糖尿病诊疗中的几点思考_FB(冯波)

1、同济大学附属东方医院内分泌科同济大学附属东方医院内分泌科冯波冯波 冯波，等，中华全科医师杂志，冯波，等，中华全科医师杂志，2005。Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1999;22(Supp 1):S5-S19.FPG2hPGHbA1cRetinopathy (%)151050US (NHANES III)42-87-90-93-96-98-101-104-109-120-34-75-86-94-102-112-120-13

2、3-154-195-3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.9-6.2-FPG (mg/dL)2hPG (mg/dL)HbA1c (%)糖尿病的诊断和分类：糖尿病的诊断和分类：到了该改变的时候了到了该改变的时候了l 需要以合并危险因子情况、器官受累情况需要以合并危险因子情况、器官受累情况进行危险分层。进行危险分层。l 诊断体系有助于临床医师决定是否需要立诊断体系有助于临床医师决定是否需要立刻开始积极的治疗，还是选择随访观察。刻开始积极的治疗，还是选择随访观察。2型糖尿病的预防：型糖尿病的预防：及早干预带来的益处及早干预带来的益处（DPP)*p 0.001基线水平基线

3、水平NGTIGTT2DM阿卡波糖组阿卡波糖组 (%)32.428.435.3治疗后治疗后100%安慰剂组安慰剂组 (%)41.524.930.9Intent-to-treat population研究研究病例数病例数治疗治疗疗程疗程(年年)发病率减少发病率减少百分数百分数DPP3,234饮食疗法饮食疗法358%Finnish522饮食疗法饮食疗法658%TRIPOD235曲格列酮曲格列酮2.556%DPP3,234二甲双胍二甲双胍331%CAPPP10,985卡托普利卡托普利614%HOPE9,297雷米普利雷米普利434%Diabetes 51(9),2796-2803, 2002 6060

4、0 100 10 20 30 40 50 60 20 30 40 50 60 试验时间试验时间(月月)505040403030202010100.00.0糖尿病发生率糖尿病发生率 (%)安慰剂安慰剂曲格列酮曲格列酮 P=.005Buchanan et al. Diabetes. 2001;50(suppl 2):A81. Abstract 327-PP.TRIPOD: 2型糖尿病的累积发病率型糖尿病的累积发病率0102030405060055安慰剂安慰剂曲格列酮曲格列酮危险性下降危险性下降56% 糖尿病发生率糖尿病发生率 (%)月月0102030405060每年每年21.2% 每年每年3.3%

5、每年每年13%每年每年5.4%055安慰剂安慰剂曲格列酮曲格列酮糖尿病发生率糖尿病发生率 (%)月数月数8组间比较组间比较P=.01基线基线试验后试验后8个月个月0246MINMOD SI急性胰岛素反应急性胰岛素反应( U/mL x min)2004006008000安慰剂安慰剂0246MINMOD SI曲格列酮曲格列酮 -细胞功能下降细胞功能下降 39%试验中无糖尿病的妇女试验中无糖尿病的妇女稳定稳定 TRIPOD: 对对-细胞功能的保留作用细胞功能的保留作用Glucose(mg/dL)50100150200250300350Fasting GlucosePost-meal Glucose0

6、50100150200250-10-5051015202530Years of Diabetes*IFG = impaired fasting glucose= 100 mg/dlRelative Function (%)Insulin Resistance -cell failureObesityIFG*DiabetesUncontrolled HyperglycemiaNatural History of Type 2 Diabetes亚洲人群的胰岛亚洲人群的胰岛B细胞功能缺陷细胞功能缺陷胰岛素生成指数胰岛素生成指数1.000.750.500.250N= 95 29 60 68 118N=

7、 95 29 60 68 118HOMA-IR43210*NFG/NGTIFG/NGTNFG/IGTIFG/IGTDM胰岛素及其前体的测定方法胰岛素及其前体的测定方法胰岛素血症胰岛素血症RIA Berson et Yalow 1959胰岛素血症胰岛素血症 IRMA Sobey et Hales 1989完整的胰岛素原前体完整的胰岛素原前体 32-33 胰岛素原片段胰岛素原片段 64-65 胰岛素原片段胰岛素原片段胰岛素分泌质量的异常胰岛素分泌质量的异常90500%0%50%50%100%100%32-33 胰岛素原片段真胰岛素胰岛素原 对照 2型DM3,75,51337Temple RC, e

8、t al. Lancet 1989;i:293-5.外推法显示在发病的早期外推法显示在发病的早期胰腺胰腺 细胞的功能下降细胞的功能下降Adapted from UKPDS 16. Diabetes 1995;44:124958自诊断的时间自诊断的时间 细胞的功能细胞的功能 (%)10 8 6 4 2 0 2 4 6100806040200BAGUST et al Q J Med 2003; 96:281288RoyalRoyal Vicoria Hospital Clinic, 1972-1980, 432 New patients, 40-69 yrs,intensive diet rest

9、riction, follow-up closely for 6 yrs, annually to 10th yr, regularly measured fasting glucose and insulin for HOMA estimates (%S and %B)BAGUST et al Q J Med 2003; 96:281288Royal Vicoria Hospital Clinic, 1972-1980, 432 New patients, 40-69 yrs,intensive diet restriction, follow-up closely for 6 yrs, a

