手术室二甲标准及相关准备材料

1、5.5.1.1手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、 符合功能流程合理和 洁污区域分开的基本原则。【C】1. 手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2. 各工作区域功能与实际工作内容保持一致。3. 医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。材料目录：科室培训、考试、考核记录。【B】符合“C”并1.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。2.职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。材料目录：1. 护理部督导反馈表2. 手术室流程表（消毒隔离类）【A】符合“ B”，并护理部、院感部门对改进成效有评价。材料目录：手术至护理

2、质量持续改进记录5.5.1.2建立手术室各项规早制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合 理。【C】1. 有手术室管理制度、工作制度、冈位职责和操作常规。2. 有手术室各级各类人员的相关培训。3. 根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。手术护士与手术间之比不低于3:1。4. 明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。5. 手术室工作经历 2年以内护士数占总数W 20%手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。6. 相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。7. 按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有手术室护士培训方案和培养计划。材

3、料目录及落实：1、手术室管理制度、手术室护理工作制度2、手术至护士冈位职责3、操作常规（手术配合常规+仪器使用常规）4、手术室护士培训记录。5、手术室护理人员分布表6、手术室人员信息表7、手术室护士岗位说明书8、护理人员执业准入制度9、手术室新进护士岗前培训计划及落实记录。10、手术室护士培训计划及落实记录。11、 手术室考试记录（工作制度和岗位职责），护士知晓。【B】符合“ C”并1保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护士数占总数w 10%。2. 对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。3. 有培训效果的追踪和评价机制。4. 手术室护士长具备主管护师

4、以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。材料目录：1. 手术室护士准入考试资料2. 手术室护士培训计划3. 护理部督导记录【A】符合“ B”，并1. 手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。2. 有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地。3. 根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。材料目录：护理部督导，记录改进。地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地5.5.1.3手术室执行手术安全核查制度 有患者交接、安全核查、安全用药、 手术物品清点、标本管理等安全制 度，遵医嘱正确用药，有突发事件 的应急预案。【C1. 有手术患者交

5、接制度并执行。2. 执行手术安全核查制度，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。3. 有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。4. 有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。5. 遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。6. 有手术物品清点制度，有实施记录。7. 有突发事件的应急预案、有演练记录。8. 护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 材料目录及落实：1、手术患者交接制度手术患者交接记录单2、接手术患者入手术室流程3、送手术患者回病

6、区流程4、手术安全核查制度5、手术安全核查表6、术中安全用药制度7、标本存放送流程与规范8、 手术患者标本管理制度标本存放送检制度、标本存放送流程与规范， 手术室快速病理标本交接本、手术室病理标本交接本、手术室病理登记本9、 手术物品清点制度手术清点记录单10、手术室应急预案11、手术室护理应急预案演练记录12、手术室护士培训考核记录【B】符合“ C”并1. 有手术室突发事件应急预案的培训和演练。2. 有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。3. 职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。 材料目录及落实：1、手术室护理应急预案培训和演练记录2、手术安全核查表3、手

7、术清点记录4、护理部手术安全检查情况专项检查【A】符合“ B”，并1. 对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。2. 择期手术手术安全核查制度实际执行率100%材料目录：护理部手术安全检查情况汇总5.5.1.4根据医院感染管理办法、医院 手术部（室）管理规范（试行）、医 务人员手卫生规范、医疗废物管 理条例等要求，建立手术室感染 预防与控制管理制度及质量控制标 准，并有培训、考核及监督。【C】1. 有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。2. 定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。3. 有医疗设备、手

8、术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。4. 手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。5. 手术室工作区域，每 2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。6. 有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。7. 有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。8. 护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。9. 对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率85%记录存在问题与缺陷。材料目录及落实：1、手术室感染预防与控制管理制度2、手术室感染管理质量检查标准3、手术室工作人员培训、考核记录（制度、标准、履职要求等）4、医院感染控制培训计划5、环境卫生学检测报告单6、 消毒灭菌管理制度、医院消毒药械管理制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度、医院感染管理与消毒隔离制度7手术室清洁卫生制度8、医务人员手卫生与监管制度9、医疗废物处置管理制度10、医务人员职业安全防护制度11、手术室个人防护用品清单12、手术室护理质量检查分析记录（制度执行、手卫生等）【B】符合“ C”并1. 医疗废物处理符合规范，有交接记录。2. 手卫生执行率90%3. 认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。4. 定期对消毒及感控工