康源大药店变更申报资料

1、药品经营许可证（零售）变更申报资料申请人：莱芜市钢城区康源大药店二O一O年五月四日14 / 14文档可自由编辑打印受理编号:药品经营许可证变更许可登记事项申 请 表申请单位: 莱芜市钢城区康源大药店 2010年5月4日药品经营许可证（零售）变更申请表企业名称莱芜市钢城区康源大药店企业法定代表人或负责人姓名高红联系人高红联系电话许可证号鲁DB6340662许可证起止日期2009年10月20日至2014年10月19日变更事项企业现状拟变更为登记事项企业名称经济性质许可事项注册地址莱芜市钢城区里辛镇里辛村莱芜市钢城区里辛镇双泉路经营面积4245仓库地址经营范围经营方式法定代表人企业负责人质量负责人质

2、量管理机构负责人质量管理员备案事项变更原因因药品经营工作需要，注册地址变更为莱芜市钢城区里辛镇双泉路。企业法定代表人或负责人签字： 2010年5月4日（企业盖章）注：1、本表一式三份，申请人应如实填写。2、“审方药师”变更为登记备案事项。3、其他未尽事宜请上网查询：或电话咨询：6181017 6213215审 批 意 见区药监部门初审意见同意变更 2010年 5月4日（盖章）市药监部门审批意见承办人意见签字： 年 月 日审核意见签字： 年 月 日局领导审批意见签字： 年 月 日办理结果办理人员： 年 月 日企业经营设施、设备情况表填报单位: 莱芜市钢城区康源大药店 填表日期:2010年5月4日

3、营业场所及辅助、办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注45无无药品储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积无无无无无 验收养护室面积仪器设备备注无无其他设施、设备计算机 1台冰箱 1台空调 1台温湿度计 2个柜台 5节货架 5节中药斗橱 3组填写说明:1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”。2、表中所有面积为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。企业设施设备登记表填报单位:莱芜市钢城区康源大药店 填表日期:2010年5月4日序号品名型号生产企业 单位数量金

4、额发票号码备注1计算机DELL戴尔公司台110002冰箱BC-95C河南新飞电器有限公司 台110003空调KFR-61LW佛山南海欧凌电器公司台11900 注：所登记设施设备应附购货发票复印件声 明为变更莱芜市钢城区康源大药店药品经营许可证许可登记事项所提交的资料都真实合法有效，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。特此声明。声明人：莱芜市钢城区康源大药店2010年5月4日东北顺成超市钢都粉末顺成超市南西营业场所或仓库平面布局图里辛装饰 城康源大药店金百合快餐部 双 泉 路汇源大街营业场所面积45平方米7.15米6.3米营业场所及仓库周边卫生环境情况：周围环境整洁、无污

5、染源。南营业场所功能布局平面图6.3米地址：莱芜市钢城区康源大药店。面积45平方米冰箱 计算机柜台空调货架西门处方药区处 方 药 区非 处方药区 7.15米房 屋 租 赁 合 同出租人：孟兆法 承租人：高 红 第一条 租赁房位置：莱芜市钢城区里辛镇双泉路使用面积：45第二条 租赁期限自2010年4月20日至2015年4月19日第三条 租金：每年8000元 第四条 租金的支付期限与方式：每年4月20日一次性付清 第五条 承租人负责支付出租房屋的水费、电费、煤气费、电话费、光缆电视收视费、卫生费和物业管理费。第六条 租赁房的用途：药品经营 第七条 租赁房的维修由出租人负责。第八条 出租人不允许承租

6、人转租租赁房。第九条 合同解除的条件有下列情形之一，出租人有权解除本合同：1、承租人不交付或者不按约定交付租金达六个月以上；2、承租人所欠各项费用达五千元以上；3、未经出租人同意，承租人擅自改变出租房用途的；4、承租人使租赁房或所附设施严重损坏的；5、未经出租人书面同意，承租人将出租房进行装修的；6、未经出租人书面同意，承租人将出租房转租第三人；7、承租人在出租房进行违法活动的。有下列情形之一，承租人有权解除本合同；1、出租人迟延交付出租房半个月以上；2、出租人违反本合同约定，不承担维修责任，使承租人无法继续使用出租房；第十条 房屋租赁合同期满，承租人返还房屋的时间是：租赁合同期满后十日内。第十一条 违约责任：由违约人承担。出租人未按时或未按要求维修出租房造成承租人人身受到伤害或财务毁损的，负责赔偿损失。承租人逾期交付租金的，除应及时如数补交外，还应支付滞纳金。承租人违反合同，擅自将出租房转租第三人使用的，因此造成出租房毁坏的，应负损害赔偿责任。第十二条 合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决；也可由有关部门调解；协商