武汉铁路分局医保信息系统案例

1、 武汉铁路分局医保信息系统案例时间翻回到2001年，辖区内有9万多参保人员的武汉铁路分局对医保改革非常重视，因为基本医疗保险制度是社会保险制度的重要组成部分，关系到百姓的切实利益，国家已把建立城镇职工基本医疗保险制度作为政府的重点工作之一。对武汉铁路分局来说，如何控制好医疗保险费用，把每一笔钱都能真正用在职工身上，既避免浪费，又体现保障，是实行医疗保险制度改革的主要原因。武汉铁路分局领导多次过问，通过各种渠道了解最新进展，积极地开展医疗保险改革的实施工作。 医保改革信息为先 在这项改革中，医保信息化的建设占了很重要的位置。医疗保险涉及面广、金额大、业务量大、政策性强，关系到群众的切身利益。因此

2、，在实施改革时必须要可行、高效、稳妥，最好一步到位实现信息化管理。经过武汉铁路分局领导和相关人员的多次调研、考察，认为只有采用先进的计算机系统及网络技术，利用成熟的软件和技术经验，才能确保医保系统的安全、可靠，才能为社会和职工提供优质高效的服务。同时，随着社会的发展，信息化建设正在各行业如火如荼地开展着，建设武汉铁路分局城镇职工基本医疗保险管理信息系统（以下简称医保信息系统）的条件已经成熟。为此，武汉铁路分局专门成立了武汉铁路分局医疗保险计算机网络建设领导小组作为协调厂商和参与的组织机构。经过领导小组的多次考察、公开招标、联合评议，最终将目光锁定在瑞得恒昌公司。 北京瑞得恒昌计算机系统工程有限

3、公司专业从事医疗卫生行业信息系统的研究、开发、销售和实施，不断地向国内卫生医疗行业提供功能强大的前瞻性的信息化应用系统和全面解决方案。公司软件开发及实施人员近100人，公司员工绝大部分来自高等院校、计算机公司和医院的精英，在计算机网络建设、医疗卫生管理等方面有着丰富的经验。尤其在医院信息化建设上，成功地为全国百余家大型医院建立了全院网络信息系统，在技术和服务上都积累了丰富的经验。但是，即便是这样一个在医疗行业有丰富背景和经验的公司，最初接到武铁医保信息系统这样一个单子时，也着实犯了一回难。 这个总投资达千万元的项目最终实现的不仅仅是医疗保险管理信息化，而且包括了医院的信息化建设。同时由于武汉铁

4、路分局所属各个医院的信息化水平参差不齐，有些医院已经有了运行在单机版的管理系统，而有些医院里连计算机都很少，在项目实施时必须要努力使各个医院的信息化达到一定水平线。同时，作为武汉铁路分局的医保信息系统覆盖面非常广，包括：9万多的参保职工，1个武汉铁路分局医保中心，4家定点医院，2家分院，4所门诊部，15家卫生所及一家合作银行。 所涉及到的基本业务有： 9万参保人员社会保险基金的征缴；9万参保人员医疗费用的审核、结算；9万多参保人员的自然状况，健康状况的动态记录、修改及管理；9万多参保人员30年有关医疗保险信息的保存与管理；9万多参保人员医疗保险卡制作、发行与管理；经常大规模的信息查询与统计；特

5、别情况的管理及处理。 面对如此复杂的系统，瑞得恒昌现场经理张伟斌及技术人员通过与武汉铁路分局的领导和相关人员反复沟通，首先确定了一些技术要点和优先要实现的目标。 通过医保信息系统的建设，使武汉铁路分局医保工作从基金收缴、支付到账务往来管理、统计分析基本实现计算机化。将各经办机构的工作人员集中在控制中心，开展业务工作，行使管理职能。建立武汉铁路分局9万多参保人口的医疗保险个人信息数据库，并将涵盖其它险种所需的基本信息。在全局4家医疗机构与医保中心之间通过数据接口实现计算机费用结算工作。在银行与医保中心之间通过数据接口实现计算机自动转账。通过与定点医疗机构、定点药店等相关部门建立网络连接，实现门诊

6、处方的计算机系统事前审核（PCS），改善医疗保险监控手段，为合理控制医疗费用增长，减少医疗资源浪费提供支持，进而保障医疗保险基金高效运行。通过业务数据，对基本医疗保险基金的收入和支出进行动态监控和分析预测，对政策执行情况进行评估，达到决策科学化，进而保障医疗保险基金长期运行。并通过本次医保信息系统的建设，为武汉铁路分局社会保险信息系统（养老、医疗、工伤、生育、失业五险合一）的建设作好准备。 基本原则确定后，瑞得恒昌开始进入项目实施阶段。在实施过程中，张伟斌发现，如果不能迅速使武铁方面理解系统，这个项目很可能会走弯路，而且医保中心所提供的模型算法非常复杂，一不小心就会搞混，导致系统出错。张伟斌他

