完整病历书写范文

1、皮肤科完整病历书写范文时间 :2010-05-17 12:06 来源:医范文网 作者:孤澍 点击:1194 次 入院记录 医范文。 男性 32 岁，汉族， 重庆市人， 上海羊毛衫五厂职工， 现住上海市世博园， 于 2010 年 5 月 19 日因全身出现痒性红色皮疹 10 天、发热 3 天， 入院诊断。 患者于今年 4 月 11 日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月， 5 月 9 日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大 红色斑丘 入院记录医范文。男性 32 岁，汉族，重庆市人，上海羊毛衫五厂职工，现住上海市世博园，于 2010 年 5 月 19 日因全身出现痒性红色皮疹 10 天、发热 3 天，入院诊

2、断。患者于今年 4 月 11 日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月， 5 月 9 日躯干、四肢 出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。 胸背部皮诊互相融合成片，呈鲜红色， 压之退色， 双下肢较 密集粟粒大小暗红色丘疹，压之不退色。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药(药名不详)疗效 不明显。 5 月 10 日因受凉后出现咳嗽，用青霉素、 SMZ治疗。 5月 15 日面部出现红肿，不 痛，微痒，同时伴有发热， 39左右。发热持续，未用退热药物，且面部红肿逐渐加重，于 5月 19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。发病以来大小便正常，发病前后未进食鱼、虾、 蟹等，未接触柏油及生漆等。幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性

3、传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。 1977 年患肺结核至今未愈，否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣 5 年余至今未愈。生于上海市，未 到过外地。无烟酒啫好。 23 岁结婚，生一女，妻、女身体健康。父母健在。体格检查 一般状况尚好， 体温 38.2，脉搏 100/min ，血压 (130/84mmHg) ，发育正常， 营养良好，神志清楚，检查合作。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，眼球运动良好，巩膜无 黄染，耳鼻检查无异常发现，乳突部及鼻窦区无压痛，口唇暗紫色，牙齿无缺失，咽部不充 血，双侧扁桃体不肿大。颈软，两侧对称，无静脉恕张，气管居中，甲状腺不肿大，无结节 及杂音。无桶状胸，无胸壁静脉曲张。两

4、肺未闻及干，湿罗音，右上肺可闻及管型呼吸音， 心率 100/min ，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音， A2> P2。腹壁无静脉曲张及蠕动波，腹 软，全腹无压痛，肝下缘在肋缘下 0.5cm 质软，无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝门及外 生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；四肢关节无红肿。生理反射存在，未引出 病理反射。皮肤检查 面颈部明显潮红、肿胀，以双侧上，下眼睑为重，以至眼裂缩小呈线状，局 部皮肤温度增高，躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆大红色斑丘疹，呈麻疹样红斑表现，躯 干部皮诊互相融合成片， 压之退色。 双侧前臂伸侧至手背及双小腿伸侧至足背， 可见无数密 集针头至粟粒大紫癜

5、性皮诊。双足 45 趾间浸渍， 13 趾间脱屑，右 1、2、3趾甲及左 2 趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙缺损。检验 红细胞计数 4× 1012/L，血红蛋白 120g/L。白细胞计数× 109/L，中性 57%，嗜酸 10%，嗜碱 2%，淋巴 30%，单核 1%。尿常规阴性，粪常规蛔虫卵 +。趾间鳞屑及甲屑直接 镜检可见大量真菌菌丝。 最后诊断( 2010-6-7 ) 初步诊断 1药物疹，利福平引起 1.药物疹、利福平、链霉素引起2. 足癣，混合型 2.足癣，混合型3. 甲癣，右 1、2、 3及左 2趾甲 3.甲癣，右 1、2、3及左 2趾甲4. 间质性肺炎，右上 4.浸润型肺

6、结核，右上5. 肠蛔虫症 5.肠蛔虫症入院病历 姓名 医范文 工作单位职别 上海世博工人 性别 男 住址 上海市世博园隔壁 年龄 32 岁 入院日期 2010-5-19 婚否 已 病史采取日期 2010-5-19 籍贯 上海市 病史记 录日期 2010-5-19 民族 汉 病情陈述者 本人 主诉入院病历姓名 医范文 工作单位职别 上海世博工人性别 男 住址 上海市世博园隔壁年龄 32 岁 入院日期 2010-5-19婚否 已 病史采取日期 2010-5-19籍贯 上海市 病史记录日期 2010-5-19民族 汉 病情陈述者 本人主诉 全身出现痒性红色皮诊 10 天，发热 3 天。现病史因发现肺

