第十四章肝脏3

1、 第三节第三节 结肠与直肠结肠与直肠 一、检查技术一、检查技术 （一）一）X线检查线检查 结肠气钡双重对比造影结肠气钡双重对比造影（二）（二）CT检查检查 螺旋螺旋CT作结肠仿真内镜检查。作结肠仿真内镜检查。 （三）（三）MRI检查检查 用稀释的钆对比剂充盈结肠，用稀释的钆对比剂充盈结肠，MRI结肠仿真结肠仿真内镜检查。内镜检查。 二、影像观察与分析二、影像观察与分析 （一）正常影像学表现（一）正常影像学表现 结肠气钡双重对比造影显示结肠结肠气钡双重对比造影显示结肠袋，袋， 阑尾可以显影。阑尾可以显影。 （二）基本病变表现（二）基本病变表现1、结肠气钡双重对比造影、结肠气钡双重对比造影（1）肠

2、腔轮廓的改变：显示肿块，恶性肿瘤边）肠腔轮廓的改变：显示肿块，恶性肿瘤边界不规则，粘膜破坏、局部管壁僵硬。界不规则，粘膜破坏、局部管壁僵硬。（2）管腔大小的改变：恶性肿瘤性管腔狭窄较）管腔大小的改变：恶性肿瘤性管腔狭窄较局限，管壁僵硬及包块。炎性狭窄范围较广泛。局限，管壁僵硬及包块。炎性狭窄范围较广泛。2、CT检查检查 螺旋螺旋CT结肠仿真内镜，结肠仿真内镜，1cm以上以上的息肉状病变可被检出。的息肉状病变可被检出。 三、疾病诊断三、疾病诊断 （一）结肠癌（一）结肠癌 病病 理理 结肠癌好发于直肠和乙状结肠。分三型：结肠癌好发于直肠和乙状结肠。分三型：增生型：肿瘤向腔内生长，呈菜花状，有浅增生

3、型：肿瘤向腔内生长，呈菜花状，有浅溃疡，基底宽，肠壁增厚；溃疡，基底宽，肠壁增厚；侵润型：癌瘤沿肠壁浸润，使肠壁增厚，呈侵润型：癌瘤沿肠壁浸润，使肠壁增厚，呈环形生长，使肠壁向心性狭窄；环形生长，使肠壁向心性狭窄；溃疡型：主要表现为深而不规则的溃疡。溃疡型：主要表现为深而不规则的溃疡。临床表现临床表现 临床表现为腹部肿块、便血、腹泻，或有临床表现为腹部肿块、便血、腹泻，或有顽固性便秘，也可有脓血便和粘液样便。直肠顽固性便秘，也可有脓血便和粘液样便。直肠癌主要为便血、粪便变细和里急后重感。癌主要为便血、粪便变细和里急后重感。影像学表现影像学表现 肠腔内见肿块，轮廓不规则，该处肠壁僵硬，肠腔内见肿

4、块，轮廓不规则，该处肠壁僵硬，结肠袋消失，结肠袋消失， 钡剂通过不畅；钡剂通过不畅；肠管狭窄，偏于一侧或环状狭窄，轮廓可以肠管狭窄，偏于一侧或环状狭窄，轮廓可以光滑整齐或不规则。肠壁僵硬，界限清，易光滑整齐或不规则。肠壁僵硬，界限清，易形成梗阻；形成梗阻；较大的龛影，边缘不整齐，有多个尖角，龛较大的龛影，边缘不整齐，有多个尖角，龛影周围有充盈缺损和狭窄，肠壁僵硬，结肠影周围有充盈缺损和狭窄，肠壁僵硬，结肠袋消失。袋消失。回盲部溃疡型癌回盲部溃疡型癌结肠肝曲癌（浸润型）结肠肝曲癌（浸润型） 横结肠腺癌横结肠腺癌 浸润型浸润型 横结肠癌横结肠癌, ,增强扫描增强扫描 升结肠癌升结肠癌, ,肠腔明显

