三级医院康复科质控检查

1、安徽省三级甲等综合医院康复医学科 质量控制督查标准 评分项目 分值 评分方法 检查方法 得分 一、科室设置 5 未独立设置康复医学科，不得分 1.病床设置 2 (1)三级医院床位数达到医院总床位数的 2%-5%记2分； (2)床位数不达标者，扣2分； 医院提供、 现场查有 2.业务用房 3 (1)三级医院门诊和治疗室总使用面枳不少 于1000R?,记1分。 (2)独立设置康复评定室、物理因子治疗室、运动治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传统康复治疗室，记2分，每少1项扣1分。 现场查有 二、人员配备 12 1.康复医师 3 1.每床至少配备0.2名医师，每缺一名医师 扣0.5分；2.三级医院至少

2、有1名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师，无副主任以上医师，扣1分。3.配备中医师至少1名，若尢扣0.5分。 医院提供、 现场查有 2.康复治疗师 3 每床至少配备0.3名康复治疗师。每减少1 名，扣0.5分。必须配备至少1名言语吞咽 治疗师，若尢扣0.5分。 医院提供、 现场查有 3.康复护士 1 每床至少配备0.3名护士，每少1名扣0.5分。 4.康复工程师 1 有专职或兼职的康复工程技师记1分。 现场查看 5.从业人员资质 4 (1)科室所有康复医师执业类别为临床医 学、执业范围为康复医学的记2分；不符合 标准的每缺一名扣0.5分。 (2)康复治疗师(针灸、推拿治疗师可以持中医师证书

3、)均具有治疗士及以上职称，记2分；每后1名无证治疗师(毕业3年内不计 医院提供 康复医师 执业证书 及康复治 疗师上岗 入考核），扣0.5分。 证 三、设备与器材 15 1.康复评定设备 4 配备运动心肺功能评定设备、 肌电图与临床神经电生理学检查设备、 肌力评定设备、 关节活动评定设备、 平衡功能评定设备、 认知功能评定设备、 言语评定设备、作业评定设备等。 全部达标，记5分；每少1项扣0.5分。 现场查有 2.物理因子治疗设备 3 配备低频电疗设备、 中频电疗设备、 高频电疗设备、 光疗设备、 超声波治疗设备、 传导热治疗设备、 牵引治疗设备以及磁治疗设备、 冷疗设备、 气压循环治疗设备等

4、。 全部达标，记3分；每少1项扣0.5分。 现场查有 3.运动治疗设备 3 配备训练用垫、肋木、姿势矫正镜、平行杠、楔形板、轮椅、手功能训练器、肌力训练设备 （训练用棍、 砂袋和哑铃、墙拉力器等）、肩及前臂旋转训练器、滑轮吊环、 电动起立床、 治疗床及悬挂装置、功率车、助行器、连续性关节被动训练器（CPM、训练用阶梯、训练用球、 平衡训练设备、 功能性电刺激设备、 生物反馈训练设备、 减重步行训练架及专用运动平板、 儿童运动训练器材等。 全部达标，记3分；每少1项扣0.5分。 现场查有 4.作业治疗设备 2 配备日常生活活动作业设备、手 全部达标，记1分；每少1项扣0.5分。 现场查看 功能作

5、业训练设备、娱乐性作业活动等。 5.言语与认知治疗 1 配备言语治疗设备、吞咽治疗设备、认知训练设备等。 全部达标，记1分；每少1项扣0.5分。 现场查有 6.康复工程 1 配备临床常用矫形器、辅助具制 作设备。 有记1分；无扣1分。 现场查有 7.传统康复治疗 1 配备针灸、中约熏（洗）烝等中医康复设备。 全部达标，记1分；每少1项扣0.5分。 现场查有 四、开展医疗服务项目及能力 15 现场抽查 1.康复医疗服务 5 考核2名康复医师和2名治疗师 针对疾病损伤引起的功能障碍， 以急性期临床康复为重点，提供早期、专业的康复医疗服务， 并建立与相关临床科室的有效联系， 开展相关疾病的床旁早期康