7、结核，于今年 4 月 11 日起用链霉素、利福平治疗，至 5 月 9 日躯干及 四肢出现红色皮诊，小似粟粒，大似绿豆，胸背部皮诊融合成片，呈鲜红色。两下肢皮诊较 密集，自觉微痒。曾在外院就诊，经口服扑尔敏及外用药膏（药名不详）疗效不显著，5 月10 日因受凉后出现咳嗽、咯痰而接受青霉素及SMZ治疗。 5 月 15日出现面部红肿、不痛、微痒，同时伴发热，体温在 39左右，呈持续性，未用退热药。因面部红肿逐日加重，而 于 5 月 19 日来我院门诊，拟为药诊收治。患者发病以来，大小便正常。发病前后均未接触 过柏油及生漆等物， 亦未进食鱼、 虾、蟹等食物以往未用过 SMZ，但曾用过链霉素及利福平。过

8、去史幼年无麻诊、水痘、百日咳、猩红热、流腮等急性传染病史， 1989 年患肺结核 至今未愈，否认伤寒、菌痢、肝炎及其他传染病史。幼年预防接种史均已记不清。患足癣、 甲癣 5 年余，至今未愈。系统回顾五官系：无眼痛和长期鼻塞、咽痛、耳鸣及外耳道流脓史，十年前因牙痛先后拔牙 5 颗。近年双耳听力减退。呼吸系：否认长期咳嗽史。无呼吸困难、咯血及胸痛史。 循环系：无胸闷、气急、发绀、浮肿及阵发性夜间呼吸困难史。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、黑便及呕血史。无黄疸史。 血液系：无乏力、面色苍白、出血及紫癜史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 神经精神系：无经常头痛、眩晕、昏倒、抽搐、精神错

9、乱及昏迷史。 运动系：无运动障碍、游走性关节痛、脱位及骨折史。外伤及手术史：无 中毒及药物过敏史：无。个人史 生于上海市，高中毕业后，分配在上海任工厂会计，以后未到过外地。无烟酒 嗜好。 26 岁结婚；育一女。家族史 父亲 1963 年因肺结核病故，母亲 1960 年病故，病因不详。兄、妹各一，均 健康。妻、女均健。体格检查一般状况 体温 38.2脉搏 100/min ，呼吸 20/min ，血压，发育正常，营养良好，自动 体位，神志清楚，语言流利。应答切题。检查合作。皮肤详细皮肤检查淋巴结全身浅表淋巴结不肿大，局部皮肤无红热、瘘管及疤痕。头部头颅：头颅大小适中，外观无畸形，头发黑，分布均匀，

10、无疤痕及肿块。眼部： 两侧眼球运动良好， 结膜轻度充血， 巩膜无黄染， 角膜透明， 两侧瞳孔等大同圆， 直径约 5mm 。对光反应正常。粗测视力无明显异常。耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常 鼻部：外观无畸形，通气好，无分泌物，鼻中隔无偏曲，嗅觉灵敏。鼻窦区无压痛。口腔： 呼气无特殊气味， 口唇淡红色， 无疱疹及微血管搏动， 口角无皲裂。 牙齿无缺失， 牙龈无溢血、溢脓及色素沉着，口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素沉着，扁桃体不肿大， 无分泌物，咽不充血，咽反射存在，软腭运动良好，悬雍垂居中。颈部：颈软，两侧对称，无压痛及异常搏动，颈静脉无恕张，无肿块，气管居中，甲状 腺不

