胆系疾病超诊断 鲁成发ppt课件

1、华中科大附属协和医院超声诊断科华中科大附属协和医院超声诊断科主讲 鲁成发一、胆系的解剖一、胆系的组成 1.胆囊：储存和浓缩胆汁的囊袋。胆囊的位置。胆囊的周邻关系。 2.胆管：把肝细胞分泌的胆汁排泄到十二指肠的通道。肝细胞分泌的胆汁 毛细胆管 小叶间胆管 肝段胆管 肝叶胆管 左、右肝管 总肝管 胆囊管 总胆管胆总管十二指肠上段，位于肝十二指肠韧带右缘内。十二指肠后段，下腔静脉前方和门静脉右侧。胰腺段，十二指肠降部和胰头之间。肠壁内段，由胆总管和胰管集合、膨大，构成肝胰壶腹，最后开口于十二指肠降部下 1/3段的十二指肠乳头。二、胆系径线大小二、胆系径线大小胆囊长胆囊长89cm 前后径前后径4cm胆

2、囊管长胆囊管长 23 cm 内径内径0.20.3cm左肝管长左肝管长1.6 cm 内径内径0.2cm右肝管长右肝管长0.8 cm 内径内径0.2cm总肝管长总肝管长3 cm 内径内径0.40.6 cm总胆管长总胆管长78 cm 内径内径0.60.8cm二、正常胆系超声显像一、胆囊的超声显像正常胆囊呈梨形、长条形或椭圆形，壁薄，光滑，厚度2mm以下，胆汁暗区明晰。胆囊的形状和位置也有各种变异。形状变异有多皱褶胆囊、葫芦形胆囊、双胆囊、胆囊憩室。后两种可用脂餐实验与肝囊肿鉴别。1胆囊肿大，长径 9.0cm ，前后径4.0cm.2胆囊壁弥漫性增厚 0.5cm，双边影。3腔内稀疏或密集细光点，无声影可

3、挪动。4多伴结石声影，往往嵌顿在颈管部。5囊内有不规那么稍强回声块，可缓慢流动或变形。壁外有不规那么的低回声带，为周围炎。6穿孔後，壁外侧及其周围有无回声区。 急性胆囊炎急性胆囊炎胆囊大、胆汁淤积胆囊内瘘：胆囊十二指肠瘘 胆囊胃瘘 胆囊结肠瘘此外还有胆总管十二指肠瘘胆囊内瘘的声像图：其浆膜层强回声消逝，囊内见气体强回声和液体，构成“靶环征。肝硬化急肝、胆囊壁水肿1胆囊壁增厚3.0mm，粗糙，胆囊欠明晰。2囊内可有结石强回声，另有光点堆积。3胆囊萎缩，暗区不明晰，有不明晰光斑。4胆囊无收缩功能。 鉴别诊断1胆囊内细小光斑需与十二指肠气体鉴别。2慢性胆囊炎需与厚壁型胆囊癌鉴别。胆囊切除术后遗留异常

4、声像图 1. 胆囊床周围积液，胆囊床周围见不规那么的无回 声区，形状不固定。需与十二指肠鉴别。 2. 胆囊残端扩展，见较明晰的小胆囊，能够伴结 石。 3. 胆囊床瘢痕组织，不伴声影，不挪动，不明晰， 明胶海绵止血后吸收不完全等。胆囊残端扩展残端胆囊结石胆囊窝积液 十二指肠充盈饮水后十二指肠扩展慢性胆囊炎病理及临床表现声像图 胆囊结石的三大特征 a.囊内强回声光团，边境清楚，亮堂稳定。 b.光团后方伴明晰、干净的声影。 c.光团随体位改动可挪动。胆囊典型结石胆囊细小结石填满型结石 填满型结石与十二指肠 胆囊壁间结石胆囊多发结石、壁间结石 胆囊多发结石、壁间结石胆囊颈结石嵌顿病理和临床表现：多为腺

