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文档简介

1、肾功：尿素氮肌肝：1、心电图医师签名：2、B超医师签名：3、胸部X光片医师签名：4、其他医师签名：体检结论：负责医师签名：体检医院意见：体检医院盖章附4四川省教师资格申请人员体格检查表姓名性别出生年月婚否（相片）近期2寸免冠彩照文化程度民族联系电话籍贯现住址过去病史:1 .你是否患过下列疾病：患过V没有患过x1.1 肝炎、肺结核、其他传染病口1.2精神神经疾病口1.3 心脏血管疾病口1.4消化系统疾病口1.5 肾炎、其他泌尿系统疾病口1.6贫血及血液系统疾病口1.7 糖尿病及内分泌疾病口1.8恶性肿瘤口1.9 其他慢性病口2 .请详细写出所患疾病的病名及目前情况3 .你是否有口吃、听力或其他生

2、理上的缺陷？我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。签名年月日其他医师签名:、五官科:1、眼：裸眼视力：右左矫正视力：右 矫正度数 左 色觉检查：彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄2、耳：听力： 石 米 二 升耳疾3、鼻：嗅觉：鼻及鼻窦疾病4、其他外貌异常口吃医师签名:化验检查血常规小便常规血糖：总胆红素：肝功：ALTAST矫正度数1 .以上内容由受检者如实填写。2 .填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。3 .过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。查体部分：一、内科血压：mmHg心率：次/分营养状况心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它医师签名二、外科身高：公分体重:公斤浅

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