11、肿大，无压痛，震颤及杂音。胸部胸廓，两侧对称，肋间平坦，运动如常，胸壁无肿块，无静脉曲线，双乳对称。 肺脏：视诊：呈胸腹式呼吸，节律深浅正常，呼吸运动两侧对称。触诊：语颤两侧对称，无摩擦感。 叩诊：呈清音，两侧对比无增强及减弱现象，肺下界在右肩下角线第 10 肋间，呼吸移 动度 4cm。听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强及减弱现象，无摩擦音及干、湿性罗音。右 上肺可闻及管型呼吸音。心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在左侧第 5 有间锁骨中线内 1cm 处，不弥散，无抬举性搏动，无细震 颤及心包摩擦感。叩诊：左右心界不扩大，见右表。锁骨中线距前正中线 10cm 。右(cm

12、) 肋间 左 (cm)听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心率100/min ，律齐 ,A2> P2。无摩擦音。 腹部视诊：腹部平坦，两侧对称。无静脉曲张，无蠕动波，脐孔正常下陷。 触诊：腹壁软，无压 痛及反跳痛，未触及包块，无异常搏动，肝于右 听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心率100/min ，律齐 ,A2>P2。无摩擦音。腹部 视诊：腹部平坦，两侧对称。无静脉曲张，无蠕动波，脐孔正常下陷。 触诊：腹壁软，无压痛及反跳痛，未触及包块，无异常搏动，肝于右侧锁骨中线肋缘下0.5cm 触及，质偏中，轻度压痛。胆囊未触及，莫菲征阴性，脾未触及，两侧肾脏未触及。 叩诊：肝浊音上界在右

13、锁骨中线第 5 肋间，肝、脾区均无叩击痛，腹部无移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音，无血管杂音。外阴及肛门 外生殖器发育正常，无包茎。尿道口无分泌物。睾丸位于阴囊内，大小及 硬度正常， 无压痛， 附睾无结节及肿痛。 精索无增粗、 压痛、结节及静脉曲张。 阴囊无脱屑， 皱裂及肿胀。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及赘生物。脊柱及四肢 脊柱无畸形， 无压痛及叩击痛， 肋脊角无压痛及叩击痛。 四肢无畸形，无 柞状指、趾、两下肢无静脉曲张。肌张力及肌力正常。关节无畸形，运动自如。甲床无血管 搏动，股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉血管壁硬度无异常。神经系 肢体运动及感觉良好， 肱二头肌腱

14、反射，三头肌腱反射、 膝腱反射、 跟腱反射 均正常，两侧对称；腹壁反射、提睾以射可引出，巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。皮肤检查 面、颈部呈明显潮红、肿胀，且以双眼上、下睑为重，以至眼裂缩小呈线状，局部皮肤 温度增高，压之红色可退，无压痛，为非凹陷性水肿。躯干、 四肢可见无数密集的粟粒至绿豆大的红色的色斑丘疹， 呈麻诊样红斑表现， 在躯 干部皮诊互相融合成片，压之红色可退，但无压痛。双前臂伸侧至手背及双小腿下1/2 伸侧至足背，可见无数密集的针尖至粟粒大紫癜损害。双足第 45 趾间浸渍，第 1 3 趾间脱屑，右第 1、 2、3 趾甲及左第 2 趾甲灰黄、增 厚，甲缘粗造缺损。检验及其他检查 血常规

15、：红细胞计数 4×1012/L，血红蛋白 120g/L ，白细胞计数× 109/L，中性 57%， 淋巴 30%，单核 1%，嗜酸 10%，嗜碱 2%。尿常规：阴性。粪常规：黄、软、蛔虫受精卵虫。 趾部鳞屑及甲屑直接镜检，可见大量真菌菌丝。 小结患者男性， 32 岁，已婚，汉族，重庆市人，上海世博园职工，于2010 年 5 月 19 日因全身出现痒性斑丘疹 10 天，伴发热 3 天入院诊治。患者入院前 40 天用过链霉素，利福平 治疗肺结核，用药 1 个月后出现全身性皮诊。 9 天前又因“感冒”接受青霉素、 SMZ 治疗， 用药第五天面部出现红肿，伴发热。体检：体温38.2