5、癌，其次为鳞状 上皮癌。分散和转移较迅速。声像图类型： 型、隆起型包括小结节性和蕈伞型基 底较宽，边缘凸凹不平，囊壁可破坏。 型、厚壁型 囊壁不均匀性增厚局限或弥漫。 型、混合型 为、型综合图像 型、实块型 胆囊轮廓不明晰变形，见肿块。胆囊癌胆囊癌 胆囊癌并结石 胆囊癌胆囊癌囊壁浸润胆囊癌囊壁破坏胆囊腺癌胆囊癌囊壁增厚实块型胆囊癌肝胰有无肿块，肝门部、十二指肠旁、腹膜後有无肿大的淋巴结。有无腹水及胆管扩张。胆囊癌分级：级、肿瘤未侵及浆膜层。级、肿瘤侵达浆膜层但未达浆膜外。级、肿瘤侵达浆膜外或侵入临近脏器。级、侵入肝脏2cm深度或侵入临近2个脏器。1隆起型需与胆囊良性病变腺瘤鉴别，从大小、基底、

6、外表及内部回声察看，再与粘稠胆汁块鉴别。2厚壁型与慢性胆囊炎鉴别。3实块型需与肝癌鉴别。4留意假阴性，多数结石能够遮住较小肿瘤。排除各种伪像所致的假阳性。定义：胆囊隆起性病变是指超声显示的胆囊壁增厚和隆起的软组织病变。包括胆囊壁的增生性病变和胆囊的良性小结节。 1.胆固醇息肉、炎性息肉声像图：胆囊大小形状正常，内有多个自壁向腔内凸起的小结节，常为多发，体积很小，1.0cm，普通有蒂，基底窄，无声影，体位改动不挪动。可自行零落。胆囊大小形状正常，囊壁上有向腔内凸起的强回声小光团，1.01.6cm，基底较宽，或有蒂，单发或多发，无声影，改动体位不挪动。 3.胆囊腺肌增生症：本症是胆囊壁的一种非炎症

7、性也非肿瘤性的良性病变。声像图：胆囊壁弥漫性、节段性或局限性增厚、隆起，以后者多见，基底较宽，有蜂窝状暗区。1.防止假阳性，胆囊的皱褶的断面，螺旋瓣回声易误为小息肉，多切面探查可鉴别。2.与胆囊内细小结石鉴别，后者其后伴轻度声影，改动体位可在囊后壁滑动。3.息肉和腺瘤需相互鉴别。定义：胆囊壁增厚和隆起的软组织病变。胆固醇息肉、炎性息肉：囊壁上有凸起的小 光团1.0cm，基底窄细蒂，无声影，不挪动。腺瘤：囊壁上小光团1.01.6cm，基底较宽。鉴别诊断：a.防止假阳性，皱褶、螺旋瓣等。 b.与细小结石鉴别。 c.息肉和腺瘤相互鉴别。胆囊息肉胆囊腺瘤探查要点：探查要点：探查胆总管下段结石时，可采取

8、多种方法，加探查胆总管下段结石时，可采取多种方法，加压、饮水、改动体位，可以从上向下，顺着胆压、饮水、改动体位，可以从上向下，顺着胆总管长轴向下追踪，也可以横切，从胰头的右总管长轴向下追踪，也可以横切，从胰头的右侧，寻觅胆总管下段内的结石回声。也可以用侧，寻觅胆总管下段内的结石回声。也可以用利胆法和脂餐法，察看胆总管下段，假设为下段利胆法和脂餐法，察看胆总管下段，假设为下段梗阻，胆管可增宽梗阻，胆管可增宽14mm。一、肝内多发性胆管结石一、肝内多发性胆管结石病理：肝胆管的梗阻、炎症和不同程度的病理：肝胆管的梗阻、炎症和不同程度的 肝本质损害。多为胆色素或混合性结石。肝本质损害。多为胆色素或混合

