城乡居民大病保险相关政策介绍创新

1、城乡居民大病保险相关政策介绍2013.05.23主要内容1. 大病保险监管政策及大病保险业务发展展望2. 我省城镇居民医疗保险与大病保险政策介绍3. 新农合基本医保政策及江苏运行体系介绍4. 江苏省三大基本医保情况介绍5. “江阴模式”经验介绍6. “太仓模式”经验介绍3大病保险监管政策及大病保险业务发展展望一、保险监管部门对保险公司开展大病保险业务的监管要求 中国保监会保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法（保监发201319号） 江苏保监局关于转发保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法的通知（苏保201367号监发） 4大病保险监管政策及大病保险业务发展展望总则经营资质投标管理业务管理

2、服务管理财务管理风险调节监督管理市场退出附则 保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法共分九章及附则，堪称称史上最严厉监管文件。5大病保险监管政策及大病保险业务发展展望保监会主要的监管政策： 建立（总、省分）分级资格审批、报备管理体系。 总公司十项条件，分公司五项条件。1.严格市场准入 投标人不得串通报价、恶意压价，商业贿赂，泄露参保人员信息。 投标人应在投标7个工作日之前，向当地保监局报备2.规范招投标管理 不得以任何形式向任何单位或个人支付手续费用或佣金；不得给予或者承诺给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益。3.业务管理 如实宣传、服务队伍、异地结算、医保管理，诊疗巡查、支付方式改革开发

3、适合当地实际的医保管理模式。4.服务管理6大病保险监管政策及大病保险业务发展展望保监会主要的监管政策： 对大病保险业务实行单独核算 控制大病保险管理费用支出 强化内部监督机制，确保财务、业务数据的真实性。 5.明确相关财务政策 与投保人协商合理确定大病保险赔付率、费用加利润率。以收支平衡、保本微利为基本原则。 承担经营风险，对政策性亏损明确补偿机制。6.风险管理保本微利 保险监管机构人身保险监管部门对保险公司经营大病保险业务实行统一监督管理。六类行为处罚。 支持政策：免征大病保险业务监管费。7.监督管理 三家省级分公司大病业务受到处罚，总公司三年禁入 三家省以下分支机构受罚，省级分公司三年禁入

4、 其它六项市场退出规定。8.市场退出7大病保险监管政策及大病保险业务发展展望江苏保监局转发保险公司城乡居民大病保险管理暂行办法的要求资格准入（提供9项资料）报告招投标信息(投标前7个工作日)备案合同协议并填写基本情况表（签署协议一个月内）每月报告开办情况8大病保险监管政策及大病保险业务发展展望商业健康险发展现状 2011年我国健康险保费收入692亿元，年均增速达到35.45%。但健康险保费收入仅占行业总保费的4.83%；占人身险保费收入的7.96%，远低于成熟市场30%的比例。商业健康险发展不起来的原因分析 商业健康保险缺乏一套有效的医保管理平台，难以对过度医疗行为进行管控，难以帮助客户解决“

5、看病难、看病贵”等问题，客户对商业健康险保险的感知不强。图片区二、经营大病保险面临的困难与挑战9大病保险监管政策及大病保险业务发展展望为什么由商业保险机构承办大病保险？ 一方面是引入竞争机制来提升医保管理效率的重要手段， 把基本医保现在还不具备条件做的事情做好。另一方面，经办大病保险是商业保险参与多层次医疗保障体系的捷径。商业保险机构承办大病保险如何体现专业价值？ 一是强化对医疗机构和医疗费用的管控。按照诊疗规范和临床路径，引导医疗机构合理诊疗以节省医疗资源，提高大病保险资金的使用效率，造福更多参保群众。 二是商业保险机构要切实为参保群众提供优质服务。如提供“一站式”即时结算和异地结算服务以方

6、便参保群众；提供就医引导以保证合理医疗；提供专家会诊服务以解决参保群众“看病难”问题等。 10大病保险监管政策及大病保险业务发展展望统筹层次问题 县级 优点：优点：与目前基本医保统筹层次相一致，便于两项制度的衔接，政策风险小 缺点：缺点：参保人群少，共济能力差，特别是居民医保，人数更少 地市级 优点：优点：人数适宜 缺点：缺点：全市各统筹区政策不一致，居民医保和新农合分属不同的管理部门等问题 省级 优点：优点：共济性更好 缺点：缺点：各地政策差异更大，管理体制差异也更大。风险管控问题 医疗机构监管难，特别是转出统筹区以外的 省卫生部门统计，全省平均超过2/3的新农合大病患者在县外就医，目前以县