16、脉搏 100/min, 血压神志清楚，检查合作，心率 100/min ，律齐，各听诊区未闻及杂音。左上肺可闻及管型呼吸音，无干、湿性罗 音。腹软，肝下缘在肋下 0.5cm，质偏中，轻度压痛。皮肤检查：面颈部明显水肿，以双眼 睑为重，躯干、 四肢可见密集粟粒至绿豆大红色斑丘疹， 呈麻疹样红斑表现，在躯干部皮诊 互相融合成片， 压之颜色可退。 四肢伸侧可见紫癜性皮诊，足趾间可见浸渍及脱屑，右侧第1、3、5 趾甲及左侧第 2 趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙缺损，鳞屑及甲屑镜检真菌菌丝阳性。 最后诊断( 2010-6-7 ) 初步诊断 1药物疹，利福平引起 1.药物疹、利福平、链霉素引起2. 足癣，混合型

17、2.足癣，混合型3. 甲癣，右 1、2、 3及左 2趾甲 3.甲癣，右 1、2、3及左 2趾甲4. 间质性肺炎，右上 4.浸润型肺结核，右上5. 肠蛔虫症 5.肠蛔虫症2010-5-1911：30 患者病史主要特点：发病急骤，病期10 天，发病前有用药物史（链霉素、PAS），皮诊表现为麻诊样红斑， 面颈部水肿、 四肢皮肤有紫癜， 伴发热， 白细胞 L，中性 57%。 足趾间可见浸渍及脱屑，右侧 1、2010-5-19 11： 30患者病史主要特点：发病急骤，病期 10 天，发病前有用药物史（链霉素、 PAS），皮诊 表现为麻诊样红斑，面颈部水肿、四肢皮肤有紫癜，伴发热，白细胞× 10

18、9/L ，中性 57%。 足趾间可见浸渍及脱屑，右侧 1、2、3 趾甲及左侧 2 趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙、缺损。鳞 屑及甲屑直接镜检真菌菌丝阳性。根据病史及体格检查， 初步诊断为药物诊；足癣； 甲癣；肺结核病。处理：抗过敏治疗，应以激素为主。拟用地塞米松每日 5mg 加于葡 萄糖液中静滴，泼尼松每日 15mg 分次口服，同时加用息斯敏及维生素 C 等药。抗结核治 疗准备采用乙胺丁醇及异烟肼， 因单用激素易使结核菌扩散所以抗结核要继续。 进一步检 查，明日除做三大常规则外，还准备安排肝功、肾功、心电图、肝脏超声检查、胸部摄片、 痰找耐酸杆菌、结核菌素试验。江海2010-5-21患者体温正常，

19、精神及饮食情况均好，两眼睑肿胀基本消退， 眼裂大小恢复正常， 面部 水肿样红斑亦相应减轻， 有细薄鳞屑附着。 躯干部麻疹样及四肢伸侧紫癜样皮诊尚无明显变 化。入院后未见皮诊增多加重， 咳嗽基本消失，肺部听诊未闻及明显罗音， 右上肺管型呼吸 音仍存在。血沉 30mm/h , 肝，肾功能检测正常，三大常规正常，今日胸片提示右上肺炎症。 痰找耐酸杆菌 2 次阴性。江海2010-5-28患者皮诊瘙痒减轻， 已无其他不适。 张副主任巡诊分析病情如下： 根据病人用药史及皮 诊特征，药物诊的诊断成立。在入院前病人用过 4 种药物，即链霉素、利福平、青霉素和 SMZ，而病史提示病人在全身发诊前只用过链霉素和利

20、福平，但链霉素引起出血性皮诊不多见。利福平在临床上引起皮诊虽不多见， 但该药引起的皮诊可以多种多样， 其中包括紫癜样 皮诊。病人的皮诊是以红斑及紫癜样皮疹为主。 因此该病人的皮诊以利副平引起的可能较大。 青霉素和 SMZ 是发疹后用的，因些可能与此发疹无关。病人胸片提示为右上肺炎症，痰找 耐酸杆菌 2 次阴性，结核菌素 1： 1 万试验阴性。因些肺结核的诊断不能成立。可停用抗痨 治疗。加用头孢菌素及鱼腥草治疗。足癣、甲癣可用50%酚甘油及复方酮康唑霜治疗。江海2010-5-28患者面部已完全消退， 表面有一层细的鳞屑。 躯干和四肢的紫癜样皮诊已部分消退。 患 者服用丙苯咪唑（史克肠虫清） ，次日在大便内发现 4 条蛔