7、们干脆先充当咨询角色，站在武铁的角度来考虑整个系统，先与中心和各个医院的一线使用者坐在一起谈，面对面沟通探讨需求，初步达成一致，然后搭建系统，再在实际使用中进行反复测试和磨合。这样，经过多次反复后，最后不但医保系统操作者和使用者对系统更加理解，同时张伟斌及技术人员对医保业务也更加熟悉。 社会保险具有一定的共性，它们在基本业务的处理原则、基本业务程序、重要指标的设置和界定等方面是一致的。 设计思想体现需求 为了适应社会保障体系信息系统发展以及社会保险政策变化的需要，瑞得恒昌采用构件化设计思想，将各个业务功能模块划分为一个个业务构件，这些业务构件共享系统静态数据（如基础档案等）和动态数据（如基金征

8、缴、结算数据等）。各业务构件之间无控制与依赖关系，这样就保证了业务构件具备优良的可组装性与可替换性，保证了社会保险各险种应用系统之间良好的互连性。而且，一旦业务发生变化，只需替换相应的业务构件即可，不会对系统的其它部分产生影响。 同时，为了适应社会保障体系信息系统一体化建设的需要，以及医保业务的变化，还有医疗保险险种的扩充（如企业补充医疗保险、公务员医疗补助、大额医疗费用互助保险、商业医疗保险等），瑞得恒昌在数据结构的设计中采用了冗余化和分段处理的思想，使得系统数据不仅满足医疗保险，同时满足社会保险各险种的需要。分段处理的设计，可以使不同的险种业务构件处理对应区段的医保业务。 如图所示，职工基

9、本医疗保险涉及劳动行政主管部门、医保中心、定点医疗机构（定点医院和定点药店）、参保单位、参保职工、财政部门、经办银行等单位。 武铁职工基本医疗保险结构图 劳动行政主管部门：制定医疗保险登记管理、基金征缴管理、基金监督检查等政策细则；会同卫生部门、财政部门等有关部门制定医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准及相应的管理办法；对医疗保险基金实行全面的监督管理等。 医保中心：负责医疗保险登记管理、变更登记管理、注销登记管理；负责医疗保险基金的缴费申报核定工作；负责管理统筹基金收支；负责完成参保职工的特殊医疗费用的报销；负责定期与定点医疗机构进行费用结算；负责监督检查医保政策在各定点医疗机构的执

10、行情况。 定点医院：向参保患者提供医疗服务；按医保政策与参保患者进行结算；向社会保险事业管理局提供详细的医疗数据；按政策与社会保险事业管理局结算医疗费用。 参保单位：管理本单位参保职工的基本资料；向社会保险事业管理局办理参保登记、变更登记；按时进行医疗保险费的缴费申报；代扣代缴本单位职工个人应缴纳的医疗保险费；按时缴纳基本医疗保险费；定期代表单位职工到医保中心办理报销业务。 参保职工：按月缴纳个人应缴纳的医疗保险费；持医疗保险IC卡到各定点医疗机构就医或购药。 银行：负责医保个人账户和统筹基金账户的建立；给医疗机构、药店拨付资金；受社会保险事业管理局委托，强制收缴缴费单位的医疗保险费等。 通过

11、以上分析，瑞得恒昌将武铁医保信息系统分为三部分：医保业务管理系统、医疗机构管理系统和数据交换系统。 医保业务管理系统：供医保中心使用。完成参保基金的征集，个人医疗保险账户和统筹基金账户的建立和管理，发放医疗保险IC卡和医疗保险证，与医疗机构结算、参保人现金报销、财务管理等常规业务。及时了解参保单位、参保个人的医疗费使用情况，动态管理每一个参保人员，及时为参保人员提供服务，同时又避免损失。对医疗机构的医疗行为进行监督管理，维护政策法规的权威性。 医疗机构管理信息系统医疗机构（医院、药店）管理信息系统主要包括门诊管理、住院管理、药房管理、财务核算、医疗统计等功能模块。 数据交换系统 完成医保中心与

12、医疗机构之间的信息交换，以及医疗保险管理信息系统与外部系统（如银行业务系统、财政业务系统、商业保险业务系统等）之间的数据交换。 开发策略符合实际 在瑞得医保系统开发阶段，为了克服传统的“生命周期方法”的缺点，瑞得医保系统采用面向对象的开发方法。在得到用户需求的前提下，在系统分析阶段分析出特定的对象，例如：参保单位、参保个人、社保机构、医疗机构、药店等，根据对象的公共特性把它们组成集合，直到最后能够标识出对这个问题的一个抽象为止。 开发通常是作为一个循环迭代的过程发生的，应用面向对象开发方法，涉及到类的设计，包括定义各个属性和方法的设计规范、编写程序代码、建立用户界面等。 瑞得医保系统开发阶段从

