2）分析判断检查指标，证实诊断）分析判断检查指标，证实诊断 （3）帮助调整诊疗方案）帮助调整诊疗方案 （4）精密的仪器）精密的仪器设备设备慢性病管理环节慢性病管理环节服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 6.随访随访 医生提出，病人认可。疾病随访、功能评价医生提出，病人认可。疾病随访、功能评价 疾

40、病疾病随访随访 临床表现、治疗措施及效果，预测并发症临床表现、治疗措施及效果，预测并发症 方法：可根据随防病种设计专病随访表方法：可根据随防病种设计专病随访表慢性病管理环节慢性病管理环节服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家慢性病随访慢性病随访表表 例例 1 慢性病随访表慢性病随访表病名病名 常规常规 随访随访 进一步进一步随访随访高高血血压压 症状：症状：枕后痛、枕后痛、头头晕晕、心悸、心悸、乏力乏力体征：体征：心、脑、肾心、脑、肾及眼部的并及眼部的并发症发症用药前、后用药前、

41、后血压、用药血压、用药种类、计量、种类、计量、方法、临床依方法、临床依从性、不良反从性、不良反映、非药物治映、非药物治疗疗心电图、心电图、心脏三位片、心脏三位片、眼底、蛋白尿眼底、蛋白尿测定测定服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家慢性病随访慢性病随访表表例例 2 慢性病随访表慢性病随访表病名病名 常规常规 随访随访 进一步进一步随访随访糖糖尿尿病病症状：症状：“三多三多”体征：体重、体征：体重、视力、外阴视力、外阴瘙痒、阳萎、瘙痒、阳萎、足部皮肤感足部皮肤感觉异常等觉异常等用药

42、前后尿糖用药前后尿糖和空腹血糖、和空腹血糖、餐后餐后2小时血小时血糖用药种类、糖用药种类、计量、方法、计量、方法、临床依从性非临床依从性非药物治疗药物治疗（热量、烟、（热量、烟、酒体重、体力酒体重、体力活动等）活动等）自测血糖自测血糖心脏、血管、心脏、血管、（心电图、眼底）（心电图、眼底）尿白蛋白测定尿白蛋白测定糖化血红蛋白糖化血红蛋白服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 定义：病人执行医疗措施（包括药物定义：病人执行医疗措施（包括药物和非和非药物）药物）的程度的程度 好：完全

43、按医嘱要求执行好：完全按医嘱要求执行 不好：成为高血压、高血脂或糖尿病不好：成为高血压、高血脂或糖尿病及其及其并发并发症的控制率居高不下的主要原因。症的控制率居高不下的主要原因。临床依从性临床依从性问题问题服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 1.确定治疗措施的有效性，排除严重确定治疗措施的有效性，排除严重的副作用的副作用 2.令病人充分认识治疗的目的和意义令病人充分认识治疗的目的和意义 3.改善医嘱实施环节改善医嘱实施环节 4.提高业务素质家禽人性化服务，提高提高业务素质家禽

44、人性化服务，提高病人病人的的信任度信任度 5.动员家庭资源督促动员家庭资源督促监督监督提高依从性的措施提高依从性的措施服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 功能功能随访随访 1.功能的概念功能的概念: 躯体躯体、情感、情感、认知等认知等 多维的适应和应用状态多维的适应和应用状态，包括，包括慢性病慢性病带来带来的疼的疼痛和对整体健康的满意程度痛和对整体健康的满意程度 2.功能的评价：功能的评价： 多维评价，功能状况、适应状况多维评价，功能状况、适应状况 随访随访 - 差异差异 指

45、导指导 改善改善功能随访功能随访服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家新技术随访新技术随访服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家基于社区医院和二级医院慢性病医患间的互联互通平台。 患者自我管理病情 医生跟踪随访 医院通过该平台紧密捆绑医患两端 医患可以通过电脑、手机、平板等终端进行访问，实现线上和线下的互动。健康健康APP医生医生患者患者医院医院患者患者新技术随访新技术随访服 务 医 疗 ， 造 福

