心电图课件1郑

1、诊 断 学 心电图检查心电图检查1 (Electrocardiogram)嘉应学院医学院附属医院心电图室 郑斌红2022-2-32临床对心电图的看法临床对心电图的看法： 一、心电图无用论；一、心电图无用论； 心电图的应用很普及，是心脏病诊断和治疗中最常用、最简便的检查手段。临床医生掌握心电图的基本应用是非常必要的。1）价廉、无创伤；2）机器小，灵活方便。 心电图的临床意义：（有一定的应用范围和局限） 1、对心律失常和传导障碍的诊断具有肯定的价值； 2、对心肌梗塞诊断有很高的准确性； 3、对房室肥大、心包炎、冠脉供血不足等诊断有很大帮助； 4、能帮助了解某些药物（如洋地黄）和电解质紊乱对心肌的作

2、用。2022-2-33临床对心电图的看法临床对心电图的看法： 二、心电图深奥难懂。 心电图产生的原理： 心肌细胞的除极与复极； 心电向量与心电向量环。2022-2-34目的要求：目的要求：1、了解心电图的产生机理及描记、了解心电图的产生机理及描记2、熟悉正常心电图各波的波形、参考值及、熟悉正常心电图各波的波形、参考值及 其变化的临床意义。其变化的临床意义。3、熟悉心电图检查的临床应用范围及临床意、熟悉心电图检查的临床应用范围及临床意义。义。 4、 掌握心电图机的正确操作。掌握心电图机的正确操作。2022-2-352022-2-36典型心电图心电图是由一系列相同的组波构成，包括P波、 P-R段、

3、 QRS波群、 ST段、 T波和U波。2022-2-37心电图是如何产生的？ 心脏在机械收缩之前，首先产生电激动。心脏电激动产生的微小电流（生物电）可通过人体组织传导至体表。 将测量电极放置在人体表面的一定部位，连接一个装有放大和描记装置的心电图机，把每一心动周期的心脏电位变化描记成连续的曲线，这就是体表心电图。2022-2-38心肌的电生理特性：心肌的电生理特性：一、一、心脏的传导系统：心脏的传导系统：正常的心脏冲动起源于窦房结，经房内的结间束到达房室结，同时引起心房激动，再经房室束（希氏束）、左右束支及浦肯野氏纤维网传布至心肌，引起心室的激动。激动起源和传导窦房结窦房结结间束结间束房室结房

4、室结房室束房室束右束支右束支左束支左束支2022-2-392022-2-310一、心脏的传导系统一、心脏的传导系统 窦房结窦房结位于上腔静脉前外侧壁的静脉窦与右心房交界处，故名窦房结，呈稍横置的梭形，分头、体、尾三部分。 窦房结中央的P细胞具有产生节律性兴奋（冲动）的能力，是心脏的最高起搏点。2022-2-311一、心脏的传导系统一、心脏的传导系统 心房内传导束心房内传导束：位于窦房结与房室结之间，包括前、中、后三条节间束。功能是将窦房结冲动传至房室结。 房室交界区房室交界区： 1、传导作用； 2、对兴奋的传导起延搁作用，约40ms；（使得心房和心室按顺序收缩，保证心室血液的充分充盈） ； 3

5、、起搏作用。2022-2-312一、心脏的传导系统一、心脏的传导系统 心室内传导束心室内传导束： 房室束，又称希氏束，是房室结的延伸部分。 左束支（包括左前分支、左后分支、间隔支） 右束支：细长易损伤 两侧束支于心内膜下走向心尖再分支，细支相互吻合成浦顷野纤维网深入心室肌。2022-2-313二、心脏的神经支配：二、心脏的神经支配： 1、心脏受交感神经和迷走神经的直接支配； 2、交感神经分布的区域较迷走神经广，除传导系统 各部分外，尚可到达心室肌肉组织； 迷走神经只抵达窦房结、房室结、房室束及其 束支。浦肯野氏纤维及心室肌肉并不合有迷走神经。 3、一般而言，交感神经为心脏的加速神经，使心肌的

