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爆破作业人员许可证申请表姓名性别民族白底彩色小一寸证件照出生日期公民身份号码学历专业技术职称工作单位通讯地址联系电话申请类别初次申领口到期换发口变更单位换发口补发口提高资格等级申请从事爆破作业类别口爆破员口安全员保管员爆破工程技术人员（口高级/A口高级/B中级/C初级/D）初次领证时间年月日从事爆破工作的简历（可附页）所在单位法定代表人声明我对申报的所有材料的真实性负责，保证申请人具备完全民事行为能力，无妨碍爆破作业的疾病或生理缺陷。（单位印章）法定代表人签名：年月日县级公安机关背景审查意见申请人无犯罪记录，无涉恐、吸毒等具他不适合从事爆破作业的情况。（公安机关印章）经办人签名：年月日考核意见作业类别：考核专家组签名：年月日发证公安机关审批意见审核人签名：签发人签名：（签发机关印章）年月日

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