9、性结石。临床表现：患侧肝区继续性闷胀和叩击痛。临床表现：患侧肝区继续性闷胀和叩击痛。 急性发作为急性化脓性胆管炎病症。晚期急性发作为急性化脓性胆管炎病症。晚期可可 导致胆汁淤积性肝硬化。导致胆汁淤积性肝硬化。1肝内沿胆管见强光斑，串珠或条状伴声影。2结石远段胆管扩张，某段结石为相应胆管扩张。3合并慢性胆管炎，为胆管壁回声加强，管腔狭窄。胆管积气有彗星状强回声。4合并胆汁淤积，那么扩张的胆管内有密集光点堆积，可流动。5长期胆汁淤积感染，可致肝脏损害。肝内胆管结石鉴别诊断1少数结石与肝内局限性钙化灶鉴别。2细小结石与肝内管壁纤维化鉴别。3长条状结石与肝内胆道积气鉴别。积气 有流串感，不稳定，无远段

10、胆管扩张。病因和临床表现：本病有原发性，蛔虫残骸等。继发性由胆囊和肝内胆管结石排出引起。多为胆色素和混合性结石。 临床普通以急性腹痛和阻塞性黄疸就诊。阻塞稍解除，可类似溃疡病和慢性胆囊炎病症。1胆总管内见强回声光团，典型者边境清 楚，声影明晰，泥沙样结石边境欠清，声影 模糊。结石与管壁界限清楚。2结石以上胆总管扩张。3肝内胆管不同程度扩张，特别厉害的表 现为囊状扩张或胆管迂曲。4胆囊增大。5假设结石位于胆总管下段肠壁内段，主胰 管也扩张。胆总管结石胆总管结石 胆总管下段结石胆总管小结石胆总管结石伴肝内胆管扩张胆总管结石、慢性胆囊炎1无声影或不典型结石与胆总管新生物鉴别。后者形状不规整，与胆管壁

11、界限不明晰，不活动，无声影。CDFI其内可有血流信号。2无声影结石与粘稠的胆汁块鉴别。后者形状不规那么，改动体位易变形、流动，附着但不浸润管壁。CDFI其内无血流信号。病理和临床表现：胆管癌多为腺癌，少数为鳞状上皮癌。大体形态为乳头状和扁平形。癌组织可环绕胆管浸润致环形狭窄，管壁增厚，回声加强。也可呈乳头状或结节状向腔内突起。好发于肝门部左右肝管集合部，胆囊管与肝总管集合部及壶腹部。进展性黄疸为主要病症，常伴上腹部疼痛。 1直接征像：A、弥漫浸润型：病变部位的胆管壁不规那么增厚回声加强，下段胆管呈锥状和鼠尾状狭窄。假设管壁明显增厚致管腔填塞，可见胆管呈截断景象。管壁生硬，内外壁强回声线被破坏，

12、不延续。块影突入，呈稍强或不均质低回声，无声影。早期肿块游离面与胆管内壁尚有分界，不光整，晚期肿块填塞于扩张的胆道内，其游离面、附着面与胆管壁的界限均不明晰。管壁延续性破坏。CDFI软组织块影内能够取到血流信号。2间接征像：软组织块影上段胆管扩张，壶腹部肿块，胆道全程和主胰管均扩张。胆总管新生物胆总管癌胆总管癌伴胆管扩张胆总管新生物伴肝内胆管扩张胆囊癌伴胆囊肿大肝门部胆管癌金图文金图文:1胆管癌的稍强回声与粘稠的胆汁块鉴别。2胆管癌的稍强回声与无声影结石鉴别。3高位胆管癌与肝癌鉴别。 肝癌不沿胆管走行，胆管不扩张或较前者轻。肝癌回声强弱不等，周围可有声晕。 肝门部胆管癌呈蝴蝶征，肿块为蝶体，扩

13、张的胆管为蝶翅的条纹。壶腹癌或壶腹周围癌是指壶腹部胆管上皮、十二指肠粘膜上皮或胰导管上皮以及它们所属的腺体发生的癌。此癌发生开展较局限。饮水後察看十二指肠，壶腹癌者充盈缺损、受阻。胰头癌者，充盈较平滑，下腔和门静脉受压。4胆管癌与胆管炎和硬化性胆管炎鉴别：后者管壁增厚，回声加强，但延续无破坏。病因及临床表现：蛔虫常寄生与小肠中、下段，可因环境变化，驱虫不当等，上行达十二指肠，蛔虫有钻孔的习性，即可窜入胆道。 此病发作时，有剑突下钻顶样剧痛，向右肩放射。病症猛烈，体征细微，缓解如常人。合并感染可发热，梗阻时出现黄疸。1胆管内可见呈双轨状的强回声光带，壁光滑，前端园钝。假设为多条蛔虫，那么表现为多