7、级统筹为主的居民医保和新农合，参保（合）人员到县外就医是县级监管的盲点。 费用控制 大病患者医治可以突破基本医保用药目录、诊疗项目的限制，容易引发过度医疗消费。 政策制定 筹资标准、起付标准、补偿水平、商保公司盈亏的确定等多方面都需要逐步探索管理体制 江苏112个基本医保统筹地区管理体制状况图（%）面临的问题：11大病保险监管政策及大病保险业务发展展望三、做好大病保险的路径探讨 可以分两步走： （一）保险公司内部资源整合路径建立较高层次信息和运作平台 大病保险经营的困难大病患者大多异地就诊，异地结报大病患者在异地就诊服务和医保管控难。保险公司优势保险公司分支机构网络丰富，利用公司网络系统进行基

8、本医保的虚拟结报，大病保险异地结报，有望获得基本医保的异地结报代办服务。保险公司可以利用自身网络优势，汇集成足够多的病案数与重点医院进行谈判。示意图12大病保险监管政策及大病保险业务发展展望省级管理服务平台1、医保管理3、增值服务：转诊预约响应、远程专家会诊2、一站式结报省级管理平台主要功能省级管理服务平台功能图（二）保险行业资源整合路径省级管理服务平台主要内容1. 大病保险监管政策及大病保险业务发展展望2. 我省城镇居民医疗保险与大病保险政策介绍3. 新农合基本医保政策及江苏运行体系介绍4. 江苏省三大基本医保情况介绍5. “江阴模式”经验介绍6. “太仓模式”经验介绍14我省城镇居民医疗保

9、险与大病保险政策介绍一、城镇居民基本医疗保险制度 （一）政策出台：2007年，省政府出台关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见（苏政发【2007】38号）。 （二）覆盖范围：城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城镇居民（包括少年儿童和中小学生）。 （三）保障范围：以大病医疗统筹为主，重点解决住院和门诊大病医疗费用。 （四）统筹层次：城镇居民基本医疗保险以省辖市市区和县(市)进行统筹，县城以上城镇居民参加城镇居民基本医疗保险，居住在乡镇的城镇居民参加新型农村合作医疗。 15我省城镇居民医疗保险与大病保险政策介绍 （五）资金筹措：每人每年不低于150元筹集资金，具体标准由各统筹地区根据当地财政状

10、况、居民经济承受能力和医疗消费水平确定。参保费用实行个人缴纳和财政补助相结合，财政补助向困难人群倾斜，具体比例各地确定。对享受最低生活保障的家庭成员、家庭困难的重度残疾人员的参保费用主要有政府财政负担。财政补助以统筹地区为主，省财政对经济薄弱地区给予适当支持。 （六）保障水平：目前全省城镇居民住院和门诊大病医疗费用普遍达到70%。支付的范围：江苏省基本医疗保险药品目录和江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准。门诊医疗费用支付没有统计。16我省城镇居民医疗保险与大病保险政策介绍 （七）筹资水平：2012年，全省城镇居民基本医疗保险筹资标准平均超过463元，最高的超过1000元，最

11、低的258元。 （八）最高支付限额：城镇居民可支配收入的6倍，最低不低于10万元。 相关数据： 2012年，全省城镇居民可支配收入为29677元，农民纯收入为18825元。 17我省城镇居民医疗保险与大病保险政策介绍二、城镇居民门诊统筹 （一）城镇居民医保门诊统筹出台背景 按照城镇居民基本医疗保险政策规规定城镇居民医保主要保大病和住院。而从实际看，超过90%的参保居民主要看门诊，住院的不足10%。随着筹资资金和财政投入的增加，医保基金具备“门诊统筹”支付能力。 （二）门诊统筹资金总量及支付范围。 1、基金总规模的20-30% 2、基层医疗机构发生门诊费用 3、原则上不低于50%18我省城镇居民

12、医疗保险与大病保险政策介绍三、城镇居民基本医疗保险筹资机制 关于建立城镇居民基本医疗保险筹资机制的指导意见（省人力资源社会保障厅、财政厅、民政厅、教育厅联合制定，省政府办公厅2013年1月29日转发） （一）基本原则根据经济社会发展水平和各方承受能力坚持责任分担，科学划分政府和个人的筹资分担比例保持城乡居民筹资水平和财政补助水平基本相当 19我省城镇居民医疗保险与大病保险政策介绍（二）筹资水平 城镇居民筹资水平按照统筹地区上年度城镇居民人均可支配收入的1.5-2.5%确定。（三）分担比例 个人20%；财政80%。 相关数据： 截止今年3月底，全省城镇基本医疗保险参保人数：3464.39万人。其