6、复。具体包括神经系统疾病、骨关节肌肉系统及创伤术后康复、 心肺疾病康复、 儿童相关疾病的康复以及慢性疼痛康复等疾病。 对于患者在治疗期间可能出现紧急、 意外情况具备完善的处置预案和处置能力。 考核不合格扣1分/人，/、熟练扣0.5分/人 现场查有 2.康复关键医疗技术 10 2.1评定技术：掌握肢体运动 功能评定、活动和参与能力评 定、生存质量评定、平衡功能评 定、运动及步态分析、作业分析 评定、言语及吞咽功能评定、心 肺功能评定、认知感知觉评定、 5 每少一项扣0.5分，扣完为止。 现场查有 心理评定、 肌电图与临床神经电生理学检查等。 2.2康复治疗技术： 运动治疗、物理因子治疗、作业治疗

7、、百语分咽治疗、 认知治疗、 传统康复治疗、康复工程、局部注射技术（如关节腔注射、肉毒素注射）等。 5 未开展项治疗扣0.5分，扣完为止。 医院提供、 现场查有 五、质量管理 13 1.科室成立质量管理小组 1 未成立者不得分 医院提供 2.科室制定并实施完善的康复 业务管理规范、操作流程和质量 控制标准 2 每少1项扣0.5分，查看原始记录。 科室提供 3.建立继续教育制度， 全科医护人员培训制度、治疗技术人员培训制度 2 查看原始培训记录 科室提供 4.与相关临床科室建立康复协作关系，康复治疗师能深入临床开展早期康复治疗 3 未开展早期介入者不得分，查看原始记录。 科室提供 5.平均住院日

8、：三级医院 w30 天 1 医院提供 6.各类康复设备维护良好，每3 月检查一次，设备完好率90% 1 科室提供 7.医院所有康复专业业务、 设备及康复人力资源均统一由康复科开展和管理 3 医院提供、 现场查有 六、落实医疗质量核心制度 40 现场抽查运行病历5份（脑损伤1例、脊髓 损伤1例、颈腰痛1例、骨关节功能障碍1 例、其他疾病1例）。病历要求患者住院时间 超过1周以上。上述病例首先从现住院病例 中抽取，如运动病历中病种不全，将从归档 抽查病历 病历中抽查。 抽查病历病案号为： 1.落实三级医师查房制度 5 1 .各级医师按规定查房.查房内容符合要求； 2 .保护患者隐私和知情同意权；

9、3 .三级查房病程记录符合要求。 一项未做到扣1-2分 抽查病历 2.会诊制度落实 2 1 .会诊医师资质、会诊时限符合要求； 2 .会诊单、会诊记录完整、规范。 上述一项/、符合扣1分 抽查病历 3.分级护理制度落实 2 1 .护理级别合理、护理级别明确标识。； 2 .根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。 上述一项/、符合扣1分 4.值班及交接班制度落实 5 1 .值班医师有资质及配班符合要求，一线班、二线班、住院总在规定时间内查实在岗； 2 .抽查一线值班医师、住院总医师对在院患者特别是对重点患者病情掌握。 3 .抽查一线班对危、总症患者寺重点患者病情掌握 值班医师资质/、符

10、合扣2分；交接班本记录不连续，每缺1次记录扣1分；当日交接班的记录不全，缺交接重点扣1分；值班医师对重点患者情况未掌握扣1分；交接班本未记录（交班）危急值处置情况的扣1分。 查看资料、 询问值班 医生对重 点患者是 否掌握 5.疑难、危重病例讨论制度 5 1 .有疑难、危重病例讨论制度，按照规范要 求进行疑难病例讨论； 2 .讨论由科主任或具后高级职称的医师主 持； 3 .在科室疑难病例讨论本上规范记录； 抽查病历 一项小符合扣1-2分。 6.急危重患者抢救制度 5 1 .危重患者抢救主持人必须为中级职称以上医师，抢救记录及时完成，记录内容符合规范； 2 .对病危/病重患者，经治医师或值班医师

11、应及时进行医患沟通并做好记录，请患者家属签字确认， 3 .及时开具病危/病重通知单家属签字后存入病例一份； 一项不符合扣1-2分 抽查病历 7.死亡病例讨论制度落实 4 1 .死亡病历每例均及时讨论，主持人为副主任医师及以上人员； 2 .讨论程序、记录内容符合规范要求。 检查科室1例死亡病例讨论记录，讨论不规范扣1-2分，记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足、无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），扣1-2分。 抽查病历 8.查对制度 3 1 .患者按规定佩戴腕带； 2 .医护人员在任何涉及患者干预的情况下均使用两种及以上方法（姓名、性别、年龄、出生年月、病历号等）识别患者身份； 一项不符合扣1分。 现场查看 9.危急值报告制度 3 1 .危急值接收及时、准确记录接收时间、接收人员姓名