关注MDR感染高危因素_指导经验性抗菌治疗

1、.2敏感性药物PK/PD患者基础状态及高危因素 抗菌治疗时，患者是否存在MDR致病菌感染风险及病情严重程度是选用抗菌药物的两大关键 由于抗菌药物选择性压力、药物不合理应用等原因导致我国耐药菌的检出率逐渐上升，耐药形式严峻多重耐药时代，明确多重耐药时代，明确MDR菌感染高危因素有助于临床医生选菌感染高危因素有助于临床医生选择合理的抗菌治疗药物择合理的抗菌治疗药物.3 ATS指南：指南： 是否存在MDR致病菌感染风险、是否为晚发HAP是决定起始经验性治疗方案的关键1.ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416MDR:多重耐药；HAP:医院获得性肺

2、炎MDR肺炎的主要危险因素肺炎的主要危险因素近90天内使用抗菌药物治疗住院时间 5天社区/医院科室中抗菌药物耐药率高伴有HCAP危险因素近90天内，住院时间2天居住于护理院或长期护理机构家庭静脉输液治疗 (包括抗菌药物)30天内慢性透析家庭创伤护理家庭成员携带多重耐药菌免疫抑制性疾病/免疫抑制性治疗.43.Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响患者百分比(%) MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率.5G-菌是

3、导致院内感染的主要致病菌，占71.6%G-菌以肠杆菌最为常见，其次为以肠杆菌最为常见，其次为不动杆菌属及铜绿假单胞菌不动杆菌属及铜绿假单胞菌数据来自2010年CHINET耐药监测结果我国耐药形式严峻，耐药G-菌检出率高检出率(%)产ESBL大肠埃希菌产ESBL肺炎克雷伯菌属不动杆菌属*铜绿假单胞菌*在G-菌中的检出率4.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329.6u MDR致病菌感染高危因素致病菌感染高危因素 产产ESBL肠杆菌感染高危因素肠杆菌感染高危因素 MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素 MDR铜绿假单胞菌感染高危因素u MDR致病菌感染的治疗.7 研究目的：研究目

4、的：评估血液恶性肿瘤患者产ESBL肠杆菌感染的高危因素及预后 研究方法：研究方法：对156例大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌所致菌血症血液恶性肿瘤患者的数据分析分析数据包括：年龄、性别、基础疾病、感染类型、微生物学、Pitt菌血症评分、治疗等5.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21.8参数参数ESBL感染感染(n=37)非非-ESBL感染感染(n=119)P值值医院获得性感染33(89.2)77 (64.7)0.004中性粒细胞减少25 (67.6)85 (71.4)0.653近期接受手术治疗2 (5.4)4 (3.4)0.572使用免疫抑

5、制剂18 (48.6)69 (58.0)0.318中心静脉插管17 (45.9)66 (55.5)0.311入住ICU9 (24.3)6 (5.0)0.002重症脓毒血症15 (40.5)32 (26.9)0.114近期使用抗菌药物24 (64.9)50 (42.0)0.015 头孢菌素21 (56.8)32 (26.9)0.001 青霉素8 (21.6)8 (6.7)0.025 研究显示：医院获得性感染，入住ICU，既往接受头孢菌素和青霉素治疗是产ESBL肠杆菌感染的高危因素5.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21.9 研究目的：

6、研究目的：评估血流感染患者产ESBL肠杆菌感染的高危因素 研究方法：研究方法：一项回顾性、病例对照研究病例组来自2005年-2007年入院的产ESBL大肠埃希菌血流感染患者；对照组与病例组1:1配对，为同期入院的非-ESBL大肠埃希菌血流感染患者6.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316.10参数参数病例组病例组(n=91)对照组对照组(n=91)OR(95%CI)P值值住院时间14天34 (37.4)9 (9.9)5.43 (2.4212.20) 0.001入住ICU13 (14.3)1 (1.1)1.92 (1.9

7、2117.27)0.001胃造口术/经鼻胃管29 (31.9)10 (11.0)3.79 (1.728.36) 0.001尿路插管32 (35.2)6 (6.6)7.68 (3.0219.53) 0.001中心静脉内插管45 (49.5)14 (15.4)5.38 (2.6710.86) 0.001机械通气15 (16.5)1 (1.1)17.76 (2.29137.59) 0.001既往抗菌治疗58 (63.7)16 (17.6)14天天入住入住ICU插管(包括胃造口术胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气机械通气既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青