13、中：城镇职工2032.01万人，城镇居民1116.48万人，新农合315.90万人（人社部门管理） 20我省城镇居民医疗保险与大病保险政策介绍四、大病保险相关政策介绍 （一）工作目标：2013年，苏州、南通、连云港、淮安、宿迁开展市级统筹下的大病保险试点，其他各地至少选择1个县。2014年在全省初步建立市级统筹的大病保险制度。 （二）总体要求：用1-2年时在再全省普遍建立政府主导、商业保险机构经办、与基本医疗保险和医疗救助协同互补、对超额结余及政策性亏损实行动态调整的大病保险制度。 （三）政策制定：省辖市统一制定大病保险筹资标准、支付政策、招标管理、商业保险机构确定等政策。21我省城镇居民医疗

14、保险与大病保险政策介绍 （四）保障对象：城镇居民基本医疗保险参保人员，有条件的地区可探索建立覆盖城镇职工、城镇居民和农村居民的统一的大病保险制度。 （五）保障范围：参保人员经基本医疗保险报销后，个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种的合规医疗费用。 （六）合规医疗费用：试点阶段，合规医疗费用原则上是指政策范围内费用，即参保人员在定点医疗机构住院和特殊门诊发生的符合江苏省基本医疗保险药品目录、江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准规定除自费费用以外的医疗费用。22我省城镇居民医疗保险与大病保险政策介绍 （七）保障水平：各地可按照上年度当地城镇居民年人均可支配收入的50%左右设置

15、起付标准，起付标准以上分段确定支付比例，原则上，费用越高，支付比例越高，不设最高支付限额。大病保险实际支付比例须高于50%。 （八）筹资标准：不低于15元，逐步提高。 （九）资金来源：基金结余中使用，不足或没有结余的地区，在年度提高筹资标准统筹解决。 （十）承办方式：委托商业保险机构承办，也可采取合署办公的形式，由商业保险机构派员进驻社保经办机构参与管理服务经办工作。具体方式由各地定。主要内容1. 大病保险监管政策及大病保险业务发展展望2. 我省城镇居民医疗保险与大病保险政策介绍3. 新农合基本医保政策及江苏运行体系介绍4. 江苏省三大基本医保情况介绍5. “江阴模式”经验介绍6. “太仓模式

16、”经验介绍24新农合基本医保政策及江苏运行体系介绍一、简要回顾 2002年，中共中央 国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定提出：各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因病致贫、因病返贫问题。 新型农村合作医疗，是指由政府组织引导，农村居民自愿参加，按照个人缴费、集体扶持、政府补助的方式筹集资金，实行门诊统筹与住院统筹相结合的农村居民基本医疗保障制度。 2003年，我省选择10个县（市、区）开展新农合制度试点。2004年扩大到53个县（市、区）实施。到2005年，全省所有县（市、区）全部建立起新农合制度，较全国提前三年实现制度全覆盖目标。2007年以来

17、，全省参合率一直稳定保持在95%以上。25新农合基本医保政策及江苏运行体系介绍二、新农合制度基本政策 （一）财政投入为主，体现政府责任。政府财政补助占基金总量的80%左右，农民个人缴费占20%左右。 （二）农民自愿参加，符合农村实情。合作医疗本质是一种互助共济制度，新农合考虑了合作医疗的自主性与互助性，要求坚持农民自愿参加的原则。 （三）动员农民广泛参与，尊重群众选择。让农民有决策权、参与权、知情权。 （四）大病统筹为主，增强抗风险能力。把保障的重点放在对大额医药费用或住院医药费用的补偿上，努力缓解农村因病致贫、因病返贫矛盾。 （五）兼顾小病补偿，促进持续发展。兼顾小病的费用补偿，有利于调动农