10、nnually to 10th yr, regularly measured fasting glucose and insulin for HOMA estimates (%S and %B)BAGUST et al Q J Med 2003; 96:281288BAGUST et al Q J Med 2003; 96:281288A, A 平缓下降期平缓下降期B 加速下降期加速下降期ABADate人类胰岛胰淀素染色人类胰岛胰淀素染色正常人群正常人群2型糖尿病型糖尿病胰淀素降低人胰岛 细胞的区域磺脲类药物长期对胰岛磺脲类药物长期对胰岛细胞过度刺激细胞过度刺激导致胰淀素水平增高导致胰淀素水平

11、增高Margarethe H. et al. Am J Pathol 2000;157:2143-2150Margarethe H. et al. Am J Pathol 2000;157:2143-2150Margarethe H. et al. Am J Pathol 2000;157:2143-2150早期接近正常的血糖控制可以带来早期接近正常的血糖控制可以带来“持久持久”的血管收益的血管收益DCCT/EDICDCCT/EDIC：血糖控制血糖控制JAMA 2002; 287: 25639.DCCT/EDIC：视网膜病变视网膜病变JAMA 2002; 287: 25639.DCCT/EDI

12、C：大血管并发症发生率大血管并发症发生率N Engl J Med 2005;353:2643-53.7698HbA1c (%)10OAD monotherapyDietOAD combinationOAD + basal insulinOAD monotherapyuptitrationDuration of diabetes OAD + multiple dailyinsulin injections传统的保守的治疗手段传统的保守的治疗手段OAD + basal insulinOAD + multiple daily insulin injectionsDietOAD monotherapy

13、OAD combinationsOADs uptitrationDuration of diabetes 7698HbA1c (%)10积极的治疗方法：积极的治疗方法： 尽早药物治疗、尽早联合治疗尽早药物治疗、尽早联合治疗胰岛素做为胰岛素做为2型糖尿病的初始治疗型糖尿病的初始治疗对于所有病人，对于所有病人，还是还是l少数病人，口服药失效少数病人，口服药失效 口服药禁忌症 严重并发症 LADAl对于新诊断的对于新诊断的2型糖尿病人短期的强化治疗型糖尿病人短期的强化治疗l在口服药失效前，应用胰岛素在口服药失效前，应用胰岛素短期胰岛素强化治疗带来的益处短期胰岛素强化治疗带来的益处Proinsulin

14、 Is an Independent Predictor of CHD: Report From a 27-Year Follow-Up Studyl50岁男性岁男性2841例例l平均随访平均随访27年年l血浆空腹胰岛素原经血压、血血浆空腹胰岛素原经血压、血脂、吸烟等校正后，独立于心脂、吸烟等校正后，独立于心血管病变相关血管病变相关l真胰岛素水平无关真胰岛素水平无关Zethelius B, et al. Circulation 2002;105(18):2153OR 95CI Proinsulin 1.47 1.18-1.8232-33 split insulin 1.12 0.87-1.14

15、 Insulin 0.97 0.77-1.23 Partial correlation coefficients between intima-media thickness of the carotid artery and insulin peptides after adjustment for cigarette-years, apoB, systolic blood pressure and log triglycerides (n = 391). Variable Partial correlation coefficient P-value Log cross-reacting

16、insulin0.12 0.023Log specific insulin0.04 0.44Log proinsulin0.13 0.016Log split 32,33 proinsulin0.10 0.074Log C-peptide0.11 0.040AIR:Atherosclerosis and Insulin Resistance studyBokemark L, et al. Diabetic Medicine,2002, 19 (2), 144-151.DateHDL主要为好的作用，但有时也不利HDL的形态和结构的形态和结构Particle ShapeDiscoidalSpher

17、icalLipid CompositionTG, CE, and PLParticle SizeHDL2bHDL2aHDL3aHDL3bHDL3cHDL Inflammatory Properties Can Change Independent of HDL-cholesterol LevelsConverting the HDL from Anti-inflammatory to ProinflammatoryHDL is often called the good cholesterol. Products of an inflammatory enzyme, myeloperoxida

18、se, are now shown to selectively target the main protein in HDL, apolipoprotein A-I. This turns the good cholesterol bad.HDL Inflammatory Index in Diabetes0.40.81.21.6HDL Inflammatory IndexcontrolsIGTWell controlled diabetesPoorly controlled diabetes氧化应激 引起胰岛素抵抗、糖尿病和并发症的“共同土壤”高血糖高血糖 高游离脂肪酸高游离脂肪酸线粒体线

19、粒体O2-PKCNF-BNDAPH氧化酶氧化酶iNOS eNOSO2-NOPeroxynitrite(过氧化亚硝酸盐过氧化亚硝酸盐, ONOO-)粘附分子粘附分子促炎细胞因子促炎细胞因子DNA损害损害PARPGAPDHNitrotyrosine 硝硝基酪氨酸基酪氨酸脂肪细胞脂肪细胞 胰岛素抵抗胰岛素抵抗肌肉肌肉 胰岛素抵抗胰岛素抵抗内皮内皮 内皮功能失调内皮功能失调细胞细胞 胰岛素生成胰岛素生成/ /分泌缺陷分泌缺陷Antonio Ceriello,ATVB. 2004;24:816 Antonio Ceriello ,EASD 2004 / Camillo Golgi lectureHbA1c or plasma glucose fluctuation?Plasma glucosePlasma glucoseTimeDel Prato S. 1999Patient APatient BDCCT研究：研究：HbA1c和平均血糖密切相关和平均血糖密切相关Rohlfing