5、狭窄肠腔明显狭窄, ,肠壁增厚肠壁增厚, ,浆膜面浆膜面毛糙并见索条影毛糙并见索条影, ,肿块已穿透浆膜。肿块已穿透浆膜。结肠容积重建和仿真内窥镜结肠容积重建和仿真内窥镜第四节第四节 肝肝 脏脏 目的要求目的要求p掌握肝癌、肝血管瘤、肝硬化的掌握肝癌、肝血管瘤、肝硬化的CT表现。表现。p了解肝脏的检查方法、基本病变及肝脏其他了解肝脏的检查方法、基本病变及肝脏其他疾病的影像表现。疾病的影像表现。 一、检查技术一、检查技术（一）（一）X 线检查线检查 1X线平片线平片 可摄腹部平片，临床应用少。可摄腹部平片，临床应用少。 2肝动脉造影：肝动脉造影： 把导管插至腹腔动脉或肝把导管插至腹腔动脉或肝动脉

6、；或把导管插至脾动脉或肠系膜上动脉动脉；或把导管插至脾动脉或肠系膜上动脉后注入对比剂，经门静脉回流至肝脏显影为后注入对比剂，经门静脉回流至肝脏显影为门静脉造影。门静脉造影。 ( (二二)CT )CT 检检 查查 1平扫检查平扫检查 扫描前常规口服扫描前常规口服l2的泛的泛影葡胺影葡胺500ml800ml。 2增强检查增强检查 平扫发现异常，特别是发现占平扫发现异常，特别是发现占位性病变而难以鉴别，或其它检查提示有占位位性病变而难以鉴别，或其它检查提示有占位性病变而平扫未发现病灶时，一般需要行对比性病变而平扫未发现病灶时，一般需要行对比增强检查。增强检查。 （三）（三）MRIMRI检查检查 1平

7、扫检查平扫检查 轴位和冠状位扫描，常规采轴位和冠状位扫描，常规采用用SE序列，包括了序列，包括了T1WI和和T2WI，必要，必要时辅以脂肪抑制序列。时辅以脂肪抑制序列。 2增强检查增强检查 对比剂常用对比剂常用GdDTPA、超、超顺磁性氧化铁顺磁性氧化铁 二、影像观察与分析二、影像观察与分析 （一）正常影像学表现（一）正常影像学表现 1、X线检查线检查 （1）腹部平片：通过观察右隔的位置、形状大）腹部平片：通过观察右隔的位置、形状大致了解肝脏的形态和大小。致了解肝脏的形态和大小。 （2）血管造影：肝动脉造影或门静脉造影可显）血管造影：肝动脉造影或门静脉造影可显示肝动脉和门静脉。示肝动脉和门静脉

8、。 2 2、CTCT检查检查p肝叶、肝段按肝叶、肝段按Couinaud划分法把肝脏分为划分法把肝脏分为八个功能段，即尾叶为八个功能段，即尾叶为S1，左外上段为，左外上段为S2，左外下段为左外下段为S3，左内段为，左内段为S4，右前下段为，右前下段为S5，右后下段为，右后下段为S6，右后上段为，右后上段为S7，右前，右前上段为上段为S8。p平扫肝实质比脾密度高，平扫肝实质比脾密度高，CT值为值为55HU75HU。 2 2、CTCT增强检查增强检查 肝脏为肝动脉供血占肝脏为肝动脉供血占25和门静脉供血占和门静脉供血占75双重供血的器官。增强检查：双重供血的器官。增强检查： 动脉期可显示肝动脉及其分

9、支，但肝实质没有动脉期可显示肝动脉及其分支，但肝实质没有明显对比增强明显对比增强 门静脉期肝实质对比增强密度明显增高，增强门静脉期肝实质对比增强密度明显增高，增强密度均匀一致密度均匀一致 平衡期对比增强密度逐渐下降。平衡期对比增强密度逐渐下降。 3 3、MRIMRI检查检查p MRI平扫：正常肝实质为平扫：正常肝实质为T1WI中等信号，中等信号，但高于脾的信号，但高于脾的信号，T2WI为低信号，明显低为低信号，明显低于脾的信号。于脾的信号。pMRI增强：肝实质表现增强：肝实质表现T1WI信号增高。信号增高。 （二）基本病变表现（二）基本病变表现 1肝的大小与形态异常肝的大小与形态异常 a 、肝