18、民群众的参合积极性，切合农民的现实要求。 26新农合基本医保政策及江苏运行体系介绍 （六）实现即时即报，提高补偿及时性。推行计算机管理，及时支付参合人员补偿费用，并实现实时监控。 （七）实行现收现付，发挥基金最大效用。基金使用坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。新农合基金当年使用率不得低于90%，基金累计结余率（含风险基金）控制在20%以内。 （八）实现基金封闭运行，确保基金安全。新农合基金全部纳入财政专户，实行“管用分开、钱账分离、收支两条线”管理，做到财政部门管钱的不管账，经办机构管账的不管钱。 （九）加强费用控制，强化自我约束。统筹管理医疗保障和医疗服务，积极采取措施，控制医药费

19、用不合理增长。建立起医疗机构自我约束机制和风险共担机制。 。 （十）建立医疗救助制度，实现制度公平。建立农村医疗救助基金，一方面资助贫困农民参加新农合，另一方面，对患病的困难群众在新农合补偿的基础上，给予再补助，切实照顾了贫困人口的实际情况。27新农合基本医保政策及江苏运行体系介绍三、我省新农合主要做法 （一）建立筹资增长机制 根据“十二五”医改规划，到2015年各级财政人均补助不低于360元，个人缴费相应提高 ，探索建立与经济发展水平相适应的筹资机制。 确定筹资标准依据： 国家规定的最低筹资标准。 新农合条例规定的3%比例。50元67元76元190元2005年2006年2010年2007年1

20、37元2011年123元2008年268元326元2012年2009年28新农合基本医保政策及江苏运行体系介绍 （二）优化完善补偿方案 以市为单位，统一各统筹地区基本补偿政策，做到县外就医起付线、封顶线、用药目录、诊疗项目、报销比例的统一。鼓励市与市之间通过协商，进一步做到跨地区补偿政策的统一。 2013年新农合补偿主要目标 县乡两级政策范围内住院费用报销比例达到75%。 门诊统筹支付比例力争达到50%。 新农合最高支付限额不低于当地农民年人均纯收入的8倍，且不低于10万元。 在统筹基金分配上 人均门诊费用不低于50元，其中用于村卫生室门诊补偿的不低于50%。 提取的风险基金累计不超过当年筹资

21、基金总额的10%。 大病保险试点地区，提取大病保险资金人均不低于15元。 29新农合基本医保政策及江苏运行体系介绍在住院补偿比例设定方面 乡镇卫生院设定的补偿比应达到80-85%。县级医疗机构设定的补偿比达到70%左右。县外医疗机构实行分段累计按比例补偿。实施转外就医保底补偿 。在门诊补偿方面门诊统筹基金主要用于乡村卫生机构的门诊费用补偿。村卫生室设定的门诊补偿比高于乡镇卫生院。对于特殊病种的门诊费用，探索实施定额包干的办法。全面实施一般诊疗费政策。 30新农合基本医保政策及江苏运行体系介绍（三）提高基金使用效益总体要求： 将新农合基金支出重心放在基层，提高县域内就诊率，提升乡村卫生机构门诊及

22、住院服务利用率，控制住院率增长，控制转县外就医人员比例，控制次均费用水平。2013年主要管理目标 通过加强转诊管理、开展日间手术服务，参照住院标准报销、推动乡镇卫生院特色科室建设、实施定点医疗机构信用等级管理、加强运行监测等措施，实现管理目标，即： 县外住院人次占比控制在15%以内。 乡镇卫生院住院人次占比力争比上年提高2-3个百分点。 次均住院费用增长幅度控制在5%以内。 31新农合基本医保政策及江苏运行体系介绍（四）落实大病保障政策 以县为单位，全面实施肺癌等20类重大疾病医疗保障工作，确保符合救治条件的人员全部纳入重大疾病保障范围，使新农合实际报销比例提高到70%以上。做好与农村医疗救助

23、政策的有效衔接。 实行定点救治、按临床路径管理，采取定额或限额标准进行费用补偿与结算。 符合定点救治条件的患者，全部实行即时结报。 实行定额结算的患者，其实际用药、诊疗项目不受基本用药目录、基本诊疗项目的限制。 符合定点救治条件的患者，其实际补偿额不受当地新农合、医疗救助最高补偿封顶线的限制。 32新农合基本医保政策及江苏运行体系介绍（五）开展异地就医服务 2013年目标任务：各统筹地区与不少于8家省级联网医院签订定点服务协议。参合人员转外预约就医率和出院即时结报率不低于90%。 具体实施要求： 省统一公布符合联网结报条件医院名单。 主要以市为单位统一组织统筹地区合管办与联网医院签订定点服务协

