妊娠期糖尿病(五年制本科第八版)

1、第七章第七章 妊娠特有疾病妊娠特有疾病 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病大兴安岭地区人民医院妇产科大兴安岭地区人民医院妇产科 王哲王哲2022-2-72几个观念几个观念*妊娠合并糖尿病中80以上为妊娠期糖尿病*随着妊娠进展，妊娠早中期孕妇血糖水平逐渐降 低，妊娠中晚期孕妇对胰岛素的敏感性下降，此时若胰岛素代偿性分泌不足，易发生GDM*临床表现不典型，75g葡萄糖耐量试验是主要的诊断方法*处理原则是积极控制孕妇血糖，预防母儿合并症的发生 2022-2-73妊娠对糖尿病的影响妊娠对糖尿病的影响 妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生GDM,也使原有糖尿病也使原有糖尿病前期患者的病情加

2、重。妊娠早期空腹血糖较低，应用胰岛前期患者的病情加重。妊娠早期空腹血糖较低，应用胰岛素治疗的孕妇如果未及时调整胰岛素用量，部分患者可能素治疗的孕妇如果未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现低血糖。随妊娠进展，拮抗胰岛素样物质增加，胰会出现低血糖。随妊娠进展，拮抗胰岛素样物质增加，胰岛素用量需要不断增加。分娩过程中体力消耗较大，进食岛素用量需要不断增加。分娩过程中体力消耗较大，进食量少，若不及时减少胰岛素用量，容易发生低血糖。产后量少，若不及时减少胰岛素用量，容易发生低血糖。产后胎盘排出体外，胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛胎盘排出体外，胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少

3、。由于妊娠期糖代谢的复杂变化，应用素用量应立即减少。由于妊娠期糖代谢的复杂变化，应用胰岛素治疗的孕妇，若未及时调整胰岛素用量，部分患者胰岛素治疗的孕妇，若未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷可能会出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒。及酮症酸中毒。2022-2-74糖尿病对妊娠的影响（对孕妇）糖尿病对妊娠的影响（对孕妇）1.高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡。高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡。2.使妊娠期高血压的可能性增加使妊娠期高血压的可能性增加2-4倍。（且一旦发倍。（且一旦发 生，难以控制）生，难以控制）3.感染。感染。4.羊水过

4、多发生率增加羊水过多发生率增加10倍。倍。5.因巨大胎儿发生率增加，使难产、剖宫产率、产因巨大胎儿发生率增加，使难产、剖宫产率、产后出血增加。后出血增加。6.易发生糖尿病酮症酸中毒。易发生糖尿病酮症酸中毒。7.再次妊娠时，复发率高达再次妊娠时，复发率高达33-69 2022-2-75糖尿病对妊娠的影响（对胎儿）糖尿病对妊娠的影响（对胎儿）1.巨大胎儿：发生率高达巨大胎儿：发生率高达25-42。2.胎儿生长受限：发生率为213.流产和早产。流产和早产。4.胎儿畸形。胎儿畸形。2022-2-76糖尿病对妊娠的影响（对新生儿）糖尿病对妊娠的影响（对新生儿） 1.新生儿呼吸窘迫综合症。新生儿呼吸窘迫综

5、合症。 2.新生儿低血糖新生儿低血糖2022-2-77糖尿病合并妊娠的诊断糖尿病合并妊娠的诊断：1.妊娠前已确诊为妊娠前已确诊为DM2.妊娠前未进行过血糖筛查，但存在着糖尿病妊娠前未进行过血糖筛查，但存在着糖尿病高危因素者，如：肥胖、一级亲属患高危因素者，如：肥胖、一级亲属患2型糖型糖尿病、尿病、GDM史、大于胎龄儿分娩史、史、大于胎龄儿分娩史、PCOS、孕早期空腹尿糖反复阳性。、孕早期空腹尿糖反复阳性。 2022-2-78DMDM合并妊娠的诊断合并妊娠的诊断首次产检时应明确是否存在妊娠前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断糖尿病合并妊娠： a.空腹血糖（空腹血糖（FPG）=7.0mmol/l

6、b.糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（GHb1Ac）=6.5% c.伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖时任意血糖=11.1mmol/l 若没有明确高血糖症状，任意血糖若没有明确高血糖症状，任意血糖=11.1mmol/l，需要，需要次日重测次日重测a或或b 不建议孕早期常规不建议孕早期常规OGTT检查检查2022-2-79妊娠期糖尿病的诊断妊娠期糖尿病的诊断 75g葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验 空腹及餐后空腹及餐后1、2小时血糖值分别为：小时血糖值分别为：5.1、10.0、8.5mmol/l 任何一点血糖值血糖值达到或超过达到或超过上述标准即诊上述标准即

7、诊断为断为GDM2022-2-710检查注意事项检查注意事项 检查时机及对象：妊娠检查时机及对象：妊娠24-28周周及以后及以后，对，对所有未确诊为糖尿病的孕妇所有未确诊为糖尿病的孕妇 检查注意事项：前三日正常体力活动及饮检查注意事项：前三日正常体力活动及饮食，检查期间禁坐、禁烟，前一日晚餐后食，检查期间禁坐、禁烟，前一日晚餐后禁食至少禁食至少8小时小时，至次日晨，最迟不超过，至次日晨，最迟不超过9时时2022-2-711提醒注意事项提醒注意事项 *孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在妊娠晚期重复OGTT *未定期孕检的，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议初次就诊时进行75g

