冠心病的二级预防

1、.强效降脂强效降脂 更早获益更早获益冠心病二级预防冠心病二级预防.降降LDL-C对冠心病二级预防至关重要对冠心病二级预防至关重要051015202530(58) (77) (97)(116)(135)(155) (174)(193) (213)CARE(普伐他汀）CARE(安慰剂）LIPID(普伐他汀）LIPID(安慰剂）4S(辛伐他汀）4S(安慰剂）发生冠心病事件的患者比例LDL-Cmmol/L（mg/dl)Kasteleio JJP.Atherosclerosis 1999; 143(S1): S17-21.GREACE(立普妥）GREACE(常规治疗）.冠心病患者冠心病患者LDL-C目标

2、值：目标值：100mg/dL 美国美国NECP ATPIII冠心病或冠心病等危症：LDL-C 100 mg/dL (2.6 mmol/L) 中国血脂异常防治建议中国血脂异常防治建议(1997)动脉粥样硬化病(+) ：LDL-C 150mg/dL，加用胆固醇吸收抑制剂）加用胆固醇吸收抑制剂）6 6个个月月IVUS主要主要终点终点:通通过过IVUS测定罪犯血管非测定罪犯血管非PCI部位斑块体部位斑块体积变化的百分数积变化的百分数IVUSOkazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68.血脂变化血脂变化ppOkazaki S, et al. Circ

3、ulation. 2004; 110: 1061-686个月间平均百分比改变.斑块体积改变斑块体积改变6个月间平均百分比改变Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68p.斑块体积百分比改变与斑块体积百分比改变与LDL-C百分比改变百分比改变的关系的关系.基线基线LDL-C水平不影响水平不影响LDL-C百分比改变与斑块体积百分比改变百分比改变与斑块体积百分比改变的关系的关系.对照组的典型对照组的典型IVUS影像影像基线6个月后.立普妥立普妥20mg组的典型组的典型IVUS影影像像基线6个月后.结结 论论 早期强化阿托伐他汀治疗（早期强化阿托

4、伐他汀治疗（20mg）6个月，显著降低了个月，显著降低了ACS病人冠状动病人冠状动脉粥样硬化斑块体积脉粥样硬化斑块体积 斑块体积百分比改变与斑块体积百分比改变与LDL-C百分百分比改变显著正相关，即使在基线比改变显著正相关，即使在基线LDL-C水平没有显著升高水平没有显著升高LDL-C125mg/dL）的患者，也是如此的患者，也是如此 无论基线无论基线LDL-C水平如何，水平如何，ACS后后早期强化他汀降脂都可以是很好的早期强化他汀降脂都可以是很好的治疗选择治疗选择Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68.GREACE研究研究 在希腊独

5、立完成，不受任何制药公司资助 入选患者 1600名伴有冠心病的高胆固醇血症患者 研究目的 比较冠心病二级预防的两种治疗方案：立普妥强化治疗和“常规”治疗对预防冠脉事件的效果thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.强化治疗和强化治疗和“常规常规”治疗治疗强化治疗强化治疗“常规常规”治疗治疗患者在专科医院按照严格的治疗方案，接受立普妥 10-80 mg/d 剂量范围的治疗；必须达到 NCEP的 LDL-C 目标医生自己决定患者的治疗；所有患者允许服用任何药物；治疗包括生活方式改善(饮食和运动) 以及降脂药物thyros VG et a

6、l. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.研研 究究 设设 计计1600 名伴有冠心病的高胆固醇血症患者立普妥强化治疗 (n=800)“常规”治疗 (n=800)开始入选1998年1月停止入选1999年1月研究结束2001年12月平均随访3年thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.研研 究究 终终 点点 主要终点主要终点 总死亡率 冠心病病死率 冠心病病残率（非致死性心肌梗死，不稳定性心绞痛，PTCA/CABG, 充血性心力衰竭） 脑卒中 次要终点次要终点 阿托伐他汀对血脂的长期作用 阿托伐他汀治

7、疗的副作用 阿托伐他汀治疗的成本/效益比thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.研究中使用的药物研究中使用的药物使用药物强化治疗(n=800)常规治疗(n=800)P ValuePatientsPatients阿司匹林/其它抗血小板药物7128969286NS-阻滞剂6858667484NSACE 抑制剂/ARB4395542553NS硝酸酯类1031312616NS钙拮抗剂2062522428NS利尿剂891110413NS降脂药物降脂药物*78398113140.0001*在研究期间至少服用一年在研究期间至少服用一年.thyr

8、os VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.立普妥立普妥强化治疗强化治疗血脂下降幅度显著高于常规治疗血脂下降幅度显著高于常规治疗-4-5-32-3-6-36-46-317-32-44-60-50-40-30-20-10010常规治疗强化治疗TCTGHDL-CVLDL-CNon-HDL-C与基线相比的平均变化*LDL-C*thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.强化治疗组立普妥的平均剂量是24mg/日。.立普妥立普妥强化治疗强化治疗LDL-C达标率达标率显著高于常规治疗显著高于常规