10、明显增大，、肝明显增大，X线平片可见右膈隆起，线平片可见右膈隆起，肝下角下移。肝下角下移。CT、MRI肝边缘变钝，肝叶肝边缘变钝，肝叶厚度和长度超过正常范围，形态饱满；厚度和长度超过正常范围，形态饱满； b、肝明显萎缩可见肝叶缩小，变形，肝裂、肝明显萎缩可见肝叶缩小，变形，肝裂、胆囊窝增宽。各肝叶大小比例失调。胆囊窝增宽。各肝叶大小比例失调。 2肝的边缘与轮廓异常肝的边缘与轮廓异常 肝硬化结节再生或占位性病变等突出肝硬化结节再生或占位性病变等突出肝表面可致使肝边缘与轮廓异常，肝表面可致使肝边缘与轮廓异常，CT、MRI显示肝缘角变钝，失去正常的棱角或平显示肝缘角变钝，失去正常的棱角或平直，肝轮廓

11、凹凸不平，边缘呈锯齿状或波浪直，肝轮廓凹凸不平，边缘呈锯齿状或波浪状。状。 （二）基本病变表现（二）基本病变表现 3肝的弥漫性病变肝的弥漫性病变 各种病因引起弥漫性肝细胞变性、坏死。各种病因引起弥漫性肝细胞变性、坏死。 CT表现全肝、或肝叶、肝段的密度增高、表现全肝、或肝叶、肝段的密度增高、减低或混杂密度异常，境界可清楚或模糊，减低或混杂密度异常，境界可清楚或模糊，密度均匀或不均匀；密度均匀或不均匀； MRI表现灶性或弥漫性异常信号。表现灶性或弥漫性异常信号。 （二）基本病变表现（二）基本病变表现 4肝的局灶性病变或占位性病变肝的局灶性病变或占位性病变 肝血管造影肝血管造影 肝血管增粗，可出现

12、病理血管，肝血管增粗，可出现病理血管，肿瘤染色；肿瘤染色；CT平扫平扫 肝占位性病变多数表现为低密度肝占位性病变多数表现为低密度肿块，肿块， CT增强扫描表现不一。增强扫描表现不一。MRI 大多数病变在大多数病变在T1WI表现为低信号，表现为低信号，T2WI表现为高信号。表现为高信号。 （二）基本病变表现（二）基本病变表现 5肝血管异常肝血管异常 血管造影：肝血管增粗或变细；血管浸润、血管造影：肝血管增粗或变细；血管浸润、狭窄或阻塞；动静脉瘘；门静脉充盈缺损。狭窄或阻塞；动静脉瘘；门静脉充盈缺损。增强增强CT扫描：门静脉或肝静脉血栓或癌栓；扫描：门静脉或肝静脉血栓或癌栓；MRI扫描：门静脉癌栓

13、表现门静脉增粗，扫描：门静脉癌栓表现门静脉增粗，T1WI低信号或稍高信号，低信号或稍高信号，T2WI高信号。高信号。增强扫描，显示门静脉充盈缺损。增强扫描，显示门静脉充盈缺损。 （二）基本病变表现（二）基本病变表现 三、疾三、疾 病病 诊诊 断断 （一）肝海绵状血管瘤（一）肝海绵状血管瘤 临床与病理临床与病理 肝海绵状血管瘤为常见的肝良性肿瘤，占肝海绵状血管瘤为常见的肝良性肿瘤，占84%。好发于女性，。好发于女性，30-60岁。岁。可无症状，巨大肿瘤出现上腹部不适。可无症状，巨大肿瘤出现上腹部不适。90%为单发，为单发，10%多发，直径多发，直径2cm-20cm不等，超过不等，超过10cm者称