24、议。 对申请办理转诊手续的人员，实施预约就医，由参合人员自主选择定点医院。全省统一转外就医申请单格式。 新农合经办机构对定点医院收治人员的诊疗和费用信息实行在线监控。 凡纳入在线管理的，定点医院应提供即时结报服务。对不能实施即时结报的，合管办应在病人出院前通知定点医院。 定点医院与合管办结报资料的移交只需提供纸质结算单，异地就医结算格式由省规定。33新农合基本医保政策及江苏运行体系介绍（六）推进支付方式改革 总体要求：在新农合统筹地区开展住院费用按病种付费、按床日付费等相结合的混合支付方式改革，做到机构、病种全覆盖。在乡村卫生机构全面推行门诊总额预付制改革。 目的：创造新的激励方式，使服务提供

25、者对他们提供的服务及其结果承担更广泛的责任。 促进服务机构内部改革，包括人事、分配制度，促进建立更好的管理信息系统等。 提高资源利用效率，在保证质量的前提下控制费用过快增长的趋势。34新农合基本医保政策及江苏运行体系介绍四、新农合大病保险主要难点 一是机构监管难。经调查，超过2/3的新农合大病患者在县外就医。由于新农合制度以县级统筹为主，参合人员到县外就医是县合管办监管的盲点。 二是费用控制难。国家政策规定，大病患者医治不受基本医保用药目录、诊疗项目的限制，很容易诱发过度医疗消费，大病保险制度运行风险巨大。 三是责任难落实。推动建立大病保险制度，应努力提高统筹层次。委托商业保险机构承办大病保险

26、，必须明确由谁承担超支运行的风险。 35新农合基本医保政策及江苏运行体系介绍五、开展新农合大病保险试点基本思路 定点服务。统筹地区根据需要自主选择定点医疗机构。规定凡在统筹地区确定的定点医疗机构接受医疗服务的参合对象，才享有大病保险补偿的权利。将各级医疗机构全面纳入全省新农合管理信息系统，实现信息联网、实时监控。 待遇公平。做好基本医保与大病保险补偿政策的衔接，分清基本医保与大病保险各自的保障范围，确保大病保险对象享有均等的补偿待遇。 责任共担。统筹地区根据当地经济社会发展水平、筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、病人流向等因素，合理确定大病保险资金筹集标准。无论是县内、县外就医的病人，主要

27、通过购买服务的方式，与承办的商业保险公司共担风险。主要内容1. 大病保险监管政策及大病保险业务发展展望2. 我省城镇居民医疗保险与大病保险政策介绍3. 新农合基本医保政策及江苏运行体系介绍4. 江苏省三大基本医保情况介绍5. “江阴模式”经验介绍6. “太仓模式”经验介绍37江苏省三大基本医保情况介绍一、覆盖范围： 职工医保：城镇所有用人单位职工。 居民医保：城镇职工医保以外的城镇居民。 新农合：农村居民（包括中小学生）。 总体参保率：95%以上（2100万，1100万，4200万）二、资金来源： 职工医保：个人+单位（2%，6%） 居民医保：个人+财政补助 新农合：个人（集体扶持）+财政补助

28、 38江苏省三大基本医保情况介绍三、人均年度筹资额（2013年） 职工医保：3000元左右（与个人收入相关） 居民医保：350元+（280+70）（与补助相关） 新农合：350元+（280+70）（与补助相关）四、用药范围 职工医保：江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录 居民医保：同上 （西药品种1574个，中成药1181个，民族药54个） 新农合：江苏省新型农村合作医疗基本药物目录 （西药品种共628个，中成药品种共266个） 类别类别20082008年年20132013年年城镇居民医保73元280元新农合90元280元39江苏省三大基本医保情况介绍五、补偿程度：（政策范围内住院支付比例）

29、类别类别20082008年年20132013年年城镇职工医保71%80%城镇居民医保49%70%新农合75%主要内容1. 大病保险监管政策及大病保险业务发展展望2. 我省城镇居民医疗保险与大病保险政策介绍3. 新农合基本医保政策及江苏运行体系介绍4. 江苏省三大基本医保情况介绍5. “江阴模式”经验介绍6. “太仓模式”经验介绍41“江阴模式”经验介绍 商业商业补充保险补充保险江阴模式江阴模式新农合新农合经办服务经办服务基金测算基金测算结报结报“五个不合理五个不合理”审核审核医保责任调查医保责任调查经办职责经办职责政策咨询政策咨询信息系统信息系统“江阴模式”构成起步阶段：政府关注基金安全、结报

