6丁腹腔积液的良恶性表现与鉴别

1、2015/9/41形成病因病 种肝源性腹水硬化性肝病（乙、丙肝炎后肝硬化、自身免疫性肝炎） 非硬化性肝病（性肝炎、肝细胞性肝癌、布-加综合征、暴发性肝衰竭、门静脉血栓形成）心源性腹水充血性心衰、缩窄性心包炎、原发性限制性心肌病、粘液水肿性腹水肾病综合征、尿毒症胆、胰源性腹水重症胰腺炎，胆道或上消化道穿孔性腹水结核、胃肠道穿孔、自发性细菌性腹膜炎No.1 hospital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别定 义Ø 正常腹腔内约有50ml液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用。Ø 任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过200ml时

2、称为腹腔积液，亦称腹水。No.1 hospital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别一、概述No.1 hospital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别腹 腔 积 液 的 良 恶 性山西医科大学第一医院No.1 hospital of Shanxi medical University表现与鉴别2015/9/42形成机制全身性因素Ø 血浆胶体渗透压降低：常见于重度肝功能不全、中晚期肝硬化(蛋白减少)、营养缺乏(蛋白摄入不足)、肾病综合征与蛋白丢失性胃肠病等情况。Ø 钠、水潴留

3、：常见于心、肾功能不中晚期肝硬化伴继发性醛固酮增多症。Ø 内分泌：肝硬化或肝功能不全时，肝降解功能减退。抗利尿激素与醛固酮等灭活功能降低致钠、水潴留。No.1 hospital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别毛细血浆胶体渗透压降低毛细钠、水潴留淋巴流量增多、回流受阻通透性增加H2O H2OH2OH2O H OH2O2 H OH OH OH O2 H O 22 22 H2O H OH O腹2 2H O水H2O2 H2O组织间液 H2O H2OH O生2成细胞淋巴管No.1 hospital of Shanxi medical Univ

4、ersity腹腔积液的良恶性表现与鉴别形成机制腹水的形成是腹腔内液体的产生和吸收失去动态平衡的结果，每种疾病腹水的形成机制是几个因素联合或单独作用所致，分为全身性及局部性因素。No.1 hospital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别形成No.1 hospital of Shanxi medical University肿瘤性腹水腹腔转移性肿瘤（胃、结肠、胰腺）原发性肝癌、肿瘤、腹膜间皮瘤、恶性淋巴瘤等结缔组织病系统性红斑狼疮营养不良各种引起严重营养混合性腹膜结核+肝硬化性肝病+性心肌病腹腔积液的良恶性表现与鉴别2015/9/43二、基本影像

5、学表现B超MRICTNo.1 hospital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别形成机制局部性因素Ø 腹膜通透性增加：腹膜的炎症、癌肿浸润或脏器穿No.1 hospital of Shanxi medical University孔，引起胆汁、胰液、胃液、血液的刺激，均可促使腹膜的通透性增加引起腹水。Ø 腹腔内脏破裂：实质性或空腔脏器破裂与穿孔可分别引起胰性腹水、胆汁性腹水、血性腹水及血腹。腹腔积液的良恶性表现与鉴别形成机制局部性因素Ø 液体静水压增高：肝硬化等导致门静脉及其毛细内压力增高，引起腹水。Ø

6、淋巴流量增多、回流受阻：Ø 肝硬化时窦压增高，淋巴液生长增加，引起淋巴液淤积。Ø 腹膜后及纵隔肿瘤、丝虫病等所引起的胸导管或乳糜池阻塞，以及损伤性破裂、乳糜漏入腹腔形成乳糜性腹水。No.1 hospital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别形成机制全身性因素：甲状腺功能低下时：Ø TSH使浆膜腔中透明质酸酶分泌增加;Ø 黏多糖、黏蛋白在组织中堆积;Ø 通透性增加;Ø 局部淋巴回流减慢;Ø 抗利尿激素分泌不当;Ø 心功能不全可加重腹水形成；Ø 低蛋白血症、贫

7、血的影响。No.1 hospital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别2015/9/44CT表现Ø 腹腔内液性低密度影，CT值约10-30Hu。No.1 hospital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别腹 腔 积 液 的 良 恶 性左前斜卧位反点积液No.1 hospithanxi medical University表现与鉴别腹 腔 积 液 的 良 恶 性N肝o.1周ho积spit液al of Shanxi medical University表现与鉴别腹 腔 积 液 的 良 恶

