异位节律及缓慢性心律失常

1、成都市第三人民医院急诊科张晓东异位节律异位节律异位节律两个问题逸搏和逸搏心律本例心电图第1、第2次心搏为窦性搏动下传，频率为68次/分。P2、P3明显延长达2.秒，与基本窦性周期0.9秒不成倍数关系，提示窦性停搏。第3次心搏是在较长的间歇后出现，QRS波群形态正常，前后均无P波，提示：交界性逸搏。逸搏后有提前出现的窦性搏动下传，故为心室夺获。10mm/mV 25mm/秒P2P3 异位起搏点被动性起搏时仅发生12个搏动称为逸搏，连续3个以上称为逸搏心律。 逸搏心律本例心电图第1、第2次心搏为窦性搏动下传，频率为68次/分。第3次心搏的QRS波群提前出现、宽大畸形且前无波，为室性早搏。该QRS波群

2、后有较长间歇，在长间歇后可见一组形态正常、前无P波的QRS波群，因此可确定该次搏动为交界性逸搏。10mm/mV 25mm/秒10mm/mV 25mm/秒本例心电图第1、第2次心搏为窦性搏动下传，频率为68次/分，第3、4、5次心搏节律缓慢，QRS宽大畸形，R-R间期相等，在QRS前后均无明显P波。提示：室性逸搏心律本例心电图为V1导联，QRS波群前无P波、呈rS型，时限0.08秒，R-R间期规整，频率为58次/分。在ST上均可见一窦性P波，由于这些波都落在交界区的生理性绝对不应期，故发生完全性房室干扰而不能下传。因此，本例心电图应诊断为窦性心律、交界性逸搏心律、完全性干扰性房室脱节。本例心电图

3、录自于一例55岁男性，心肌病患者。心电图显示：P波为窦性，频率88次/分，QRS波群宽大畸形，R-R间期相等，心室率缓慢，频率为33次/分。P-R间期绝对不等，房率明显快于室率。提示： 度房室传导阻滞 室性逸搏心律 根据异位起搏点所形成的起搏部位分为房性、房室交界性和室性逸搏。 逸搏10mm/mV 25mm/秒本例心电图窦性基本心动周期为1.0秒，第3次心搏为一次室性异位搏动，由于其出现的异位心动周期长度为0.9秒，短于窦性基本心动周期（R-R间期）。提示：舒张晚期室早1.00秒秒0.90秒秒本例心电图为V1导联，窦性P-P间期规整，P-R间期0.16秒，频率78次/分，R2、5次心搏，提早出

4、现，宽大畸形，时限为0.10秒，其前按规律出现的窦性P波与其形成的P-R间期均短于窦性下传心室的P-R间期，说明窦性P波与其无关，此心搏为出现在舒张晚期的室性早搏。提示：窦性心律 舒张晚期室性早搏 10mm/mV 25mm/秒本例心电图：窦性基本心动周期为1.0秒，第3次心搏为一次室性异位搏动，由于其出现的异位心动周期长度为1.05秒，长于窦性基本心动周期。提示：室性逸搏1.00秒秒1.05秒秒本例心电图为标肢导联，可见第2、7次心搏提前出现，QRS波群宽大畸形，前无P波，为室性早搏。在这两次早搏之后，均有较长的代偿间歇，长间歇后都有一组宽大畸形的QRS波群，前无P波，其形态与早搏形态一致。提

5、示：室性逸搏(考虑该室性逸搏起源点与早搏为同源) 室性早搏 逸搏QRS波群的形态和特点与各相应的期前收缩相似，二者的差别是期前收缩属提前发生，为主动节律，而逸搏则在长间歇后出现，属被动节律。 逸搏和早搏 临床上以房室交界性逸搏最为多见，室性逸搏次之，房性逸搏较少见。 1、房性逸搏心律： 心房内分布着许多潜在节律点，频率多为5060次/分，略低于窦房结。右房上部的逸搏心律产生的P波与窦性心律P波相似；节律点在右房后下部者表现为及aVR导联P波直立，aVF导联P波倒置，PR间期0.12秒，有人称为冠状窦心律。右心房左心房、 aVFaVR本图特征：粉色闪动光点为右房下部起源点，该部位形成起源其方向从