30、公平、服务良好 42“江阴模式”经验介绍 发展阶段：政府关注基金使用效率 经办经办职责调整职责调整医疗救助医疗救助民政优抚民政优抚基金基金运行监测运行监测单病种管理单病种管理药品使用监测药品使用监测门诊监测门诊监测医保指标监测医保指标监测43“江阴模式”经验介绍 现阶段：政府关注高效医保管理经办经办职责调整职责调整城镇职工医保经办服务城镇职工医保经办服务开始起步开始起步启用全新的启用全新的管理工具（对医院）管理工具（对医院）全新管理架构下全新管理架构下职责调整职责调整44“江阴模式”经验介绍 业管中心业管中心综合科综合科信息信息统计科统计科病种病例病种病例监测科监测科基金运行基金运行监测一科监

31、测一科江阴市新农合业务管理中心组织架构45“江阴模式”经验介绍 科室职能基金运行监测一科基金运行监测一科第三者责任调查和结报信息真第三者责任调查和结报信息真实性调查实性调查 门诊监测和实地调查门诊监测和实地调查涉及医院服务协议的相关涉及医院服务协议的相关监测和调查监测和调查46“江阴模式”经验介绍 “江阴模式”的现状江阴市新农合管理架构江阴市新农合管理架构决策决策1.业管中心提交初步方案。业管中心提交初步方案。2.合管办等部门辅助决策。合管办等部门辅助决策。3.管委会决策。管委会决策。执行执行1.按照决策形成对参合者按照决策形成对参合者政策和对医院服务协政策和对医院服务协议。议。2.由业管中心

32、执行。由业管中心执行。合管办等有关部门合管办等有关部门监督、协调。监督、协调。监督监督47“江阴模式”经验介绍 经办经办主要职责主要职责信息系统信息系统对参合者服务对参合者服务基金运行监测基金运行监测执行执行目录管理目录管理决策建议决策建议药品监测药品监测门诊监测门诊监测基金运行评估基金运行评估执行服务协议执行服务协议管理标的设定管理标的设定管理实务方案管理实务方案基金效率目标建议基金效率目标建议谈判协商谈判协商“江阴模式”的现状48“江阴模式”经验介绍 江阴市农村医疗保障体系江阴市农村医疗保障体系江阴市农村医疗保障体系商业补充保险商业补充保险医疗救助医疗救助新农合新农合( (城乡居民医保城乡

33、居民医保) )49“江阴模式”经验介绍 江阴市新农合非学生补充保险和大病医保的异同项目补充保险大病医保政府推动力度政府明确鼓励态度、不指定哪家公司开办政府明确多家保险公司投标承保保费来源 个人自愿缴费从基金节余部分提取或基金筹集盈亏处理自定条款、完全自负盈亏、政府关注赔付率政府主导政策、一定范围内自负盈亏统筹区域 统筹区内地市级统筹或省级统筹保险责任大额费用、包含目录外费用大额费用、包含目录外费用管理要点费用管控费用管控服务要点一站式结报一站式结报50“江阴模式”经验介绍 为什么开办补充保险？选项实际状况基本医疗服务能力提升统筹区内基本医疗服务能力、统筹区内住院诊治流向比例2012年达到93.

34、85%基本医保保障水平新农合政策性补偿比例2012年达到79%，实际补偿水平仅为47%扩基本医保目录2009年江阴市新农合目录已和城镇职工医保目录非常接近，如强行扩大目录，新农合“保基本”的属性易转化为“基本保”调整分级诊治政策进一步刺激统筹区外三甲医院医疗消费。2013年执行统筹区外就诊特定病例享受统筹区内结报政策(十项统筹区内医院能力不足的医疗技术项目)加强目录外费用比例管控统筹区内医院得到有效管控，统筹区外管理是盲点，统筹区外目录外费用比例2012年达到51%。加大医疗救助力度2009年弱势群体统筹区内住院诊治政策性补偿比例达到100%,2013年起,对于目录内费用达到2万元的大额费用患