8、霉素治疗头孢菌素和青霉素治疗)5.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 6.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316.12u MDR致病菌感染高危因素致病菌感染高危因素 产ESBL肠杆菌感染高危因素 MDR鲍曼不动杆菌感染高危因鲍曼不动杆菌感染高危因素素 MDR铜绿假单胞菌感染高危因素u MDR致病菌感染的治疗.13 研究目的：研究目的：评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素 研究方法：研究方法：一项前瞻性病例分析研究患者均来自2005-2007年入院的

9、成年鲍曼不动杆菌感染患者分析数据包括：年龄、性别、基础疾病、感染类型、感染部位、既往用药情况等7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.14参数参数非非MDR-AB(n=25)MDR-AB(n=24)OR(95%CI)P值值入住ICU3 (12) 9 (37.5) 4.40 (1.02-18.99)0.04 感染前住院时间3 (0-50) 15.5 (0-94) 1.04 (1.002-1.08)0.008 鲍曼不动杆菌定植4 (16) 11 (45.8) 4.42

10、(1.17-16.92)0.02 既往使用抗菌药物14 (56) 24 (100) 0.001 抗菌药物数量2 (1-6) 4.5 (2-9) 1.89 (1.16-3.07)0.003 经鼻胃管6 (24) 16 (66.7) 6.33 (1.81-22.11) 0.003 中心静脉插管3 (12) 17 (70.8) 17.81 (4.00-79.28) 0.001 机械通气4 (16) 14 (58.3) 7.35 (1.92-28.14) 0.002 APACHE II 评分17 (4-35) 24 (14-45) 1.11 (1.02-1.21)0.005 研究显示，入住ICU，长期

11、住院，鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.15 研究目的：研究目的：评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素 研究方法：研究方法：一项回顾性、病例对照研究病例组来自1996年-2002年入院的MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症患者；对照组与病例组1:1配对，为同期入院的非-MDR耐药鲍曼不动杆菌菌血症患者8.Shih MJ et al. J Microbiol I

12、mmunol Infect. 2008;41:118-123.16参数参数病例组病例组(n=63)对照组对照组(n=63)OR(95%CI)P值值鲍曼不动杆菌定植17 (27.0)3 (4.7)7.99 (2.1-30.6)0.002近期接受抗菌治疗58 (92.1)44 (69.8)6.10 (1.2-29.9)0.026抗菌药物的数量2.6 1.51.8 1.71.35 (1.0-1.8)0.026近期接受侵袭性操作24 (38.1)8 (12.7)4.17 (1.6-11.1)0.004 多因素回归分析显示：鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是MDR鲍

13、曼不动杆菌感染的高危因素8.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect. 2008;41:118-123.17住院时间延长(达达15天天)入住入住ICU插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管经鼻胃管、中心静脉插管)机械通气机械通气既往接受抗菌治疗(尤其接受接受2种以上药物治疗种以上药物治疗的患者)重症感染(APACHE II 评分达评分达24分分)鲍曼不动杆菌定植鲍曼不动杆菌定植7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.8.Shih

14、MJ et al. J Microbiol Immunol Infect. 2008;41:118-123.18u MDR致病菌感染高危因素致病菌感染高危因素 产ESBL肠杆菌感染高危因素 MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素 MDR铜绿假单胞菌感染高危因铜绿假单胞菌感染高危因素素u MDR致病菌感染的治疗.19 研究目的：研究目的：评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后 研究方法：研究方法：一项回顾性病例对照研究病例组患者为2006-2007年入院的铜绿假单胞菌血流感染患者，其中MDR铜绿假单胞菌感染患者40例，非-MDR铜绿假单胞菌感染患者66例；对照组与病例组2:1配对，为非铜绿假单胞菌感染或非

15、血流感染患者9.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:17401749.20 MDR铜绿假单胞菌感染的单因素分析参数参数MDR铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌(n=40)对照组对照组(n=212)OR(95%CI)P值值住院时间41 2320 290.001中心静脉插管35 (87.5)45 (21.2)25.97 (9.2588.40)0.001机械通气21 (52.5)22 (10.3)9.54 (4.1421.84)0.001经鼻胃管14 (35)27 (12.7)3.68 (1.568.34)0.001尿路插管24 (60)56 (2

16、6.4)4.17 (1.959.02)0.001外科引流14 (35)24 (11.3)4.21 (1.779.72)0.001全身营养14 (35)24 (11.3)4.21 (1.779.72)0.001化疗13 (32.5)26 (12.2)3.44 (1.437.93)0.001皮质激素治疗19 (47.5)27 (12.7)6.19 (2.7413.80)0.001中性粒细胞计数500/mm38 (20)5 (2 . 3)10.35 (2.7442.18)0.001既往接受抗菌治疗31 (77.5)83 (39.1)5.35 (2.3213.36)20天天)插管(包括经鼻胃管、尿路插