6、右房下部到上部再到左房，故心电图表现为P波在、aVF导联倒置，aVR直立，P-R间期0.12秒.节律点在左房者，称左房心律右右心心房房左心房左心房、 aVFV6aVRV1本图特征：粉色闪动光点为左房下部起源点，该部位形成起源其方向从左房下部到上部再到右房，故心电图表现为P波在、aVF及V6导联倒置， aVR直立，特别是V1导联P波成正向，前部圆钝，后部尖锐，P-R间期0.12秒. 来自左房后壁者，、V6导联P波倒置，V1 导联P波直立，具有前圆顶、后高尖特征；来自左房前壁时，V3V6导联P波倒置，V1导联波浅倒或双向。 本例心电图：P、aVF、V5、V6倒置，PaVR直立，P-R间期为0.15

7、秒，心率80次/分，符合左房下部起搏。提示：加速性左心房下部逸搏心律 如果P形态、P-R间期，甚至心动周期有周期性变异，称为游走心律，游走的范围可达房室交界区而出现倒置的逆行P波。10mm/mV 25mm/秒本例心电图P波形态及振幅逐渐发生变化，R-R间期相等，无逆行P波。提示：窦房结内游走心律 本例心电图P15均直立，P波形态、幅度均略有不同，P-R间期均大于0.12秒，P-P间期亦有轻度不等，心率为43次/分。提示：窦性心动过缓 窦房结内游走心律10mm/mV 25mm/秒本例心电图P波形态及振幅逐渐发生变化，其变化过程为正常低平双向倒置正常，即在同一导联出现P波多种形态，并有逐渐演变的过

8、程直至出现逆行P波，但P-R间期大于0.12秒。提示：窦房结-心房内游走10mm/mV 25mm/秒本例心电图为游走心律，从窦房结开始进入房室结，其进入房室结的标志是出现逆行P波，P-R间期小于0.12秒。10mm/mV 25mm/秒本例心电图是在交界性逸搏心律的基础上，逆行P波间歇地在QRS波群前后出现，并有一系列演变过程。提示：交界性逸搏心律伴交界区内游走心律2、交界性逸搏心律： 是最常见的逸搏心律，见于窦性停搏以及三度房室传导阻滞等情况，其QRS波群呈交界性搏动特征，频率一般为4060次/分，慢而规则。10mm/mV 25mm/秒本例心电图心率缓慢，心室率为57次/分，R-R间期相等，Q

9、RS波群正常，在每组QRS波群之前均有恒定逆行P波，P-R间期小于0.12秒。提示：交界性逸搏心律10mm/mV 25mm/秒本例心电图心率缓慢，心室率为59次/分，R-R间期相等，QRS正常，在QRS波群前后均无P波。提示：交界性逸搏心律10mm/mV 25mm/秒本例心电图心率缓慢，心室率为57次/分，R-R间期相等，QRS正常，在每组QRS波群之后均恒定逆行P波，R-P间期小于0.20秒。提示：交界性逸搏心律本例心电图为导联，未见窦性P波，为异位心律。QRS波群呈R型，时限0.08秒，R-R间期规整，频率为50次/分，在每个QRS波群后的ST段上可见一逆行P波，R-P间期0.14秒。 提

10、示：交界性逸搏心律3、室性逸搏心律： 多见于双结病变或发生于束支水平的三度房室传导阻滞。其QRS波群呈室性波形，频率一般为2040次/分，可以不十分规则。10mm/mV 25mm/秒本例心电图显示P-P间期相等，R-R间期相等，P-R间期不等，心房率为75次/分，心室率42次/分，房率快于室率，QRS波群宽大畸形，说明起源点位于心室。提示：1、窦性心律 2、室性逸搏心律 3、完全性房室传导阻滞 本例心电图录自于一急性心肌梗死，发生心脏骤停后所记录的心电图，显示心率缓慢而规则，心室率为40次/分，QRS波群明显增宽达0.18秒。整条图中无P波，R-R间期绝对相等。提示：室性逸搏心律4、反复心律：