35、者,通过新农合+医疗救助的补偿,统筹区内政策性补偿比例达到100%，统筹区外政策性补偿比例达到75%。建设多层次医保体系鼓励参合群众自愿参保商业保险公司开办的商业补充保险，但不指定保险公司开办51“江阴模式”经验介绍如何开办补充保险？功能现实状况缓解“看病贵”对除特别约定外的所有医疗费用按医院级别、按费用标准、按起付线和比例进行赔付。对保障对象提高9个百分点的保障水平。缓解“看病难”启用远程会诊中心，2011年完成会诊服务人次近1000人次，2012年计划完成会诊服务人次1200人次。2011年起，统筹区外三甲医院住院诊治流向比例逐年下降。简便赔付在统筹区内住院诊治的，新农合结报系统自动赔付。

36、在统筹区外住院诊治的，在32个服务窗口任选1个进行新农合+医疗救助+补充保险的一体化结报。低成本运行80%以上费用主要用于直接赔付和远程会诊费用，在新农合经办服务费中消化其他成本，无手续费。高参保率2010年、2011年、2012年保费为30元/人、50元/人、50元/人，参保率基本为100%。其中兑现承诺、深度宣传对高参保率的实现较为重要。52“江阴模式”经验介绍 公司建立的远程会诊中心与医院会诊中心区别项目公司远程会诊中心医院会诊中心性质市场运作行政运作运行模式“一对多”，公司专门网站对若干个会诊顾问“一对一”，特定医院对特定医院运行效率用市场团购价格向会诊顾问和本地定点医师付费，充分调动

37、其积极性。双方积极性较弱操作便捷度会诊顾问可以在任何地点任何时间提出会诊意见。在医院、在规定时间客户感受重视一般技术效果所有医学信息所有医学信息医疗责任规避规避53“江阴模式”经验介绍 “江阴模式”展望 “江阴模式江阴模式”展望展望商业商业健康险健康险商业补充商业补充保险或大保险或大病医保病医保职工医保职工医保经办服务经办服务新农合新农合经办服务经办服务主要内容1. 大病保险监管政策及大病保险业务发展展望2. 我省城镇居民医疗保险与大病保险政策介绍3. 新农合基本医保政策及江苏运行体系介绍4. 江苏省三大基本医保情况介绍5. “江阴模式”经验介绍6. “太仓模式”经验介绍55“太仓模式”经验介

38、绍发展历史 97年起步至今；参保对象 机关、企事业单位职工、灵活就业人员；缴费标准 缴费比例10%，其中个人2%、单位8%；+（大额补充，个人缴费）参保情况 目前参保人数40.5万人，户籍人口参保率保持99%以上。待遇标准 门诊统账结合(建门特、门慢)，住院不设封顶。一、太仓大病保险方案概况(一）社会医疗保险制度职工基本医保56“太仓模式”经验介绍发展历史 2008年实行城乡居民医保全面并轨，建立城乡居民医保制度；参保对象 未参加职工医保的所有城乡居民，执行统一的缴费标准，实行统一的政府补贴，享受统一的医保待遇；缴费标准 每年确定标准，其中财政补贴不低于70%。2012年度筹资标准为550元；

39、个人负担150元（无大额）参保情况 目前参保人数15.7万人，参保率保持99%以上。待遇标准 门诊建小额统筹，住院比例（60-85%）（二）社会医疗保险制度城乡居民医保57“太仓模式”经验介绍（三）国家大病保障现状保险保险种类种类筹资标准筹资标准政府政府补助补助门诊待遇门诊待遇住院住院基本保险大病保险基本保险大病保险基本保险大病保险额度范围封顶设置职工基本保险6%9%+2%50-100元/年(个人承担)基本无统账结合建立门诊特定病种或慢性病种统筹58万元2030万元以内多有新型农村合作医疗300600元无70%80%小额统筹或账户315万元无城镇居民医保500800元无70%80%小额统筹或账

40、户较农合略高无说明：1、统筹均设自付比例。 2、超封顶线病种：白血病、坏死性胰腺炎、重症肝炎、器官移植、重度烧伤、重度外伤、先心病58“太仓模式”经验介绍1、少数重特大疾病费用额度远超“封顶线”2、住院费用越大，“自费率”越高3、社会医疗救助力度有限4、医疗行为的趋利性分析因病致贫的成因解决因病致贫的目的维护社会和谐稳定百姓的无助、媒体的披露、社会的质疑放大基金保障作用四两拨千斤、好钢用刀刃、画龙须点睛促进社会公平正义大病机会均等、保障人人享有体现国家制度特征消除两极、共同富裕、公平民主 大额、目录、封顶、致贫之间的关系 “基本目录”是实现“保基本”的必然要求，但也是产生因病致贫的重要原因。