6、自律性、传导性、收缩性均加强，使不应期缩短， 尤其是房室结不应期明显缩短。 而迷走神经为心脏的抑制神经，迷走神经张力的变化 使房室结的不应期明显增加。2022-2-314三、心脏的血管分布：三、心脏的血管分布： 1、心脏由左、右冠状动脉供给血液。 2、左冠状动脉起自左侧后主动脉窦，有两个分支： 左前降支：绕过心尖，走向左心室后面而进入心肌内； 左回旋支：沿房室沟绕过心脏的左缘至左室后面，与右冠状动脉相吻合。 右冠状动脉起自前主动脉窦，走行于右侧房室沟 内，环行至心脏后面，分出后降支到达心尖附近。 3、冠状动脉自心脏外膜分支至心内膜供给血液，其层支越在心肌深处，其间的交通支越少。因此，心肌缺血，

7、损伤往往是自心内膜始，向心外膜延伸。2022-2-315四、心肌细胞电生理特性：四、心肌细胞电生理特性： 心脏激动具有正常节律，这是由心肌的电生理特性所决定的。 1）自律性：心肌自律细胞（传导系统的细胞属于自律性细胞，而心房肌和心室肌细胞属于非自律性细胞）能依靠本身内在的变化而自发有节律地发生兴奋（舒张期缓慢自动除极）的性能。 但不同组织的细胞，自律性是不一样的。 窦房结（60-100次/分） 房室结（40-60次/分） 浦氏纤维（20-40次/分） 正常情况下，由于窦房结的自律性最高，其他部位均被超速抑制，故窦房结发放的冲动支配了整个心脏的电学活动。 某些病理情况下，窦房结自律性下降，或其兴

8、奋传出受阻，或潜在起搏点的自律性高于窦房结的自律性时，则潜在的起搏点可一时或持久地主宰整个心脏节律，称为异位节律。2022-2-316四、心肌细胞电生理特性：四、心肌细胞电生理特性： 2）兴奋性：是指心肌细胞对适当刺激能发生兴奋，即产生动作电位的特性。 在一个心动周期中，心肌的兴奋性可以分为5期： 绝对不应期、 有效不应期、 相对不应期、 反应期、 易损期2022-2-317四、心肌细胞电生理特性：四、心肌细胞电生理特性： 3）传导性：是指兴奋或动作电位沿细胞膜不断向外扩布的特性。 心脏内的特殊传导组织和心肌组织都有传导性，但其传导速度有很大差别。 房室束及其束支、浦肯野氏系统最快，约为400

9、0mm/s； 房室结最慢，约为20-40mm/s； 心房肌约为800-1000mm/s； 心室肌约为400mm/s； 结间束约为1000-2000mm/s； 房室结传导的延迟，使得心房和心室按顺序收缩，保证心室血液的充分充盈。 如果激动在传导途径中任何一部位发生传导延迟或中断，则会出现各种传导阻滞。2022-2-318心电图的导联系统：心电图的导联系统： 常规十二导联常规十二导联、 、 心前区导联：心前区导联：V1-V6aVRaVR、 aVL aVL 、 aVFaVF2022-2-319标准双极肢体导联：标准双极肢体导联：反映两个肢体之间的电位差变化反映两个肢体之间的电位差变化 正极正极 负极

10、负极 左手腕左手腕 右手腕右手腕 左脚踝左脚踝 右手腕右手腕 左脚踝左脚踝 左手腕左手腕 2022-2-320 标准双极导联的连接方式标准双极导联的连接方式 2022-2-321加压单极导联：加压单极导联：代表检测部位的电位变化代表检测部位的电位变化 正极正极 负极负极aVRaVR 右手腕右手腕 左手腕左手腕+ +左脚踝左脚踝 aVLaVL 左左手腕手腕 右手腕右手腕+ +左脚踝左脚踝 aVFaVF 左脚踝左脚踝 左手腕左手腕+ +右手腕右手腕2022-2-322 加压单极导联的连接方式加压单极导联的连接方式 2022-2-323导联轴导联轴肢体导联导联轴肢体导联导联轴肢体导联肢体导联额面额面