11、 反复心律或反复搏动的电生理基础是房室交界区内存在双径路传导。 AA-VV心 室交界区心 房心房交界区心室本示意图显示房室交界区存在两条传导通路，其中一条发生前向传导阻滞，在窦性冲动形成时，该冲动缓慢通过一侧房室交界区，在下传心室的同时，又通过前向阻滞侧的交界区逆传进入心房，形成房性反复搏动。本例心电图为aVF导联。窦性心律，P-P间期1.04秒，频率58次/分，从第2组心搏开始P-R间期逐渐延长，当延长到0.24秒时，即第5组心搏，于QRS波群后出现一逆行P波，R-P间期0.22秒，其后不伴有QRS波群，呈P-QRS-P序列，由于房室传导迟延到一定程度时，交界区的阻滞部位发生了前向传导受阻，

12、但冲动尚能通过另一部分交界区组织缓慢下传，达交界区下方时再通过前向阻滞区逆行上传至心房，因反复搏动的出现而终止了度型房室传导阻滞的文氏现象。此逆行P波出现较晚（R-P0.20秒）提示顺、逆传都有阻滞。提示：窦性心律 不完全性房室传导阻滞伴房性反复搏动 有时交界性逸搏或交界性心律时，于QRS波群之后出现逆行P波，这个激动逆行上传的过程中，可以在房室结内折返，又下传心室。 心房交界区心室AA-VV心 室交界区心 房本示意图显示房室交界区存在两条传导路线，其中一条发生逆向性传导阻滞，在交界区形成冲动以后延着交界区一侧前向传导进入心室，逆向传导缓慢进入心房，在进入心房同时，该次冲动又通过交界区逆向阻滞

13、侧，前向传导下传并进入心室，形成心室第二次搏动，心电图表现为在一次交界性异位搏动后有一逆行P，该逆行P波，再次下传引起一个QRS波群，形成一种正常形态的QRS波群逆行P波正常QRS这样一组搏动。本例心电图为导联，R1、6、7其前无P波，时限0.09秒，提示为交界性异位搏动；其中R1、4、7、9后可见一逆行P波，其逆P后继以一QRS波群，夹有P波的R-R间期为0.4秒， 说明交界区内存在双径路，其中一条通路有单向阻滞。当室上性激动沿正常路径下传心室，形成室上性QRS波群，再经交界区另一侧径路较缓慢逆传进入心房，引起一个逆传P，同时又沿另侧(单向阻滞)折返回来，通过交界区下传心室，形成第2个QRS

14、波群。这是交界区反复搏动形成的过程。提示：交界性逸搏 交界性反复搏动 当折返激动传抵心室时，如心室已脱离前一个交界性搏动引起的不应期，便可以产生一个QRS波群，因此，反复心律是“折返激动”的一个类型。 本示意图显示房室交界区存在两条传导通路，其中一条发生逆向传导阻滞，在心室形成冲动以后，延着交界区一侧逆向传导心房，前向传导返回心室，在进入心室同时，该次冲动又通过交界区逆向阻滞侧前向传导，形成心室第二次搏动，心电图表示为再一次室性异位搏动后有一逆行P波，该逆行P波再次下传引起一个QRS波群形成一种异常形态QRS-逆行P波正常QRS波群这样一组搏动交界区心房心室AA-VV心 室交界区心 房本例心电

15、图为V2导联：图中R13心搏开始，一系列宽大畸形的QRS波群连续出现，频率平均为132次/分，其前无相关的P波，提示为室性心动过速。最后一次心搏为窦性搏动，P-R间期0.18秒，QRS时限0.07秒，呈RS型。在R3、9、12室性心搏后，可见一逆行P波，其后继以一大致正常的QRS波群，时限在0.08秒左右，P-R间期0.12秒，R-P间期为0.33秒，呈异常QRS波群-逆P-正常QRS波群序列，R-R间期为0.46秒,考虑为室性激动逆行上传至心房引起逆行P波，同时在逆行传导中在房室交界区内发生了折返激动，再次下传激动心室。提示：窦性心律 阵发性室性心动过速 室性反复搏动伴室性融合波 如果两个Q

