消化性溃疡的住院病历

1、消化性溃疡得住院病历姓名：陈元波性别：男年龄：45岁婚姻：已婚民族:汉职业:技术工籍贯：南安现住址:南安官桥入院日期：2 0 11。1 Oo 0 3 8am记录日期：20 1 1. 1 0。03病史叙述者:患者本人可靠程度:可靠病史主诉:腹痛2天。现病史:患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛,位于右上腹部，呈阵发性，无她 处放射痛，有恶心,无呕吐，无排气、排便,无腹泻，无反酸、暧气，无呕血、黑便，无肤 黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给于抗炎、护胃解痉止痛等治疗 效果不佳。为进一步治疗，來诊，査血常规:WBC4.6* 10“9/L,N79、4%,Hg b 13 8 g/L, 淀

2、粉酶：60、1门诊拟“腹痛待查"收入院。既往史：既往“胃溃疡” 5年，未系统治疗。无“高血压"病史，无”糖尿病” 及”冠心病”史，无"肝炎、结核”病史。无药物过敏史。系统回顾：呼吸系统:既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状、循环系统:既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯 血,头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。消化系统:既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸,腹痛、 无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。泌尿生殖系统:既往无尿急、尿频、尿痛,尿少、夜尿、血尿，水肿、腰 痛,性机能紊乱等症状。血液系统:既往无头昏、眼

3、花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼 疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。内分泌系统及代谢:既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变, 智力发育,性器官及性欲改变等症状、关节及运动系统:既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活, 无肌肉萎缩,震颤等症状。神经系统:既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、 性格改变等症状、个人史：出生生长于原籍，未到过其她地方,嗜好酒，不吸烟,亦无长期用药历史， 喜爱自己得职业,能胜任工作。家族史:父母，爱人及两个儿子皆健在,无结核病等传染病史，亦无本病类似之疾 患。婚姻生育史：已婚,生育两个男孩体格检查体温37。8 0C,脉搏76次/分

4、，呼吸21次/分，血压113 5 /74mmH g一般情况:发育正常，营养中等，意识清楚,急性痛苦病容，膝胸位,面颊微 红，唇无发组。皮肤:无皮疹，毛发正常，皮肤弹性好，无出血点及淤斑，无浮肿。淋巴结:全身浅淋巴结未触及肿大。头部:头颅无畸形，无压痛、无肿痛，无瘢痕。眼:无突出、无眼球震颤、眼球运动自如、瞳孔大小正常、对光反应及 调节反应正常，巩膜无黃染、结合膜无充血，角膜无翳斑，视力大致正常、耳:无流脓，乳突无压痛，听力正常。鼻:有鼻翼煽动、无流脓，无阻塞、鼻中隔无偏曲、口腔:齿干燥，无鵲齿，齿龈无色素沉着及齿槽流脓、口腔粘膜无出血点 及溃疡、，舌伸出无偏斜及震颤,，扁桃体不大,咽喉无充血。

5、颈部:颈软，气管居中、甲状腺不大，无震颤、颈静脉不充盈、颈部无异常 搏动。胸部:胸部形态正常、呼吸运动两侧对称,无异常搏动、无局部红肿，无静脉曲张肺部:视诊:呼吸正常、2 1次/分,双肺呼吸运动平稳。触诊:双侧语颤正常，无摩擦感，无圧痛。叩诊:叩诊清音、听诊:双肺呼吸音清、未闻及干湿性啰音,亦无摩擦音。心脏:视诊:心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧,范围约0、5厘米，无心 前区隆起。触诊:心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧，无震颤。无摩擦感。叩诊:心界如下：右（c m）肋间左(cm)223234、53759左锁骨中线距前正中线距离9、5厘米结论:心界 未扩大听诊:心音正常，心律整齐、心率76次/分

6、、无杂音。血管:橈动脉搏动76次/分，节律齐,，无水冲脉，无射枪音,无毛细血管搏 动现象。腹部:视诊:对称、平坦，无血管扩张，无蠕动波，无肠型、无疝。触诊:柔软,无强直，上腹部压痛，无反跳痛,肝脏、脾脏、肾脏均未扪及, 无腹水波动感。叩诊:鼓音，无移动性浊音,肝浊音界正常，肋脊角无叩痛。听诊:肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未查。脊柱及四肢:无畸形及压痛，活动不受限。神经系统:精神状态正常。神经反射检查肱二头肌,三头肌，腹壁，膝腱，跟腱，提睾反射正常巴彬斯基氏征(-)克尼格氏征(-)布鲁辛斯基氏征(-)化验室检查：血象:WBC4o 6X10 得 9 次方/L , N 78。4%,HBG 1 3

7、 8g/L摘要患者丁2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无她处放射痛， 有恶心，无呕吐，无排气、排便,无腹泻，无反酸、暧气，无呕血、黑便，无肤黃、尿黄，无 畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进 一步治疗，来诊，査血常规:WBC4、6* 1 0* 9 / L, N79. 4%, Hgbl3 8 g/L,淀粉酶:60、1 门 诊拟“腹痛待查“收入院、2、既往“胃溃疡"5年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病“及”冠心 病"史，无”肝炎、结核“病史、无药物过敏史。3、查体：查体：T 37。8°C

8、、P76次/分、R 20次/分、BP15 0 /90mm Hg。神智清楚，颈无抵抗，颈静脉无怒张、双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音， 无胸膜摩擦音。心界不大，心率7 6次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及朵音。腹 平软，剑突下无压痛，肝脾肋下未扪及、肝区扣痛，生理性神经反射存在，未引 出病理性神经反射。血常规：WBC4、6 * 10" 9 / L, N 7 9。4% , HGB; 13 8 g/L诊断及鉴别诊断：1、诊断：1。腹痛查因；消化性溃疡鉴别诊断：1、肝癌：本病可有纳差、乏力，常有肝区疼痛、消瘦症状，彩超可协诊、2、胃癌：多发于中老年人，常有腹痛、纳差、消瘦等症状，可查胃镜以 明确。3、胃食管反流病：可有反酸、反食、反胃、暧气等反流