14、为巨大海绵状者称为巨大海绵状血管瘤。血管瘤。肿瘤内由扩张的异常血窦组成。肿瘤内由扩张的异常血窦组成。 影像学表现影像学表现 X X线检查线检查 肝动脉造影表现如下：肝动脉造影表现如下： 供血动脉增粗，巨大肿瘤压迫周围血管弧供血动脉增粗，巨大肿瘤压迫周围血管弧形移位，呈形移位，呈“抱球征抱球征”； 早期动脉相肿瘤边缘出现斑点、棉花团状早期动脉相肿瘤边缘出现斑点、棉花团状显影，为显影，为“树上挂果征树上挂果征”； 静脉期肿瘤显影向中央扩散为肿瘤染色；静脉期肿瘤显影向中央扩散为肿瘤染色； 肿瘤染色持续到肝实质后期不退，所谓的肿瘤染色持续到肝实质后期不退，所谓的“早出晚归早出晚归”征象。征象。 影像学

15、表现影像学表现 CTCT检查检查 平扫为低密度肿块，平扫为低密度肿块，CT值约为值约为30HU左右。左右。 螺旋螺旋CT多期增强扫描：多期增强扫描： 动脉期肿瘤自边缘出现斑状、结节状增强灶；动脉期肿瘤自边缘出现斑状、结节状增强灶； 门静脉期增强向肿瘤中央扩散；门静脉期增强向肿瘤中央扩散； 延迟期增强逐渐下降，与周围正常肝脏密度延迟期增强逐渐下降，与周围正常肝脏密度 相等，并持续相等，并持续10分钟或更长。分钟或更长。整个过程表现整个过程表现“早出晚归早出晚归”的特征。的特征。 影像学表现影像学表现CTCT检查检查 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤CT诊断标准：诊断标准： 平扫表现境界清楚的低密度区

16、；平扫表现境界清楚的低密度区； 增强扫描从周边开始强化，并逐渐向中央增强扫描从周边开始强化，并逐渐向中央扩大，强化密度接近同层大血管的密度；扩大，强化密度接近同层大血管的密度； 强化持续时间长，最后与正常肝脏形成等强化持续时间长，最后与正常肝脏形成等密度。密度。影像学表现影像学表现 MRIMRI检查检查 p肝海绵状血管瘤在肝海绵状血管瘤在T1WI表现为均匀的低信表现为均匀的低信号，号，T2WI表现为均匀的高信号，随着回波表现为均匀的高信号，随着回波时间延长其信号强度也越来越高，似电灯泡，时间延长其信号强度也越来越高，似电灯泡，即即“灯泡征灯泡征”。pGD-DTPA增强，肿瘤从边缘强化，逐渐向增

17、强，肿瘤从边缘强化，逐渐向中央扩展充盈整个肿瘤，形成高信号肿块。中央扩展充盈整个肿瘤，形成高信号肿块。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 90%CT可确诊，可确诊，MRI的的“灯泡征灯泡征”。肝海绵状血管瘤需与肝细胞癌或转移性肝癌肝海绵状血管瘤需与肝细胞癌或转移性肝癌 鉴别。鉴别。 （三）原发性肝癌（三）原发性肝癌 临床表现临床表现原发性肝癌原发性肝癌90%以上为肝细胞癌。男性多以上为肝细胞癌。男性多见，好发于见，好发于30-60岁。岁。发病与乙型肝炎和肝硬化密切相关。发病与乙型肝炎和肝硬化密切相关。早期一般无症状，中晚期肝区疼痛、消瘦乏早期一般无症状，中晚期肝区疼痛、消瘦乏力、腹部包块。力、腹部包