8、性B超表现表现为No腹.1腔ho内spi液ta性l of无S回han声xi区medical University表现与鉴别2015/9/45良性腹水包含的病种Ø 结核性腹膜炎Ø 急性胰腺炎Ø 肝硬化Ø 甲状腺功能减低Ø 心源性Ø 布-加综合征No.1 hospital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别（一）良性Ø 为漏出液，蛋白少，CT值多小于20HU。Ø 若合并腹膜增厚，为均匀光滑增厚。Ø 肠系膜及大网膜为污迹样改变，也可呈饼状增厚。Ø 肠管呈

9、漂浮现象。Ø 腹水局限在大网膜囊内。No.1 hospital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别三、良恶性腹水的鉴别No.1 hospital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别腹M腔RI积表液液现的 良 恶 性Ø 长T1长T2信号。No.1 hospital of Shanxi medical University表现与鉴别2015/9/46病例 4急性胰腺炎 胰腺形态饱满，其周可见多发渗出影， 双侧肾周筋膜增厚，腹腔内积液影No.1 hospital of Shanxi m

10、edical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别病例 3ascite患者，女，腹盆腔积液， 大网膜增厚，术中探查， 阑尾穿孔，其内可见粪石。No.1 hospital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别病例 2男性患者，52岁，腹盆腔大量积液，腹膜均匀性增厚， 局部大网膜呈饼状改变，随访为结核性腹膜炎No.1 hospital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别病例 1男性患者，18岁，MSCT示肋腹部壁腹膜光滑增厚，同时腹腔内大量积液，CT值约12Hu，随访为结核性腹膜炎No.1 ho

11、spital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别2015/9/47腹 腔 积 液 的 良 恶 性病例8患者 男 布-加综合征 44 下腔静脉肝段明显变细，肝静脉显影不清， 肝脏不均质强化，腹腔积液No.1 hospital of Shanxi medical University表现与鉴别病例 7患者 男 左心功能不全 心脏明显增大， 左，腹腔内 大量积液，腹壁可 见皮下水肿No.1 hospital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别腹 腔 积 液 的 良 恶 性病例6患者 女 43岁 肝硬化，高

12、压，腹水，脾大，胆囊。No.1 hospital of Shanxi medical University表现与鉴别病例5患者 男 44岁 肝硬化，高压，胃底食管静脉曲张（侧枝循环），腹水，脾大，肠壁水肿增厚。No.1 hospital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别2015/9/48腹 腔 积 液 的 良病例3：患者男性，47岁，大网 膜呈饼状增厚，大量腹盆腔积液， CT值约13Hu，重建图像可见肠管向右侧积聚，病理证实为胃N癌o.1 hospital of Shanxi medical University腹膜转移。恶性表现与鉴别病例2

13、腹腔假性粘液瘤肝脏表面扇贝状压迹为较有特征的表现，该例脾脏基本全部被吞噬，左侧腹腔钙化灶钙化的形成与其粘液中含有类似软骨内的粘多糖样物质有关。No.1 hospital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别腹 腔 积 液良 恶 性病例1 恶性间皮瘤是腹膜原发性可以使腹膜板层样或结节样增厚，伴腹水，肿瘤可有明显强化。间皮瘤 No.1 hospital of Shanxi medical University表现与鉴别的（二）恶性Ø 恶性腹水为渗出液，含蛋白较多，CT值多大于20HU。Ø 腹膜常为或不规则增厚。Ø 肠系膜及

14、大网膜呈饼状增厚。Ø 肠管呈聚集现象。Ø 腹水位于大、小网膜囊内。No.1 hospital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别2015/9/49鉴别要点No.1 hospital of Shanxi medical University良 性 恶 性 腹水密度多小于20Hu多大于20Hu腹膜增厚无腹膜增厚或均匀光滑增厚或不规则增厚肠系膜及大网膜改变污迹腹膜不规则饼状改变腹水部位大网膜囊内大、小网膜囊内肠管形态肠管飘浮肠管聚集腹腔积液的良恶性表现与鉴别腹 腔 积 液 的 良 恶 性病例6 浆液性囊女，52岁，CA-125明显升

15、高，腹水检出细胞。CT示肝脏右缘前方腹膜不规则增厚；腹腔内强化结节影，左侧附件区囊实性肿块影，大量腹水。No.1 hospital of Shanxi medical University表现与鉴别腹 腔 积 液 的 良 恶 性病例5 患者 女 74岁 结肠癌伴腹膜转移 右侧升结肠管壁局限性增厚，邻近腹膜及肠系膜增厚， 腹盆腔内大量液性密度影。结肠癌 No.1 hospital of Shanxi medical University表现与鉴别腹 腔 积 液 的恶 性病例4：患者男性，78岁，腹盆腔内可见大量积液，CT值约10Hu，大网膜呈饼状增厚，病理证实为胃癌腹膜转移。No.1 hospi

