北京大学第三医院动物福利伦理审查申请书

1、北京大学第三医院实验动物福利伦理审查申请书编号：2014 申请日期： 年 月曰动物实验项目名称：经费代码：实验内容概述：项目负责人：单位：职称：动物实验岗位证书编号：联系电话：项目执行人1:单位：职称：动物实验岗位证书编号：联系电话：项目执行人2：单位：职称：动物实验岗位证书编号：联系电话：项目执行人3：单位：职称：动物实验岗位证书编号：联系电话：项目执行人4：单位：职称：动物实验岗位证书编号：联系电话：项目执行人5：单位：职称：动物实验岗位证书编号：联系电话：项目执行人6：单位：职称：动物实验岗位证书编号：联系电话：单位地址：海淀区花园北路 49号联系电话：82265872传真：邮编:100

2、191环境设施许可证号：SYXK （京）2011-0036实验合作单位：负责人：联系电话：传真：邮编：拟实验时间：年 月曰至年 月 日麻醉次数/只：饲养周期（天/只）：品种：猪犬猴兔等级：普通级数量：只（旱只；杏只）体重：进驻日期：年 月曰结束日期：年 月曰伦理审查表编号：1、该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模 拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等 动物进行实验2、表中所填实验相关人员资格和实验相关单位是否合适3、表中所填实验所用动物能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量4、能否通过改进实验方法、 调整实验观测指标、 改良处死动物 的方法，来优

3、化实验方案、善待动物5、实验设计、实验技术方法及用于本实验的动物数量是否合理 可行声明：我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，随时接受委员会的监督与检查，如违反规定，自愿接受处罚。项目负责人签（章）： 项目执行人签（章）：年 月曰 申报单位意见：项目负责人签（章）：年 月曰伦理委员会审批意见：委员签（章）：年 月曰填表说明：1项目负责人、执行人及合作单位负责人均需在声明签字栏签字。2、 需随申请书递交审查资料（电子文档及书面资料各一份）。要求写明项目的意义、必 要性、实验设计方案及工作路线、项目中有关实验动物的用途、饲养管理或实验处置 方法、预期出现的对动物的伤害、处死动物的方法、项目进行中涉及动

4、物福利和伦理 问题的详细描述。3、将参与实验人员的动物实验岗位证书复印件附于此申请书后。4、将动物死亡知情同意书附于此申请书后。动物死亡知情同意书1、购进动物后，检查动物体重、雌雄、健康状况并填写“动物健康档案” ，动物实验 中心及实验科室人员共同签字，记入实验档案。2、动物死亡，动物实验中心通知实验科室人员，由实验科室人员在 12 小时之内确定 是否对死亡动物尸体进行解剖，并填写动物死亡记录表，记入实验档案。如在规定 时间内不做尸解，死亡动物由动物实验中心人员焚烧处理。3、动物实验过程中不可预知因素众多（术中大出血；由于动物个体差异，对麻醉的 耐受性和敏感度不同，可能会出现麻醉意外；术后复苏

5、及并发症等） ，有可能导致 动物死亡。因此出现动物死亡由实验科室承担。动物实验中心负责人签（章） ：日期：项目负责人签（章）： 项目执行人签（章）： 日期：动物实验预用动物、物品表项目名称科研帐号实验科室项目负责人经办人手机手机档案编号实验动物种类预实验是否口实验动物数量只实验动物体重实验动物雌雄早只$只实验动物其他要求实验准备物品物品说明提供方普通器械动物实验中心口实验科室口特殊器械动物实验中心口实验科室口普通耗材动物实验中心口实验科室口特殊耗材动物实验中心口实验科室口仪器设备动物实验中心口实验科室口其他说明内容：实验科室:动物实验中心:日期:动物申购单年 月 日项目名称科研帐号科室项目负责人经办人手机手机动物名