18、块。大部分患者大部分患者AFP阳性。阳性。 病理分型病理分型 巨块型，直径巨块型，直径5cm,最多见；最多见；结节型，癌结节结节型，癌结节5cm；弥漫型，弥漫型，1 cm 的小结节弥漫全肝。的小结节弥漫全肝。p 小肝癌：小肝癌：3cm的单发结节，或的单发结节，或2个结节个结节直径之和直径之和3cm的结节称为小肝癌。的结节称为小肝癌。p 肝癌主要由动脉供血，肝癌主要由动脉供血，90%供血丰富。供血丰富。 转移情况转移情况 肝癌可引起：肝癌可引起： 门静脉和肝静脉瘤栓或肝内外血行转移；门静脉和肝静脉瘤栓或肝内外血行转移； 侵犯胆道引起梗阻性黄疸；侵犯胆道引起梗阻性黄疸； 腹腔淋巴结转移；腹腔淋巴结

19、转移； 晚期可发生肺、骨骼、肾上腺和肾等远晚期可发生肺、骨骼、肾上腺和肾等远 处转移。处转移。影像学表现影像学表现X X线检查线检查 肝癌的肝动脉造影有以下表现：肝癌的肝动脉造影有以下表现： 肿瘤供血的肝动脉扩张；肿瘤供血的肝动脉扩张； 肿瘤内显示病理血管；肿瘤内显示病理血管； 肿瘤染色，勾画出肿瘤的大小；肿瘤染色，勾画出肿瘤的大小； 肝血管受压拉直、移位，或被肿瘤包绕；肝血管受压拉直、移位，或被肿瘤包绕； 动静脉瘘；动静脉瘘； 肿瘤湖征。肿瘤湖征。 影像学表现影像学表现CTCT平扫平扫 平扫：平扫：常见肝硬化改变，边缘轮廓局限性突起。常见肝硬化改变，边缘轮廓局限性突起。肝实质内出现单发或多发

20、类圆形的边界清或肝实质内出现单发或多发类圆形的边界清或模糊的肿块，多为低密度。模糊的肿块，多为低密度。周围可见低密度带为肿瘤假包膜。周围可见低密度带为肿瘤假包膜。巨块型型肝癌中央坏死而出现更低密度区。巨块型型肝癌中央坏死而出现更低密度区。 影像学表现影像学表现CTCT增强增强 增强螺旋增强螺旋CT多期扫描：多期扫描： 动脉期动脉期 肿瘤很快出现明显的斑片状、结肿瘤很快出现明显的斑片状、结节状强化，节状强化，CT值迅速达到峰值；值迅速达到峰值； 门静脉期门静脉期 正常肝实质增强密度升高，肿正常肝实质增强密度升高，肿瘤密度迅速下降；瘤密度迅速下降； 平衡期平衡期 肿瘤表现为低密度。肿瘤表现为低密度

21、。 整个增强过程呈整个增强过程呈“快进快出快进快出”现象。现象。 影像学表现影像学表现MRIMRI检查检查 T1WI肿瘤为稍低或等信号，出血或脂肪肿瘤为稍低或等信号，出血或脂肪变为高信号，坏死囊变为低信号。变为高信号，坏死囊变为低信号。T2WI为为稍高信号。稍高信号。 假包膜在假包膜在T1WI上为环状低信号。上为环状低信号。 GD-DTPA增强表现与增强表现与CT相同。相同。 影像学表现影像学表现 转移性改变转移性改变： 如发生血管侵犯或瘤栓形成，见门静如发生血管侵犯或瘤栓形成，见门静 脉、肝静脉或下腔静脉扩张，增强出脉、肝静脉或下腔静脉扩张，增强出 现充盈缺损；现充盈缺损； 胆道受侵，引起胆

22、道扩张；胆道受侵，引起胆道扩张； 淋巴结肿大。淋巴结肿大。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 不典型肝癌需与血管瘤、肝硬化再生不典型肝癌需与血管瘤、肝硬化再生 结节、炎性假瘤、转移性肝癌、局灶性结结节、炎性假瘤、转移性肝癌、局灶性结 节增生等鉴别。节增生等鉴别。 （四）转移性肝癌（四）转移性肝癌 临床与病理临床与病理 转移性肝癌在我国发病率仅次于肝细胞癌，转移性肝癌在我国发病率仅次于肝细胞癌，转移途径有：转移途径有：临近器官肿瘤的直接侵犯；临近器官肿瘤的直接侵犯；经肝门部淋巴结转移；经肝门部淋巴结转移；经门静脉转移，如消化道恶性肿瘤；经门静脉转移，如消化道恶性肿瘤；经肝动脉转移，如肺癌。经肝动脉转

