农村留守老人调查问卷

1、v1.0可编辑可修改关爱农村留守老人调查问卷一、基本信息：1.性别A.男B.女2、年龄：岁3 .婚姻状况A.未婚B.已婚C.离异D.丧偶4 .子女数量：5 .文化程度A.小学B.初中C.高中D.大专E.本科以上二、物质生活状况：1 .您的生活费用主要来自（可多选）A.积蓄B.子女供给C.劳动所得D.养老保险E.政府、社会救济F.其他途径2 .您子女平均每月收入元以下元元元元3 .您平均每月用于饮食、穿衣等维持基本生活的费用元以下元元元元4 .您的第三代（孙子女等）平均每人每月维持基本生活的费用元以元元元元5 .您觉得您的生活费用A.很充足，有多余B.够用C.勉强够用D.不够用E.很缺乏6 .您

2、的健康状况A.很健康B.一般C.有慢性疾病D.有严重疾病7 .您平均每年用于医疗的费用元以下元元元元8 .您的医疗费用支付A可以承担B有点困难C很困难D基本无力支付9 .如果您有长期未治愈的疾病，主要原因是A顽疾，又t以治B可以治好，但无法承担费用C可以承担费用，但不愿花钱D其他10 .您现在居住的房子A 土砖房，漏风漏雨 B 土砖房，能遮蔽风雨 C砖瓦平房D楼房 E其他11 .您对现在的居住条件A很满意B满意C不满意D很不满意二、精神生活状况:12 您平时生活的主要内容（可多选）A务农B串门、聊天 C收音机、电视 D打牌、打麻将E呆坐 F其他13 您和子女相处的关系A矛盾很大B有一些矛盾C平

3、平淡淡D还可以E很愉悦14 您子女多久回家探望您一次A每个月B重要节假日C过春节D出现重病等紧急事件E几乎不来15 子女在外时，平均多久与您联系一次（包括捎口信、信件、电话等形式）A三天B十天C 一个月D三个月E半年F 一年及以上16 你觉得留守在家的老人需要的是儿女的金钱还是精神慰藉A金钱 B 、精神慰藉 C、两者都需要5、您觉得子女对您物质和精神生活的关爱A很充足B还可以 C 一般D不够E非常缺乏17 .您和身边邻里的关系A非常和睦B比较和睦C 一般D不和睦E很大矛盾18 您是否有孤独感、抑郁感A从不会感到B偶尔感到C经常感到D总是感到8 .现在让您最担心、焦虑的问题是（可多选）A经济状况

4、B健康状况C家庭关系D子女或孙子女生活、教育9 .下列属于留守老人存在的问题有：（可多选）A、身体不好，缺乏子女照顾R家不完整C老人老无所养，病无所医E其他空虚感加强老人时常觉得空虚寂寞四、看法和需求：1 .您最倾向于哪种养老方式A.子女养老B.自我养老C.政府养老D.敬老院养老E.其他2 .您认为老年人的幸福主要取决于（可多选，如有其它内容，请全部记录）A衣食无忧B身体健康C家庭和睦D子女孝顺E受到尊重和关爱F生活内容丰富G其他3 .您对您的老年生活最不满意的是（可多选，如有其它内容，请全部记录）A生活困难B体弱多病C家庭不和，子女不孝D得不到尊重和关爱E生活内容单调乏味F其他4 .下列属于留守老人存在的问题有：（可多选）A、身体不好，缺乏子女照顾B、家不完整C老人老无所养，病无所医D、空虚感加强老人时常觉得空虚寂寞5、请问你对孤寡老人找一个伴的看法A、赞成这一做