11、六轴系统六轴系统 Bailey 六轴系统六轴系统2022-2-324心前区导联：心前区导联：代表检测部位的电位变化代表检测部位的电位变化 正极正极 负极负极 V V1 1 胸骨右缘第胸骨右缘第4 4肋间肋间 V V2 2 胸骨左缘第胸骨左缘第4 4肋间肋间V V3 3 V V2 2与与 V V4 4连线中点连线中点V V4 4 左锁骨中线第左锁骨中线第5 5肋间肋间V V5 5 左腋前线左腋前线V V4 4 水平处水平处V V6 6 左腋中线左腋中线V V4 4 水平处水平处 附加导联附加导联:V7 V9、 V3R V6R 左手腕左手腕 + +右手腕右手腕 + +左脚踝左脚踝2022-2-32

12、52022-2-326心前区导联的连接方式心前区导联的连接方式 胸导联轴（横面）胸导联轴（横面）2022-2-327心电图导线连接心电图导线连接 红红线线-右上肢右上肢 黄黄线线-左上肢左上肢 绿绿线线-左下肢左下肢 黑线黑线-右下肢右下肢 白线带吸球白线带吸球-胸前区胸前区2022-2-328心电及心电图波形产生的原理心电及心电图波形产生的原理 一、心肌细胞的除极与复极一、心肌细胞的除极与复极 1、极化阶段、极化阶段 2、除极阶段、除极阶段 3、复极阶段、复极阶段2022-2-329 一、心肌细胞的除极与复极一、心肌细胞的除极与复极 1、心肌细胞的极化排列、心肌细胞的极化排列 心肌细胞在静息

13、状态下，膜外主要分布着带正电荷的阳离子，膜内分布着同等比例的带负电荷的阴离子（细胞膜具有选择性通透作用：仅对K +有通透性， K+外逸）， 膜内外保持动态平衡，即为极化状态。 此时细胞膜外各点的正电荷分布均匀，没有电位差，因而没有电流产生。探查电极描记出一电平线。 静息状态下，细胞内外的电位差称为静息电位（如膜外电位为0，则细胞内静息电位为-90mV）2022-2-330一、心肌细胞的除极与复极一、心肌细胞的除极与复极 2、心肌细胞的除极（去极）过程、心肌细胞的除极（去极）过程 当心肌细胞膜的一端受到激动达到阈值时，该处细胞膜的通透性发生改变 ，细胞膜钠通道开放，Na+迅速内流，已除极部分的外

14、膜带负电荷，其邻近尚未除极的部分依旧带正电荷，形成电位差，从而产生电流。电流从未除极部分（电源）流向已除极部分（电穴）。 如果探查电极放在除极进行的前方，对着电源，描记出向上的波。 除极完毕，细胞膜外又变成均匀的负电荷，称为除极状态。此时膜外无电位差，曲线回至电平线。2022-2-331一、心肌细胞的除极与复极一、心肌细胞的除极与复极 3、心肌细胞的复极过程、心肌细胞的复极过程 细胞除极完毕后开始复极过程。 先去极化者先复极，复极部分的膜外重新获得正电荷，已复极部分的电位高于邻近未复极部分，两者之间产生电流，电流由已复极部分（电源）流向未复极部分（电穴），与去极时相反。 如果探查电极位置不变，

15、对着电穴，则描记出向下的波。 复极完毕，细胞表面为均匀分布的正电荷，无电位差和电流产生，则曲线迅速回至电平线。2022-2-332心肌细胞的除极与复极心肌细胞的除极与复极 + +- -除极除极复极复极极化状态极化状态- - + +开始除极开始除极继续除极继续除极 - + + - - + +除极完成除极完成 + +- -去极化状态去极化状态- - + +开始复极开始复极 - + + -继续复极继续复极 + +- -极化状态极化状态2022-2-333心肌细胞除极、复极与波形的关系心肌细胞除极、复极与波形的关系+ + + + + + + I I + + + + + + + + + + + + +