23、移，如肺癌。u AFP阴性。阴性。 影像学表现影像学表现X X线检查线检查 血管造影见供血丰富的多发结节瘤灶，血管造影见供血丰富的多发结节瘤灶， 内有病理血管、肿瘤染色、动静脉瘘等。周内有病理血管、肿瘤染色、动静脉瘘等。周 围血管受压弯曲。围血管受压弯曲。 影像学表现影像学表现CTCT检查检查 p平扫：肝内多发小圆形低密度灶。平扫：肝内多发小圆形低密度灶。p增强扫描：增强扫描：动脉期呈不规则边缘强化；动脉期呈不规则边缘强化；门静脉期可出现整个瘤灶均匀或不均匀强化门静脉期可出现整个瘤灶均匀或不均匀强化平衡期消退。平衡期消退。 “牛眼征牛眼征”：肿瘤中央呈无强化的低密度，：肿瘤中央呈无强化的低密度

24、，边缘强化呈高密度。边缘强化呈高密度。 影像学表现影像学表现MRIMRI检查检查 肝内多发或单发边界清楚的瘤灶，肝内多发或单发边界清楚的瘤灶， T1WI为为低信号，低信号，T2WI为稍高信号。为稍高信号。少数肿瘤在少数肿瘤在T2WI中心为高信号，在中心为高信号，在T1WI呈低信号，称为呈低信号，称为“环靶征环靶征”。约约30%肿瘤周围肿瘤周围T2WI表现高信号环，称为表现高信号环，称为“亮环征亮环征”或或“晕征晕征”，这可能与肿瘤周边，这可能与肿瘤周边水肿或丰富血供有关。水肿或丰富血供有关。肺肺 癌癌 肝肝 转转 移移 （五）肝（五）肝 囊囊 肿肿 临床与病理临床与病理 肝囊肿（肝囊肿（liv

25、er cyst）是胆管发育异常）是胆管发育异常形成的小胆管丛，逐渐扩大融合形成的肝囊形成的小胆管丛，逐渐扩大融合形成的肝囊性病变。大小从几性病变。大小从几mm到几到几cm，壁薄，内，壁薄，内充液体。充液体。 影像学表现影像学表现 X线检查：线检查： 肝动脉造影，动脉期显示血管受压移肝动脉造影，动脉期显示血管受压移位，实质期出现边缘光滑的无血管位，实质期出现边缘光滑的无血管 区。区。影像学表现影像学表现 CT检查：检查： 平扫肝内圆形低密度区，边缘锐利，境界平扫肝内圆形低密度区，边缘锐利，境界清楚，囊内密度均匀，清楚，囊内密度均匀，CT值为值为0-20HU。增强后无强化。增强后无强化。 影像学表

26、现影像学表现 MRI检查：检查： 边缘光滑、锐利，边缘光滑、锐利，T1WI低信号，低信号，T2WI 高信号的圆形病灶。高信号的圆形病灶。 （六）肝（六）肝 硬硬 化化 临床与病理临床与病理 p肝硬化病因很多，常见病因为病毒性肝炎肝硬化病因很多，常见病因为病毒性肝炎和酗酒。和酗酒。p肝硬化后，早期肝细胞弥漫性变性、坏死，肝硬化后，早期肝细胞弥漫性变性、坏死，发生纤维组织增生和肝细胞结节状再生，发生纤维组织增生和肝细胞结节状再生，使肝变形、变硬，肝叶萎缩或增大，引起使肝变形、变硬，肝叶萎缩或增大，引起门静脉高压。门静脉高压。 影像学表现影像学表现 X线检查：线检查： 胃肠道钡餐造影显示胃底、食道静脉曲张。胃肠道钡餐造影显示胃底、食道静脉曲张。 动脉造影见肝