治未病服务效果健康情况改善和服务满意度调查表

1、附件：“治未病”预防保健服务效果 健康情况改善和服务满意度 调查表您好！我们真诚地邀请您参加一次调查活动，目的是了解“治未病”服务对 您身体健康的帮助情况，以及您对“治未病”服务的客观看法，以帮助我们更好 地改进工作，为您提供更好的服务，请您根据实际情况客观地填写本调查表 （回 答以下问题）。非常感谢您的大力支持！说明：本调查表适用于在中医健康状态辨识与评估基础上进行过中医健康 F预（自助干预和/或他助干预）满 6个月的服务对象。姓名联系电话性另y男女职业年龄 20岁 2029岁 3039岁 4049岁 5059岁 60岁及以上学历小学及以下 初中 高中或中专 大专 本科 硕士及以上月均收入

2、10000 元医疗付费方式（可多选）公费医疗城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗商业性医疗保险自费其他过去半年就医次数 0次 6次6次过去一年住院次数 0次 1次2次过去三年接受 健康体检次数 0次 1次口2次3次接受“治未病” 预防保健服务的 时间 6个月1年 1年2年 2年了解“治未病” 预防保健服务的 途径（可多选）报纸 杂志 电视网络朋友介绍书籍 “治未病”服务单位宣传其他（请注明）：一、请根据您接受“治未病”预防保健服务以来，身体原有不适近半年来变化的实际情况，在对应选项内打“V”。序号不适表现选项无有比半年前 差多了比半年前差一些和半年前 差不多比半年前 好一些

3、比半年前 好多了1神疲乏力2困倦3精神不振4少气懒言5闷闷不乐6急躁易怒7头昏或眩晕8头痛9胸闷不舒10心慌心悸11失眠12多梦13注意力不集中14记忆力减退15关节肌肉疼痛16腰腿酸软17气短18盗汗或多汗19易受到惊吓20反应减慢21工作效率低22头发早白23牙齿松动24手足发冷25手足心热序号不适表现选项无有比半年前 差多了比半年前差一些和半年前 差不多比半年前 好一些比半年前 好多了26手足麻木27口干咽痛28脘腹痞满29食欲不振30面色萎黄或晃白31担心自己的健康32性欲减退33月经先后不定34经量寸多时少35易感冒36大便稀溏37大便秘结38小便多或清长二、在您接受的服务措施中，按

4、照对您健康改善的作用大小，在对应选项内打“”。服务措施选项无有（重要程度）重要一般不重要健康档案建立中医体质辨识健康指导自助干预（经过指导， 米用中医方 法进行自我 调理）饮食调理运动调理（如太极拳等）情志调理（保健气功等）手法调理（如穴位按摩等）服务措施选项无有（重要程度）重要一般不重要自助干（经过旨导， 采用中医方 法进行自我 调理）设备、器具（材）调理其他（请注明）他助干预（采用中医 方法进行干 预）内服药物调理（包括膏方等）外用药物调理（如药浴、 贴敷等）非 药 物 调 理针灸推拿拔罐刮痧足疗熏蒸八、八、点穴耳穴其他（请注明）三、请根据您在本机构接受“治未病”预防保健服务的体会， 在对应选项内打“”。项目满意程度服务场所的设施环境非常不满意不满意 一般 满意 非常满意服务项目的丰富程度非常不满意不满意 一般 满意 非常满意项目满意程度服务过程的设计安排非常不满意满意不满意一般满意非常服务人员的技术水平非常不满意满意不满意一般满意非常服务人员