16、+ + I I I I + + + + + + + + + + + + + + + I I I I + + + + + + + I I 2022-2-334一、心肌细胞的除极与复极一、心肌细胞的除极与复极 小结： 1）心肌细胞除极时，除极的前方为正，后方为负 2）心肌细胞复极时，复极的前方为负，后方为正 3）面对正极，描出向上的波 4）面对负极，描出向下的波 5) 单个心肌细胞的除极与复极过程，为先除极的部位 先复极，复极波方向与除极波相反。 6） 而心室的除极与复极顺序则不同，除极从心内膜朝 向心外膜，而复极却是从心外膜朝向心内膜（压力 小，温度高）。 因此，心室除极向量与复极向量的方 向一

17、致，表现为正常心电图上QRS主波向上的导 联T波也直立。2022-2-335二、心电向量与心电向量环二、心电向量与心电向量环1、心电向量：心肌细胞除极和复极过程中产生的电动力，既有大小又有方向，可以用物理学中的术语“向量”来表示。通常用一个箭头来表示，箭头代表正电位，箭尾代表负电位，长短代表向量的大小。2、综合心电向量综合心电向量 ：心脏的电激动过程中产生许多心电向量，全部心肌细胞激动所产生的心电向量总和称之。按“合力”原理合成。3、心电向量环：心房和心室在除极和复极过程中产生无数个上、下、前、后、左、右大小不等的向量，用图解法将它们综合成一个综合向量。而将无数个连续不断的瞬间综合向量的尖端连

18、接起来，可得到数个立体的向量环，P环、QRS环、T环，分别代表心房的除极、心室的除极和心室的复极向量。2022-2-336 心电向量的概念心电向量的概念（一）向量一）向量（二）瞬间综合心电向量（二）瞬间综合心电向量 2022-2-337 摸拟空间心向量环摸拟空间心向量环2022-2-338立体心电向量环立体心电向量环1 1、P P向量环向量环 心房除极心房除极2 2、QRSQRS向量环向量环 心室除极心室除极3 3、T T向量环向量环 心室复极心室复极2022-2-339 心电图的形成：心电图的形成：两次投影两次投影1、立体心电向量环的第一次投影、立体心电向量环的第一次投影心电向量图形心电向量

19、图形 先将先将P、QRS、T环投影到额面、横面和侧面环投影到额面、横面和侧面3个平个平面上，则得到面上，则得到3个平面的心电向量个平面的心电向量P、QRS、T环，即环，即平面心电向量图。平面心电向量图。 2022-2-340 心电图的形成：心电图的形成：两次投影两次投影2、立体心电向量环的第二次投影、立体心电向量环的第二次投影心电图波形心电图波形 将额面心电向量环再次投影到额面将额面心电向量环再次投影到额面6个心电图的肢个心电图的肢体导联轴上，则形成体导联轴上，则形成肢体导联心电图肢体导联心电图； 把横面心电向量图投影在横面胸壁把横面心电向量图投影在横面胸壁V1-V6导联轴线导联轴线上，形成上

20、，形成胸壁导联心电图胸壁导联心电图。 2022-2-341立体心电向量环的第一次投影立体心电向量环的第一次投影 2022-2-342额面心量环与肢体导联心电图的关系额面心量环与肢体导联心电图的关系 2022-2-343 横面心向量环与胸导联心电图的关系横面心向量环与胸导联心电图的关系2022-2-344心电轴和钟向转位心电轴和钟向转位心电轴心电轴钟向转位钟向转位2022-2-345心电轴心电轴 心电轴心电轴：心室除极时产生的总心室除极时产生的总QRS QRS 综合向量所指的方向。综合向量所指的方向。 正常：正常：左下左下 电轴偏移：电轴偏移：轻、中、重度左偏或右偏、轻、中、重度左偏或右偏、 电