14、条双线状的强回声光带。假设虫体卷曲呈团，那么团内有管状回声，无明显声影。2虫体上段胆道不同程度扩张。3假设为活蛔虫，那么可见虫体在胆道内串动。 胆道蛔虫胆道蛔虫胆道蛔虫 胆道蛔虫1肝门区正常的解剖构造，如肝动脉重叠在胆管内，需多切面，变换体位探查，排除假阳性。2蛔虫残骸与结石鉴别。一病因及临床类型：一病因及临床类型：本病系胆管壁先天性薄弱，胆道有不同程度本病系胆管壁先天性薄弱，胆道有不同程度阻塞、扩展而呈囊肿。还能够与病毒感染後，阻塞、扩展而呈囊肿。还能够与病毒感染後，胆管上皮破坏，管壁变性而扩张。胆管上皮破坏，管壁变性而扩张。类型：肝外型：先天性胆总管囊肿囊状扩类型：肝外型：先天性胆总管囊肿

15、囊状扩张症张症 肝内型：肝胆管先天性囊状扩张症肝内型：肝胆管先天性囊状扩张症 复合型型：肝内和肝外复合型型：肝内和肝外临床表现：病症多在婴幼儿期出现 ，腹痛、肿块、黄疸是典型病症。并发炎症时，猛烈绞痛，发热，恶心，呕吐。声像图：1胆总管极度扩张，呈囊状，为球形或纺锤形，其上下段均与胆管相通。肝内胆管一般正常或轻度扩张。2囊肿内可有结石或粘稠胆汁。3可找到胆囊声像。 胆总管囊肿胆总管囊肿 胆总管囊肿 胆总管囊肿 胆总管囊肿三肝内胆管囊状扩张症三肝内胆管囊状扩张症 声像图：声像图： 囊肿沿左右肝管分布并相通，表现为节段囊肿沿左右肝管分布并相通，表现为节段 性或较均匀的扩张。性或较均匀的扩张。肝内胆

16、管囊状扩张症1.宏大的胆总管囊肿表现为平整扩张者，需与梗阻性扩张鉴别。2.肝内胆管囊状扩张症较小囊肿需与门静脉海绵样变鉴别。用二维和彩色血流察看。3.肝内胆管囊状扩张症较大囊肿需与肝脏囊性病变鉴别。 黄疸是血液中胆红素含量升高。临床表现巩膜、粘膜、皮肤出现黄疸。根据发病机理分为溶血性、肝细胞性和阻塞性黄疸，後两者临床不易鉴别。 超声能清楚显示胆道系统扩张，是诊断和鉴别黄疸的好方法。1.肝内胆管扩张。正常左右肝管内径为2mm，假设3mm，那么提示存在扩张。二级以上的正常肝内胆管不易显示，假设可见与门静脉伴行的平行管道征，那么提示存在扩张。肝内胆管重度扩张时，呈囊状或树叉状，相伴性的门静脉受压显示不清。能否肝内胆管扩张需与门静脉海绵样变鉴别。门静脉海绵样变门静脉海绵样变胆总管内径8mm，提示存在扩张。胆囊切除术后或老年病人可以达10mm，必要时做脂餐实验，以确定能否为病理性扩张。3.胆囊有无肿大。4.主胰管有无扩张 。正常为2mm，3mm那么有扩张。假设已确定为阻塞性黄疸，根据胆道扩张的顺序可以判别阻塞的部位。1.全程胆管和主胰管扩张壶腹部程度梗阻或胰头占位病变2.胆总管以上扩张 胆总管下段梗阻3.肝总管以上扩张、胆囊肿大胆总管上段 梗阻 5.只需左或右叶肝胆管扩张相应某一部分梗阻左或右肝管6.肝内胆管不扩张，肝内淤胆，能够为毛细胆管炎、硬化性胆管炎。 先天性胆