16、RS波之间夹有一窦性P波，属伪反复心律，应称为逸搏夺获心律。10mm/mV 25mm/秒本例心电图第3、第5组QRS波群均在长周期后出现，QRS形态正常，前无P波，为交界性逸搏。第4、第6组QRS波群提前出现，其前均有相关P波，P-R间期大于0.12秒，经分析可确认这两个P波（P3、P4)为窦性，因此第4、6个QRS波群应诊断为心室夺获，也称为伪反复心律本例心电图为导联。图中显示P波频率明显缓慢，所能测出的3组PP不等，其中P1P2为1.48秒，P2P3为2.4秒，根据P波形态仍考虑为窦性频率，严重窦性心动过缓伴不齐，R3、5、6、8均在长间歇后出现，QRS波群形态、时间正常，前无P波，为交界

17、性逸搏。R2、4、7、9的QRS波群提前出现，其前均有相关的窦性P波，P-R间期为0.12秒，均发生在交界性逸搏后，故提示心室夺获。提示：严重窦性心动过缓伴不齐、窦性停搏、交界性逸搏、心室夺获 缓慢性心律失常处理原则起搏器适应症窦房结功能障碍房室传导功能障碍房室传导功能障碍双束支和三束支阻滞预激综合征心电图学研究进展 近年来，导管射频消融的临床应用，不仅使心动过速患者获得根治， 同时对预激综合征的心电图表现：PR 间期、 波、QRS 终末向量、PJ间期影响及STT 改变等都有了进一步认识。典型心电图表现典型心电图表现 PR 间期短：PR 间期012 s。 QRS 波增宽：QRS 波时间010

18、s，初始有粗顿的 波，PJ 间期正常。 STT 改变： 正向的 波导联有STT 下移T 波倒置。 心电图表现有上述三联征三联征，临床有阵发性心动过速反复发作者方可诊断为预激综合征。PR 间期缩短的进一步认识间期缩短的进一步认识 吾 巴 怀三氏（Wolff Parkinson White，WPW）综合征中房室间除房室正路外还有房室旁路，PR 间期是代表两条径路中快的一条径路下传心室的时间。 PR 间期缩短间期缩短 PR 间期缩短（012 s）是旁路下传心室快于正路的表现，此时PR 间期代表经旁路下传心室的时间， 包括从起搏点到旁路的房内传导时间与旁路下传心室时间之和。 在心电图分析中应注意下列两

19、点： （1）当旁路距起搏点较近时（如右侧旁路或靠近旁路的异位心搏），房内传导时间明显缩短，可使 波重叠在P 波上，PR 间期缩短至难以准确测量， 此时极易漏掉P 波或误认为P 波与QRS 波无传导关系（图1）。图图1 房性期前收缩房性期前收缩 波重在波重在P 波上（波上（示）使示）使PR 间期无法测量间期无法测量 （2）正路如有房室传导阻滞将被旁路传导掩盖（不能依PR 间期和P 波与QRS 波的关系做诊断，图2）。 对预做射频消融的患者，术前明确正路房室阻滞尤为重要。图图2 预激综合征掩盖预激综合征掩盖度房室阻滞度房室阻滞心电图心电图上图示典型预激综合征PR 间期010 s， 下图R14，58

20、 为预激间歇时PR 间期024 s。 对对QRS 波群改变的进一步认识波群改变的进一步认识 旁路前传不仅影响初始向量， 同时影响最大向量和终末向量。 对对QRS 波时间和初始向量的影响波时间和初始向量的影响 QRS 波时间增宽是最早认识到的预激综合征QRS 波改变， 当时曾被误认为功能性束支阻滞（1930 年）；以后逐渐认识到QRS 波增宽的机制是旁路预激心室的表现，其增宽的特点是在QRS 初始有粗钝的 波（有别于束支阻滞），形成了目前共识的旁路传导对QRS 波影响。 波的真实含义波的真实含义 波是激动通过旁路较正路预先传入心室， 引起部分心室肌提早缓慢除极（心室肌传导速度400 mm s）的表现，一旦激动经正路传入心室，心室立即开始快速除极（浦氏纤维传导速度4000 mm s）， 波结束。 波的大小（时间）波的大小（时