46、万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 功能评价功能评价 全科医疗全科医疗COOP/WONCA功能量功能量表表 回答七个问题回答七个问题 对病人过去对病人过去2周周内的内的功能进行功能进行评价评价 每个问题分成每个问题分成5个等级，发现个等级，发现病人病人功能欠缺的功能欠缺的情况情况 累计问题累计问题的分数，分数越高，评价越差的分数，分数越高，评价越差服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家体能

47、和感受服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家日常活动和社交活动服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家健康变化和整体健康1234512345服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家疼痛疼痛：疼痛：过去过去4 4周内，你常感到身体上有多大程度的疼痛周内，你常

48、感到身体上有多大程度的疼痛完全不痛完全不痛很轻微疼痛很轻微疼痛轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 7.预防预防 致病致病因素：因素： 环境因素、生活方式、生物遗传、卫生服务环境因素、生活方式、生物遗传、卫生服务 加强三级预防加强三级预防 加强加强慢性病病因的流行病学慢性病病因的流行病学调查调查 改变和避免不良的生活方式和改变和避免不良的生活方式和行为行为 以健康教育为主导措施，以降低危险因素为目标的干预以健康教育为主导措施，以降

49、低危险因素为目标的干预策略策略 从儿童抓起，强调对人的一生的连续不断的健康从儿童抓起，强调对人的一生的连续不断的健康管理管理 依靠城乡三级医疗预防保健依靠城乡三级医疗预防保健网网 社区预防和高危人群预防策略社区预防和高危人群预防策略慢性病管理环节慢性病管理环节服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家内容安排服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家健康促进诊疗模式的健康促

50、进诊疗模式的内容内容 全科医生的全过程个体化医疗全科医生的全过程个体化医疗 症状（药物）治疗症状（药物）治疗 病因病因（非药物）治疗（非药物）治疗 建立建立健康的生活方式健康的生活方式合理用药合理用药 控制控制其他危险因素其他危险因素 量化管理量化管理 能量平衡能量平衡以以WHO提倡的四大基石为依据：提倡的四大基石为依据：合理合理膳食膳食,适量运动适量运动;戒烟限酒戒烟限酒,心理平衡心理平衡以以“饮食、运动、能量平衡、促健康饮食、运动、能量平衡、促健康”为理念为理念特点特点：医生医生把诊疗变成指导患者自己掌握疾病防治技把诊疗变成指导患者自己掌握疾病防治技术和方法，与疾病作斗争的术和方法，与疾病

51、作斗争的过程。过程。服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 （1）强化管理器：将已知的和通过健康管理过程发现的慢性病如糖尿病、高血压等患者按管理规范进行管理，时间为3个月； （2）巩固期 （3）随访期慢性病诊疗管理流程服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 1.强化管理期：强化管理期：3个月个月 （1）确定诊疗对象）确定诊疗对象 方法方法1 1：已知的糖尿病：已知的

52、糖尿病,高血压高血压,高血脂高血脂,肥胖肥胖、冠、冠心病、脑血管病等慢性病心病、脑血管病等慢性病患者患者纳入管理范畴；纳入管理范畴； 方法方法2 2：通过健康教育课开发需求，：通过健康教育课开发需求，对有对有需求需求的对象进行登记的对象进行登记,经全面检查经全面检查后确定后确定； 方法方法3 3：通过周期性健康检查和：通过周期性健康检查和高危人群高危人群筛查筛查发现的病例和亚健康状态者。发现的病例和亚健康状态者。实施实施流程流程服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家推动医疗信息化进步服 务 医 疗 ， 造 福 万 家服 务 医 疗 ， 造 福 万 家 （2）实施步骤）实施步骤 第一步第一步:建立健康档案；建立健康档案； 第二步第二步:健康评估。健康评估。 中华医学会糖尿病