41、“封顶管理”是确保基金“安全运行”的必要设置，恰是导致因病致贫的重要因素 “大额保障”还是“保基本” 的一部分，但对解决因病致贫作用不明显 “因病致贫”是现有“保基本”制度尚未完全破解的难题，但造成的社会影响极大。 扩大（或取消）基本目录不能解决因病致贫，但会让保基本制度彻底破坏；取消封顶，只是提高大病待遇，不能有效解决因贫致病，但对保基本制度影响不大；医疗救助能有效解决因病致贫，但政府财力有限。因此，取消封顶管理、补偿比例累进、合理扩大重特大疾病的基本目录是破解因病致贫的关键要素。59“太仓模式”经验介绍（四）太仓方案理念模式（五）太仓方案保障模式 按照“金字塔理论”，对照 “保基本”制度保

42、障模式的“由下往上”，将大病保障模式设计为“由上往下”，通过细化分段、比例累进、扩大目录等手段，重点解决塔尖上的重特大疾病人群的致贫问题。人数人数费费 用用 基本医保人数人数 费费 用用 太仓模式防控致贫理念（核心理念）持续发展理念 （设计理念）机会均等理念 （保障理念）互助共济理念 （筹资理念）定位：政府主导目标：多方共赢和谐医保60“太仓模式”经验介绍（六）太仓方案盈亏模式 （1）盈亏原则设定：实行“微利封顶、出险止损”的原则 （2）盈亏比例设定：实行盈利与风险对等原则,原则上为1：1 （3）微利的确定：原则上以标的额为基数，不超过35% （4）盈亏的设定体现了政府对基金使用的态度61“太

43、仓模式”经验介绍二、中国人保健康主要做法保险公司参与社会保险的自我定位补位不越位： 商业保险公司介入社保业务，应重点配合医保工作，强化医保管理存在的薄弱环节； 有效覆盖医保尚未管控的层面，是对医保工作的补位，而非是对其的替代； 商业保险工作的开展，以政府为主导，必须在医保的指导与监督下，必须严格依照医保制度，必须保证参保群众的合法权益；62“太仓模式”经验介绍（一）公平性待遇、差异性缴费、倾斜性补偿，探索保障效应的城乡均等化； 为真正减轻参保群众的看病负担，减少“因病致贫、因病返贫”现象，我们与太仓医保经过研究论证，反复精算厘定，确定了大病保险应采取“保负担、济重病”的方式，即参保个人单次住院

44、自负（政策内自付+政策外自费）1万元以上或单次住院自负不满1万元而年度累计超过1万元，按照53-82%的分级累进补偿标准予以补偿，上不封顶。年度起付线个人实际负担（含政策范围内自付以及部分政策范围外自费）超过1万元补偿标准1-2万元53%8-9万元70.5%2-3万元55.5%9-10万元73%3-4万元58%10-15万元75%4-5万元60.5%15-20万元78%5-6万元63%20-50万元81%6-7万元65.5%50万元以上82%7-8万元68%不设封顶线63“太仓模式”经验介绍目录外保障范围：（保障范围决定着项目的合理公平及安全性 ）保必需保必需（目录外的必需用药） 除侈奢除侈奢

45、（特需项目及药品剔除）防诱导防诱导（昂贵项目、特殊材料限制） 64“太仓模式”经验介绍 积极发挥精算优势，与太仓市医保中心共同细化了“差异性缴费、公平性待遇、倾斜性补偿”的保障方案，确定城镇职工按每人每年50元、城乡居民按每人每年20元的保费标准，向人保健康购买大病保险。职工和城乡居民享受同样的大病保障待遇，使得同等实际医疗总费用下城乡居民从本项目获得的补偿金额高于城镇职工，缩小重病群体城乡医疗保障水平的差距，实现医保城乡均等化。 图片区65“太仓模式”经验介绍（二）创新医保领域基本公共服务模式，联合办公，实现基本医保与大病保险管理服务的一体化 公司在太仓项目采取“政府主导、联合办公、专业运作、便捷服务”的方式，投入了12个专业人力，专业化的管理信息系统，权威性的医疗审核专家队伍等多项资源，在太仓人社局指导与配合下，参与到基本医保经办的政策宣传、稽核、巡查、审核等环节，对参保患者开展床前走访、慰问等服务，并协助审核大额病案，充实审核力量，提高审核效果的权威性，实现了基本医保与大病保险经办一体化。 66“太仓模式”经验介绍（三）提高理