21、轴不确定。电轴不确定。2022-2-3462022-2-347心电轴心电轴 判定心电轴的方法：判定心电轴的方法：2022-2-348平均心电轴目测方法平均心电轴目测方法图中箭头示QRS主波方向2022-2-349 振幅法测定心电轴振幅法测定心电轴2022-2-350 心电轴心电轴00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800+9-4=+5+8-4=+4正常2022-2-351 心电轴心电轴00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800+9-4=+5-9+2=-7左偏2022-2-352 心电轴心电轴00-300-600

22、-900+300+600+900+1200+1500+-1800+9-4=+5-9+2=-7右偏2022-2-353钟向转位：钟向转位：1 1、钟向转位钟向转位：指心脏沿其长轴方向发生逆时针或顺时针的转：指心脏沿其长轴方向发生逆时针或顺时针的转动。（自心尖部朝向心底部方向观察）动。（自心尖部朝向心底部方向观察）2 2、正常状态下，胸导联、正常状态下，胸导联V1-V6RV1-V6R波逐渐增大，波逐渐增大，S S波逐渐减小，波逐渐减小， V1 V1、V2V2呈呈rSrS型，型， R/S1。3、当过渡区波形出现在、当过渡区波形出现在V5、V6导联上，甚至导联上，甚至V5、V6呈呈rS型，型， R/S

23、1，提示，提示逆钟向逆钟向 转位转位，常见于左心室肥大，也可见于正常人，常见于左心室肥大，也可见于正常人。2022-2-3542022-2-355 心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名 心电图的测量方法心电图的测量方法 正常心电图的波形特点正常心电图的波形特点正常心电图正常心电图2022-2-356正常心电图的组成和命名正常心电图的组成和命名P波：反映左、右心房去极化过程中的电位和时间变化。P-R间期：代表心房开始除极至心室开始除极的时间。QRS波群：反映左、右心室去极化过程中的电位和时间变化。S-T段：代表心室早期缓慢复极的电位和时间变化。T波：反映心室晚期快速复极过程中的电位和

24、时间改变。Q-T间期：心室除极、复极所需的总 时间。U波：一般认为是心肌传导纤维的复极所造成，也有人认为是心室的后电位。2022-2-357心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名2022-2-358心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名QRSQRS波群的命名波群的命名 QRS QRS波：波：代表心室除极代表心室除极2022-2-359走纸速度：走纸速度：25mm/s 横线（时间）每小格横线（时间）每小格0.04s定准电压：定准电压：1mv=10mm 纵线（电压）每小格纵线（电压）每小格0.1mv心电图的测量方法：心电图的测量方法：2022-2-3602022-2-361心电

25、图的测量方法心电图的测量方法 工具：分规工具：分规 测量项目：测量项目：各波、段、间期的电压和时间各波、段、间期的电压和时间心率的计算2022-2-362 电压、时间的测量电压、时间的测量 波幅的测量波幅的测量 2022-2-363 波宽的测量波宽的测量 2022-2-364 S-TS-T段移位的测量段移位的测量 取取T-PT-P段为对照基线，段为对照基线，QRSQRS波起点为波起点为 对照点对照点 STST段移位时，取段移位时，取J J点后点后0.060.060.08S0.08S 为测量点为测量点2022-2-365J J点点 S-TS-T段移位的测量段移位的测量2022-2-366 各段及

26、间期的测量各段及间期的测量P P波起点到波起点到Q Q波起点波起点 P-RP-R间期间期Q Q波起点到波起点到T T波终点波终点 Q-TQ-T间期间期 2022-2-367心率的计算心率的计算1 1、测定邻近、测定邻近2 2个个P-PP-P间隔的时间间隔的时间2 2、心率整齐时心率整齐时，则：，则：1 1）计算法计算法：心率：心率60/P-P60/P-P或或R-RR-R间期（间期（s s）2 2）查表法查表法：将测量的秒数：将测量的秒数* *100100后按后按PP/RRPP/RR间期查表。间期查表。3 3）估算心率估算心率：每一大格时间为：每一大格时间为0.20s0.20s。 目测目测P-P

