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文档简介

1、附件三社会评价调查表亲爱的先生 / 女士：华西医院为提高医疗服务质量，营造更好的服务环境，恳请您利用几分钟时间填写这份问卷， 以帮助我们发现并改进医疗服务中的不足和问题、 以便更好地履行我们的社会责任。 为保障您的权益，本问卷将由专人处理，所有回答内容均予保密，敬请安心作答。完成问卷后请点击“上传”或直接交给我院工作人员（佩戴胸卡）。谢谢您的合作与大力支持。 以下的问题，请您以自己的经验和感受作答，并在最接近您实际情况的候选框内打。1、假如患病后，您最先想到的就医医院是？1.省医院2. 华西医院3 成都市第一、二、三人民医院4.中医附院5. 其他医院2、过去 2 年中，您经常就诊的大医院有哪些

2、 ?（可多选）1.省医院2. 华西医院3 成都市第一、二、三人民医院4.中医附院5. 其他医院6. 从未到过大医院就诊3、如果您决定到华西医院看病，主要出于什么考虑？（可多选）1. 医院有熟人2. 交通便利3. 离家或单位近4. 医院名气大、口碑好5. 医疗技术水平高6. 服务态度好7. 习惯8. 朋友介绍或家人建议9. 其它 ,请注明4、如果您放弃或不愿到华西医院就医， 具体的原因是什么（可多选）？1. 医疗费用昂贵、难以负担2. 挂号难、看病不方便3. 名不符实、水平差4. 周围朋友或家人的影响5. 其它 ,请注明5、当有亲友需要医疗服务的话，您是否愿意介绍或建议他们到华西医院就医？1.

3、强烈推荐2. 推荐3. 无所谓4. 不推荐5. 强烈反对6、如果您或家人有到华西医院就医的经历，您对华西医院服务的印象如何？1）您对华西医院工作人员的服务态度很满意比较满意一般不太满意很不满意2）您对华西医院的医疗技术水平很满意比较满意一般不太满意很不满意3）您对华西医院的环境与设施很满意比较满意一般不太满意很不满意4）您对华西医院的医疗服务收费很满意比较满意一般不太满意很不满意5）您对华西医院的总体印象愿意打多少分？请在下面的标尺打勾：0102030405060708090100很不满意不太满意可接受满 意很满意6）您认为华西医院在医疗服务方面有哪些不足？哪些方面亟待改进？具体写出：您个人基本信息（匿名方式）1. 性别： 1. 男2. 女2.年龄：岁3. 教育程度：1. 研究生以上2. 本科 / 大专3. 高中4. 初中及以下4. 您的职业：1.公务员2. 专业技术人员 3. 文员 / 公司职员 4. 服务人员5.在家务农 6.军人 7. 个体 / 私营业主8. 无固定职业9. 学生 /16岁以下10. 离退休人员 11. 其他5. 您现在的居住地： 成都主城区 成都郊县 省内地市 外省6. 您目前医疗费支付方式为：1.全部公费2. 全部自费3.部分自费（如医疗保险、商业保险等）4. 其它付费方式7

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