17、管、中心静脉插管经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气机械通气既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗粒细胞缺乏(粒细胞计数粒细胞计数14天) 入住ICU 既往接受抗菌治疗 插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管) 机械通气 尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关MDR鲍曼不动杆菌感染 鲍曼不动杆菌定植MDR铜绿假单胞菌感染 住院时间更长，多20天 化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数500/mm3) 了解不同了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以帮助我们做好院感防控工致病菌感染的高危因素，不止可以帮助我们做好院感防控工作，也有助于

18、临床医生评估患者可能存在的感染，为经验性治疗提供依据作，也有助于临床医生评估患者可能存在的感染，为经验性治疗提供依据.针对不同的针对不同的MDR致病菌感染，应如何经验性治疗？致病菌感染，应如何经验性治疗？考虑可能存在MDR感染风险首先考虑产ESBL菌株感染既往接受头孢菌素治疗;留置导尿管;国内产ESBL菌株感染高发;医院或科室高发既往接受化疗、皮质激素治疗、粒细胞20天鲍曼不动杆菌定植;近期接受侵袭性操作;住院时间延长15天;考虑铜绿假单胞菌感染根据患者临床表现/体征评估鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；但另一方面，临床不动杆菌定植更为多见HAI.24u MDR致病菌感染高危因素 产ESBL肠杆

19、菌感染高危因素 MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素 MDR铜绿假单胞菌感染高危因素u MDR致病菌感染的治疗致病菌感染的治疗.25 产ESBL肠杆菌对碳青霉烯类药物依然高度敏感致病菌致病菌菌株数菌株数(株株)敏感率敏感率大肠埃希菌大肠埃希菌2633799.2%产产ESBL大肠埃希菌大肠埃希菌1096299.4%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌1715497.9%产产ESBL肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌477198.4% 碳青霉烯类治疗产ESBL肠杆菌感染，患者死亡率最低 碳青霉烯类被推荐为治疗产ESBL肠杆菌感染的首选药物 2010年在Drugs发表的一篇关于产ESBL肠杆菌感染治疗综述指出：肺炎、菌血症腹腔

20、感染、复杂尿路感染类型一线用药备选用药社区感染厄他培南阿米卡星院内感染亚胺培南美罗培南阿米卡星1.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347 2.Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 3.Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333.26版热病版热病/桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南版热病版热病/桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南版热病版热病/桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南39-41版热病版热病/桑福德

21、抗微生物治疗指南：桑福德抗微生物治疗指南：HAP培养结果回报后的特异性治疗培养结果回报后的特异性治疗若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南；若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南；若亚胺培南耐药，可用多粘菌素若亚胺培南耐药，可用多粘菌素EHAP：医院获得性肺炎：医院获得性肺炎热病热病/桑福德抗微生物指南桑福德抗微生物指南.27 对25株MDR或泛耐药(XDR)鲍曼不动杆菌的体外研究显示:亚胺培南与头孢亚胺培南与头孢哌酮哌酮/舒巴坦的协同作用最好舒巴坦的协同作用最好头孢哌酮/舒巴坦多西环素利福平奈替米星莫西沙星百分比+ 亚胺培南1.Kiratisin P et al. Internati

22、onal Journal of Antimicrobial Agents.2010; 36:2432462.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：24 FICIs(部分抑菌浓度指数之和)=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MIC 文献中FICIs的判断： FICIs0.5 协同作用；0.5 FICIs4.0 相加作用； 4.0 FICIs 拮抗作用 国内FICIs的判断： FICIs0.5 协同作用；0.5 FICIs1.0 相加作用； 1.0 FICIs2.0 无关作用； 2.0 FICIs 拮抗作用.病死率 (%)含碳青霉烯类含氨苄西林/舒巴

23、坦碳青霉烯类 +氨苄西林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17).Kuo LC et al. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 196198.一项对2003-2005年55例MDR不动杆菌菌血症患者的回顾性分析碳青霉烯与氨苄西林/舒巴坦联合治疗， MDR鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率明显下降.亚胺培南与阿米卡星联合50%的菌株出现协同或部分协同作用亚胺培南与异帕米星联合50%的菌株出现协同或部分协同作用 对24株耐药铜绿假单胞菌(对受试药物均耐药)的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和 (FICIs)， FICIs=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MIC FICIs0.5 协同作用；0.5 FICIs1.0 部分协同作用； 1.0 FICIs4.0 无关作用； 4.070%有效率(%) 对30株铜绿假单胞菌(其中15株为MDR菌株)的体外研究 研究采用ETI评