27、P-P或或R-RR-R间期约占几大格，便可推算出心率。间期约占几大格，便可推算出心率。 如：如：3 3大格大格-100-100次次/ /分，分，4 4大格大格-75-75次次/ /分，分， 5 5大格大格-60-60次次/ /分，分，6 6大格大格-50-50次次/ /分分2022-2-368心率的计算心率的计算3 3、心率不齐时：心率不齐时： 1 1）测）测5 5（或（或1010个）个心动周期的个）个心动周期的P-PP-P或或R-RR-R间距，取平均值间距，取平均值代入上述公式。代入上述公式。 2）房颤时，连续计算）房颤时，连续计算10s距离中距离中R波个数，再波个数，再*6=平均每平均每分

28、钟心室率。分钟心室率。2022-2-369测定邻近测定邻近2个个P-P间隔的时间间隔的时间60R-R间期(S)=心率 如：600.80S=75次/min心率的计算心率的计算2022-2-370正常心电图的波形特点正常心电图的波形特点1 1、心律和心律和心率：心率： 正常为窦性正常为窦性 频率范围：频率范围：6060100100次次/ /分分2022-2-3712 2、P P波：波： 形态形态：钝圆形，可有轻度切迹，峰距：钝圆形，可有轻度切迹，峰距0.04s0.04s 、 aVF, V4-V6导联导联直立直立 aVRaVR导联导联倒置倒置 时间时间：一般：一般0.11s0.11s，多在多在0.0

29、6-0.10s0.06-0.10s之间之间 电压电压：肢导联肢导联 0.25mv，胸导联，胸导联 0.15mv 正常心电图的波形特点正常心电图的波形特点窦性窦性P P波波2022-2-3723 3、P-RP-R间期间期 时间：时间：0.12-0.20 s0.12-0.20 s正常心电图的波形特点正常心电图的波形特点2022-2-373正常心电图的波形特点正常心电图的波形特点 4 4、QRSQRS波波 Q Q波：波： 主波向上的导联：主波向上的导联：q q波应小于同导联波应小于同导联R R波的波的1/41/4 时间：时间：小于小于0.04S0.04S 坏死性坏死性Q Q波（异常波（异常Q Q波、

30、病理性波、病理性Q Q波）波）心梗的典型体征心梗的典型体征2022-2-374正常心电图的波形特点正常心电图的波形特点 4 4、QRSQRS波波 主波形态主波形态： 、aVFaVF、4 46 6导联主波向上导联主波向上 1 16 6 ：R R波波逐渐增高，逐渐增高，S S波逐渐变浅波逐渐变浅 时间时间：0.06-0.10s0.06-0.10s之间，之间，0.11s0.11s 电压电压：V1V1导联导联R1.0 mv R1.0 mv ，V5V5、V6V6导联导联R 2.5 mvR 2.5 mv， RV5+SV14.0 RV5+SV14.0 mv(男男) ，3.5mv（女）（女） aVRaVR导联

31、导联R 0.5 mvR 0.5 mv，l l aVLaVL导联导联R 1.2 mv R 1.2 mv ， aVF aVF导联导联R 2.0 mvR 2.0 mv，I I导联导联R 1.5 mvR 1.5 mv2022-2-375正常心电图的波形特点正常心电图的波形特点6 6、STST段：段： 正常：位于基线上，可有轻度偏移正常：位于基线上，可有轻度偏移 S-TS-T段压低段压低：在：在R R波为主的导联上不应超过波为主的导联上不应超过0.05mv0.05mv S-TS-T段抬高段抬高：不应超过：不应超过0.1mv0.1mv（除除V1-V2导联导联0.3mv V30.5mv,其余导联均其余导联均0.1mv）2022-2-3767 7、T T波：波： . .形状形状： . .方向方向：多与：多与QRSQRS波群的主波方向一致波群的主波方向一致 . .时间时间：0.05-0.25s0.05-0.25s 振幅：大于同导联振幅：大于同导联R R波的波的1/101/10 V4V4是反映是反映T T波变化最敏感的导联。波变化最敏感的导联。 正常心电图的波形特点正常心电图的波形特点2022-2-377 T T波形状波形状2022-2-378正常心电图的波形特点正常心电图的波形特点8 8、U U波：波： T 波之后的小