13、基本的数据库开始设计，一旦完成后，业务和数据库逻辑通常可以和用户界面代码同时编写好。在某些情况下，在相关的用户界面代码之前先编写关键的业务逻辑，有助于判断出哪些信息是所需求的。有些人觉得，先从用户界面代码开始之前先编写关键的业务逻辑，有助于判断应用的性质、外观和感觉。这样的方法有时特别是在数据库属性相对较少和简单的应用情况下，是可以工作得很好的，但是对于更复杂的应用，建议要从数据库的定义开始，实际上，这应当是一个迭代过程，在此过程中类和代码将持续得到细化。重要的事情是先要有基本的设计。 瑞得在系统开发过程中使用建模工具，利用Rational Software公司的ROSE。此工具对于集中注意力

14、于结构的静态设计是相当好的，例如，数据的各个属性，但是相对而言，建模工具在采用关系数据库时更为需要，因为它要将真实世界的自然丰富的结构分解为许多平面表格和用过多的关系来连接它们，而这也就造成了复杂性。 当进行对象设计时，容易卷入对一个对象的性质和因此而来的它应该有什么样的方法的抽象讨论之中，该过程除了耗费时间以外，产生的一组方法也常常和应用的实际需要可能只有小部分有关系。 2002年12月1日，作为这套系统的第一批使用者武汉铁路分局领导将磁卡插入进读卡器，标志着整个系统开始正式运行。“满足设计要求，符合使用单位的要求，通过验收。”2003年10月26日，张伟斌坐在北京的办公室里笑着对笔者说：“

15、这就是专家评审的结论，虽然简单，但言简意骇。事实证明我们的系统也没辜负武铁分局领导的期望，到目前运行快一年了，实际使用效果较好，不但方便了参保人员就医就诊，而且仅今年就给武汉铁路分局节约资金近千万元，消除了以前对资金使用不清楚，看病、开药容易黑箱操作的问题。使医保中心有了本明细账，做到了每一笔钱怎么花都心里有数，有依有据。” 武铁医保系统简介 武汉铁路分局城镇职工基本医疗保险管理信息系统首期覆盖范围包括：分局医保中心（参保职工9万人）、4家医疗机构、19家卫生诊所以及1家合作银行。业务范围包括：9万多参保人员社会保险基金的征缴；医疗费用的审核、结算、动态记录、修改及管理；医疗保险卡制作、发行与

16、管理；大规模的信息查询与统计；特别情况的管理及处理等。 系统特点 通过医保信息系统的建设，使医保工作从基金收缴、支付到账务往来管理、统计分析全面计算机网络化；各经办机构的工作人员集中控制中心，通过医保信息平台开展业务工作，行使管理职能。系统建立了武汉铁路分局9万参保人口的医疗保险个人信息数据库，并涵盖其它险种所需的基本信息；在全局4家医院和医疗机构与医保中心之间，通过数据接口实现计算机费用结算工作；在银行与医保中心之间，通过数据接口实现计算机自动转账等；并建立了与医院、诊所、药店、银行及其他系统统一的标准和接口；且为将来的五保合一做好了充分的准备。 网络拓扑 中心局域网采用星型拓扑结构。根据武

17、汉铁路分局的规模和要求，医保中心主机采用IBM M80双机集群作为主服务器，处于系统结构的核心地位；在中心机房内采用两台千兆交换机作为市局中心的骨干交换机，互为热备份；医保中心通过中心路由器接入DDN链路，各下属医院及其他系统和上一级医保系统，分别通过各自的边界路由器接入DDN链路。 点 评 9万多的参保职工，1个武汉铁路分局医保中心，4家定点医院，2家分院，4所门诊部，15家卫生所及1家合作银行，这就是武铁医保信息化所要涵盖的范围。 很多医院做医保的时候，经常是只做自己这一所医院，剩下的事情，由医保中心负责。而武铁当时面临的最大困难之一，就是要让这些机构同时上系统，所有工作能够协同起来。换句

18、话说，他们自己就要形成一个小的医保生态圈。 从网络的搭建到系统的构造，从基础数据的整理到医保病例的跟踪，瑞得和武铁医院一起摸索了很久，有波折但也算顺利地完成了这么一个大任务。最终的结果是满意的，每一笔钱都知道怎么花，每一个参保者都有据可依。 推而广之，是否一个市、一个省的医保都可以这样建立呢？ 可以提供给你的医保定点医院有：武汉市一医院 武汉市二医院 武汉市三医院 武汉市四医院 武汉市五医院 门诊、住院 三级武汉市六医院 门诊、住院 三级武汉市中医医院 门诊、住院 三级武汉市精神病医院 专科门诊、住院 三级武汉军工总医院 门诊、住院 三级解放军161医院 门诊、住院 三级武汉市二医院新华分院 门诊、住院 三级武汉市传染病医院 门诊、住院 三级武汉市结核病医院 门诊、住院 三级解放军457医院 门诊、住院 三级湖北省武警总队医院 门诊、住院 三级一冶中心医院 门诊、住院 三级协和医院 转院 三级同济医院 转院 三级武汉大学中南医院 转院 三级广州军区总医院 转院 三级武汉市十二医院 门