9、治疗95%3%0%20%40%60%80%100%强化治疗常规治疗患者达标比例（）thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.立普妥立普妥强化治疗强化治疗显著降低主要终点的危险性显著降低主要终点的危险性-43-43-47-47-59-59-52-52-51-51-50-50-47-47-70-70-60-60-50-50-40-40-30-30-20-20-10-100 0降低（）P=0.0021P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001 P=0.0032P=0.021thyros VG et al. Curr M

10、ed Res Opin. 2002;18:220-228.总死亡率冠脉死亡率非致死性心梗不稳定心绞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭脑卒中.GREACE研究的启示研究的启示 降脂达标至关重要 降脂达标能够显著降低心血管病残率、冠脉死亡率、脑卒中和总死亡的危险 坚持长期立普妥强化治疗 可使95伴高胆固醇血症的冠心病患者达到NCEP治疗目标.冠心病二级预防冠心病二级预防降脂达标率普遍很低降脂达标率普遍很低.美国冠心病二级预防降脂治疗不足美国冠心病二级预防降脂治疗不足3268急性心梗后急性心梗后无降脂治疗无降脂治疗急性心梗后急性心梗后降脂治疗降脂治疗Fonarow GC et al. Circula

11、tion. 2001;103:38-44.国家心肌梗死记录国家心肌梗死记录3 3.德国冠心病二级预防德国冠心病二级预防LDL-C达标率极低达标率极低LDL-C达标仅占达标仅占 2.7Ruof J et al. Preventive Medicine. 2002;35:48-53.中国血脂异常知晓率和治疗率很低中国血脂异常知晓率和治疗率很低 TC200mg/dl 和/或 LDL-C 130mg/dl, 仅有11% 知道血脂水平, 3% 接受药物治疗 TC 240mg/dl和/或 LDL-C 160mg/dl, 仅有29% 知道血脂水平,10% 接受药物治疗中华心血管病杂志 2002;30(2):

12、109-114。.中国高胆固醇血症治疗达标率低中国高胆固醇血症治疗达标率低17达标率动脉粥样硬化疾病中华心血管病杂志 2002;30(2):109-114。.如何提高降脂达标率如何提高降脂达标率 严格履行指南中规定的血脂异常治疗标准 选择降脂疗效好的降脂药物.指南设定的二级预防的目标值指南设定的二级预防的目标值 美国美国NECP ATPIII冠心病或冠心病等危症：LDL-C 100 mg/dL (2.6 mmol/L) 中国血脂异常防治建议中国血脂异常防治建议(1997)动脉粥样硬化病(+) ：LDL-C 100 mg/dL (2.60 mmol/L).立普妥立普妥降低降低LDL-C疗效最强疗

13、效最强0-10-20-30-40-50立普妥辛伐他汀普普伐他汀10mg20mg40mgLDL-C降低比例（）*与立普妥 10mg相比Jones P, et al. for the CURVES Investigators. Am J Cardiol 1998;81(5):582-710mg20mg10mg20mg40mg*#与立普妥 20mg相比.立普妥立普妥能迅速降低能迅速降低LDL-C0-10-20-30-40-50-60基线基线第第2周周第第4周周最后一次最后一次10mg20mgLDL-C比基线平均降低比基线平均降低% %Nawrocki JW, et al. Arterioscler

14、Thromb Vasc Biol. 1995;678-682.40mg-7080mg.10mg立普妥立普妥治疗中国混合性高脂血症达标率高治疗中国混合性高脂血症达标率高LDL-C 达标达标 85.7162mg/dl(4.2mmol/L)94mg/dl(mmol/L)10mg立普妥治疗4周，LDL-C降低41立普妥与辛伐他汀治疗混合型高脂血症的比较研究 诸骏仁等，Data on file, Pfizer China, 2000.高危人群需要更高剂量立普妥高危人群需要更高剂量立普妥 有冠心病史 急性冠脉综合征（ACS） 经皮腔内冠脉成形术/冠脉搭桥术（PTCA/CABG ）术前术后.20mg立普妥立

15、普妥安全性同样出色安全性同样出色.ALT/AST 升高的发生率极低升高的发生率极低病人病人 (%)010 mg20 mg0.13%0.12%Data on file, Pfizer Inc. Review of 44 completed clinical trials.肌痛的发生率与剂量无关肌痛的发生率与剂量无关1.51.52.72.72 23.23.22.62.60 02 24 46 68 81010安慰剂安慰剂10mg10mg20mg20mg40mg40mg80mg80mg立普妥立普妥出现肌痛的患者比例出现肌痛的患者比例Data on file, Pfizer Inc. Review of 44 completed clinical trials.20mg立普妥立普妥二级预防理想选择二级预防理想选择 降低LDL-C作用