居民调查问卷

1、社区卫生服务调查问卷随着“新医改”的持续推进，株洲市公立医院改革试点实施方案（以下简称方案）也已出台，根据方案“一街道一中心、一居一室的原则，城区设置21个社区卫生服务中心，2011年全面完成标准化建设任务”。为了了解社区居民对社区卫生服务的认识，推进社区卫生服务中心规范化建设，完善医疗服务体系，特设计此问卷，请您如实回答！谢谢！您的年龄岁，性别文化程度职业一、您经常去就诊的医疗机构1、二、三级医院2、职工医院3、社区卫生服务中心4、私人诊所二、您就医的首选因素是（请选择您认为最重要的3项）1、医疗技术2、医疗设备3、价格4、离家近，方便5、卫生机构信誉6、报销比例7、就医环境8、广告三、您是

2、否到社区卫生服务中心就诊或接受过他们的服务1、是2、否（跳至第六题）四、您接受过社区卫生服务中心为您提供的那些服务？（可多选）1、看病2、建立健康档案3、慢性病管理4、预防接种D、妇女儿童保健5、家庭病床或家庭保健合同6、健康教育或义诊咨询7、免费体检8、上门服务五、您愿意到社区卫生服务中心就诊的原因是（可多选）1、离家近，方便2、价格相对便宜3、医疗技术好4、服务质量好5、就医环境好6、有熟悉医师7、报销比例高六、您不愿意到社区卫生服务中心的原因是(可多选)1、担心医疗能力不足，耽误了最佳治疗时间2、担心诊疗设备简陋3、就诊环境差4、担心医护人员的服务态度5、不知道有社区卫生服务6、其他七、

3、请您对社区卫生服务中心医师和护士的服务态度打分非常不满意非常满意(0)(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)八、请您对社区卫生服务机构医师的技术水平打分非常不满意非常满意(0)(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)九、请您对社区卫生服务中心的就医环境打分非常不满意非常满意(0)(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)十、请您对社区卫生服务中心的医疗收费打分非常不满意非常满意(0)(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)十一、请您对社区卫生服务中心整体印象打分非常不满意非常满意(0)(1)(2)(3)(4

4、)(5)(6)(7)(8)(9)(10)十二、您认为社区卫生服务中心最需改进的是1、医疗设施2、服务质量3、医疗技术4、医疗费用5、就医环境十三、您是否赞同“社区首诊负责制”（普通门诊必须先到社区卫生服务中心就诊，社区卫生服务中心无能力治疗的转诊到大医院.到大医院普通门诊挂号必须凭社区卫生服务中心转诊单）。1、不赞同，条件尚未成熟2、完全赞同3、赞同,但社区卫生服务中心的硬件，软件设施必须跟上十四、您是否赞同“小病在社区，大病进医院，康复回社区”这一模式1、不赞同2、基本赞同3、完全赞同十五、您更愿意去下列哪一种社区卫生服务中心看病1、政府举办2、大医院领办3、小医院整体转型4、个体私人举办十六、您所在街道社区卫生服务中心按新项目建设地址，您步行多久能到达1、5分钟以内2、5-15分钟3、15-30分钟4、30分钟以上十七、您认为您所在街道的社区卫生服务中心项目建设地址是否合理1、很合理2、合理3、一般4、不合理5、很不合理十八、根据方案“在每个社区居委会设置1个卫生健康服务室”，您认为“健康服务室”应该提供哪些健康服务（请选择您认为最重要的5项）1、建立健康档案2、健康知识教育3、传染病防治4、预防接种5、妇女、儿童保健服务6、老年人保健服务7、高血压、糖尿病等慢性病管理8、精神和心理卫生咨询9、公共卫生监督10家庭出诊,家庭护理和家