16、tal of Shanxi medical University表现与鉴别良2015/9/410病例No.1 hospital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别（一）结合临床的必要性Ø 大多数（约80%）腹水患者由肝硬化引起；其余20%由肝外引起。Ø 应询问肝病的。Ø 心功能衰竭以及结核等过去史。Ø 肿瘤病史。Ø 有无外伤史等。No.1 hospital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别四、影像思路及分析要点Ø 结合临床的必要性

17、6; 及免疫组化结合病理的必要性Ø 比较影像学No.1 hospital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别腹 腔 积 液 的 良 恶 性 表 现 与 鉴 别良性腹水恶性腹水漏出液渗出液透明、淡黄色脓性或血色>20Hu蛋白多<20Hu蛋白少腹膜均匀腹膜或光滑增厚No.1 hospital of Shanxi m不e规d则ic增a厚l University2015/9/411（二） 结合检查的必要性Ø 酶学检查：若腹水乳酸脱氢酶（LDH）/血清比值>1.0，高度提示恶性腹水。Ø 肿瘤标志物检测：AFP

18、、CEA、CA125、CA19-9、CA50、CA72-4、端粒酶等，有研究表明端粒酶比细胞学检测更敏感。Ø 细胞学检测：脱落细胞学检查、等No.1 hospital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别患者既往胃溃疡病史（胃镜检查），去年10月突发急性腹痛，于当地医院胃穿孔保守治疗后，出现咳嗽、气短，左侧胸腔积液等症状，遂就诊于山大一院，行腹部CT检查。No.1 hospital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别腹 腔 积 液 的 良 恶 性病例男，47岁，左膈下见大片状混杂密度影，病部

19、分包裹，腹膜见增厚， 左侧胸腔积液。No.1 hospital of Shanxi medical University表现与鉴别5小时之后外伤史No.1 hospital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别2015/9/412三、比较影像学No.1 hospital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别Ø 尽管一些指标可较好地鉴别良恶性腹水，但迄今为止，尚无一种检测达到100%的准确率，且某些检测还难以在临床推广应用。Ø 现在临床多采用多项指标联合测定，以提高的准确率。No.1

20、hospital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别Ø CA50:主要由唾液酸糖脂和唾液酸糖蛋白组成，血清<2.0万U/L，无器官特异性，见于胰、胆（道）囊癌、原发性肝癌、癌、结肠癌等。Ø CA72-4：胃肠道及肿瘤标记物， <6.7µg/LØ 端粒酶：逆转录酶，负责端粒的延长，正常值，大多数组织，肝癌阳性率（85%），神经母细胞瘤、乳、胃肠道肿瘤等No.1 hospital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别Ø AFP:早期肝脏和卵黄囊

21、的一种血清糖蛋白，血清<25µg/L,对肝细胞癌及滋养细胞有重要意义Ø CEA:早期的胃肠道及某些组织均可，血清<5µg/L， 广谱性肿瘤标志物，主要见于胰、结直肠癌、乳、胃癌、肺癌等。Ø CA125 : 于上皮性 癌组织及患者血清，血清<3.5万U/L,主要见于 癌，宫颈癌、乳 、胰 、胆道癌、胃癌等也有一定阳性反应。Ø CA19-9 :属于唾液酸化Lewis血型抗原，血清<3.7万U/L，胰（首选）、肝胆和胃肠道疾病时明显升高。No.1 hospital of Shanxi medical University腹腔积

22、液的良恶性表现与鉴别2015/9/413能谱CT能谱CT作为先进的影像检查 ，可以提供的定量分析工具，如单能量图、能谱曲线、基物质成像、有效原子序数等。其中能谱曲线可以通过CT值衰减的差异来区分不同物质，利用这个原理有学者对胸腹腔积液的能谱CT鉴别做了相应研究。No.1 hospital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别CTØ CT可以了解腹水的密度、分布、腹膜结构的改变、肠管的分布状况；Ø 腹膜的显示及改变情况；Ø 可进行多轴位观察，全面准确显示腹水。No.1 hospital of Shanxi medical University腹腔积液的良恶性表现与鉴别超 声Ø B超可