脑梗死2015年

1、cerebral infarction(watershed)左侧颈内动脉主干梗塞（大脑前、中动脉）左侧颈内动脉主干梗塞（大脑前、中动脉）Cerebellar infarction多发腔梗多发腔梗沧州市人民医院神经内一科患者一般情况患者一般情况 n性别：男，年龄72岁，职业：退休干部沧州市人民医院神经内一科主诉：主诉： n头晕恶心呕吐2小时，加重伴左侧肢体活动无力、言语不利半小时。沧州市人民医院神经内一科现病史：现病史： n患者2小时前睡中午觉起床时感到眩晕，视物旋转，恶心、呕吐1次，为胃内容物，量较大，呕吐物非咖啡色，非喷射性。不敢睁眼，无视物成双，无耳鸣、耳聋，无口角歪斜，无四肢活动无力，无

2、大小便失禁症状。当地社区医师给予测血压160/80mmHg，硝苯地平10mg口服，卧床休息，半小时前患者头晕恶心呕吐症状再次加重，并出现左侧肢体活动无力，言语不利，视物成双，急诊来院，以“脑干梗死”收入院。n入院后，进食呛咳，精神差，大便未解，小便正常 沧州市人民医院神经内一科既往史既往史 n患者既往脑梗死病史10年，未遗留明显后遗症，n冠心病病史3年，偶发心绞痛，平时口服硝酸异山梨酯10mg TID治疗，高血压病史20年，血压最高200/100mmHg，血压控制尚可，具体用药史不详。发现糖尿病病史5年，平时空腹血糖控制在7-8毫摩尔每升左右，餐后血糖不详，口服二甲双胍、消渴丸治疗。否认肝炎结

3、核等传染病史。无药物及食物过敏史。无毒物、粉尘、放射性物质接触史。沧州市人民医院神经内一科个人史个人史 n生于原籍，久居河北，未到过牧区疫区，生活规律，吸烟史30年，平均每日1包左右，无饮酒嗜好。沧州市人民医院神经内一科家族史家族史 n父母均有高血压、脑梗死病史 沧州市人民医院神经内一科 神经系统查体神经系统查体 nBP160/80mmHg嗜睡，构音障碍，定向力、计算力、自制力正常，双侧眼球眼球各方向活动自如，右视可见粗大水平眼震，无复视，两侧瞳孔正大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，伸舌居中，颈软，左侧鼻唇沟略浅，左侧肢体肌力级，左侧肢体肌张力正常，左侧肢体浅感

4、觉减退，四肢深感觉正常，左侧上肢指鼻试验不合作，左侧下肢跟膝胫试验不合作，左侧巴彬斯基征阳性。NIHSS评分：16分,ESSEN评分：6分。沧州市人民医院神经内一科实验室检查实验室检查 n血脂：CHO 5.66mmol/l，TG 1.15 mmol/l，apoA1 1.28g/l，apoB0.85 g/l ，HDL-C1.15 mmol/l ，LDL-C2.99 mmol/l。n血糖：8 mmol/l。n血同型半胱氨酸测定：14 umol/l. 沧州市人民医院神经内一科n凝血四项：正常。n 血液生化：肝功能、肾功能、心肌酶测定、血沉、C反应蛋白正常。n 血常规：正常。n 尿常规：正常。n 便常

5、规：正常。沧州市人民医院神经内一科电生理检查电生理检查 n脑电图：枕叶散在少量棘波。n 心电图：窦性心律，、AVF导联ST-T低平。沧州市人民医院神经内一科影像学检查影像学检查 n头颅ct:未见异常。n头颅DWI及MRA:右侧桥脑急性脑梗死，基底动脉远端1/3处动脉闭塞。沧州市人民医院神经内一科入院诊断入院诊断 n脑干梗死n高血压病3级，极高危n2型糖尿病n冠心病沧州市人民医院神经内一科诊断依据诊断依据 n1、老年男性，2、突发头晕、恶心、呕吐、左侧肢体活动无力、言语不利起病，3、既往高血压、冠心病、糖尿病病史，4、查体：BP160/80mmHg嗜睡，构音障碍，左侧鼻唇沟略浅，左侧肢体肌力级，

6、左侧巴彬斯基征阳性,5、头颅DWI及MRA:右侧桥脑急性脑梗死，基底动脉远端1/3处动脉闭塞。沧州市人民医院神经内一科治疗方案治疗方案 n患者入院后考虑后循环脑梗死已经影响患者意识，预后较差，发病时间4.5小时以内，无明确禁忌症，采用动脉内机械取栓联合rt-PA（0.45mg/kg）急性动脉接触性溶栓。 沧州市人民医院神经内一科抗血小板药物使用抗血小板药物使用n抗血小板药物名称：阿司匹林，氯吡格雷n抗血小板药物用法用量：n 阿司匹林300mg p.0 qd n 氯吡格雷 75mg p.o qd 沧州市人民医院神经内一科抗血小板药物使用抗血小板药物使用n抗血小板药物使用时间：阿司匹林200mg

7、p.0 qd 7天（溶栓24h后使用）n 氯吡格雷 75mg p.o qd （长期因为ESSEN评分：6分）（溶栓24h后使用）沧州市人民医院神经内一科其他药物使用其他药物使用n阿托伐他汀钙、依达拉奉、恩比普、低分子右旋糖苷、胞二磷胆碱，单硝酸异山梨脂。沧州市人民医院神经内一科病情变化：病情变化： n患者从导管室返回病房后，意识逐渐好转，肢体活动无力在在第二天查房时恢复级，14天出院时患者意识完全转清，肢体肌力恢复-级。沧州市人民医院神经内一科出院诊断出院诊断 n 脑干梗死n 基底动脉狭窄n 高血压病3级，极高危n 2型糖尿病n 冠心病沧州市人民医院神经内一科出院医嘱出院医嘱 n氯吡格雷75mg qd，n藻酸双酯钠100mg tid，n阿托伐他汀钙20mg qd，n硝酸异山梨酯10mg tid，n二甲双胍肠溶片0.5 tid。沧州市人民医院神经内一科诊治心得诊治心得 n1、该患者存在高龄、高血压、糖尿病、脑梗死病史，伴有基底动脉狭窄，ESSEN评分：6分，对此类病人需要尽早抗血小板聚集药物