8、OGTT或FPG检查2022-2-712高危因素高危因素 1.孕妇因素：年龄孕妇因素：年龄=35岁、肥胖、糖耐量异常、岁、肥胖、糖耐量异常、 PCOS 2.家族史：糖尿病家族史家族史：糖尿病家族史 3.妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产、巨妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产、巨大胎儿、胎儿畸形和羊水过多史、大胎儿、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史史 4.本次妊娠因素：妊娠期发生胎儿大于孕周、羊水本次妊娠因素：妊娠期发生胎儿大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌病者过多、反复外阴阴道假丝酵母菌病者2022-2-713糖尿病能否妊娠的标准糖尿病能否妊娠的标准（妊娠合并糖尿病的分期（妊娠合

9、并糖尿病的分期 内分泌科内分泌科)a.糖尿病患者于妊娠期应确定糖尿病严重程度。未糖尿病患者于妊娠期应确定糖尿病严重程度。未经治疗的经治疗的D、F、R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。险均较大，应避孕，不宜妊娠。b、器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极、器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、严密监护下继续妊娠。治疗、严密监护下继续妊娠。c、从妊娠前开始，在内科医师协助下严格控制血、从妊娠前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值。确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常糖值。确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。范围。2022-2-714妊娠

10、期血糖控制满意的标准妊娠期血糖控制满意的标准 孕妇无明显饥饿感，孕妇无明显饥饿感， 空腹空腹3.35.3mmol/l 餐后餐后 4.46.7mmol/l 餐前餐前30分钟同空腹分钟同空腹 夜间同餐后夜间同餐后2小小时时 2022-2-715治疗治疗 GDM治疗的五套马车分别是：健康教育、治疗的五套马车分别是：健康教育、饮食控制、运动、胰岛素、药物治疗饮食控制、运动、胰岛素、药物治疗 多数多数GDM患者经合理饮食控制和适当运动患者经合理饮食控制和适当运动治疗，均能控制血糖满意范围治疗，均能控制血糖满意范围. 饮食控制：少量多餐，每日分饮食控制：少量多餐，每日分5-6餐，早餐餐，早餐占占10-20

11、 ，中餐占20-30 ，晚餐占30 ，各种加餐占30 2022-2-716监测血糖监测血糖 血糖大轮廓：血糖大轮廓：0点、三餐前半小时、三餐后点、三餐前半小时、三餐后2小时血糖小时血糖 及相应尿酮体及相应尿酮体 小轮廓：空腹及三餐后小轮廓：空腹及三餐后2小时小时2022-2-717GDM或或DM孕期母儿监护孕期母儿监护 孕前患糖尿病者孕前患糖尿病者每周检查一次每周检查一次直至孕第直至孕第10周。周。 孕中期应孕中期应每周检查一次每周检查一次，一般妊娠，一般妊娠20周时胰岛素周时胰岛素需用量开始增加。需及时进行需用量开始增加。需及时进行调整调整。每。每1-2月测定月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，

12、同时进行眼底检查。肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。妊娠妊娠32周以后应每周产前检查一次并每周一次周以后应每周产前检查一次并每周一次NST。 注意孕妇血压、水肿。蛋白尿情况。注意注意孕妇血压、水肿。蛋白尿情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等检测，必要时及早住院。等检测，必要时及早住院。GDM主要定期监测血主要定期监测血糖、胎儿发育糖、胎儿发育等。等。2022-2-718分娩时机1、不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并发症的情况下，39周左右收入院，严密监测到预产期预产期，未自然临产者采取措施终止妊娠。2、妊娠前糖尿病及需胰

13、岛素治疗的GDM者，如血糖控制良好，孕37-38周收入院，严密监测下，妊娠38-39周终止妊娠；血糖控制不满意者及时收入院。3、有母儿合并症者，血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，及时收入院，严密监护下，适时适时终止妊娠，必要时抽羊水，了解胎肺成熟情况，完成促胎肺成熟。2022-2-719分娩方式分娩方式 糖尿病不是剖宫产的指征糖尿病不是剖宫产的指征 选择性剖宫产手术指征：选择性剖宫产手术指征： 1.糖尿病伴血管病变及其他产科指征，如糖尿病伴血管病变及其他产科指征，如怀疑巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常怀疑巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常等产科指征者

14、。等产科指征者。 2.妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大或者既往妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大或者既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产手有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产手术指征。术指征。2022-2-720分娩期处理分娩期处理一般处理：注意休息、镇静、给予适当饮食、一般处理：注意休息、镇静、给予适当饮食、严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。整胰岛素用量，加强胎儿监护。2022-2-721阴道分娩阴道分娩 临产后仍采用糖尿病饮食，产程中一般应停用皮临产后仍采用糖尿病饮食，产程中一般应停用皮下注射胰岛素，下注射胰岛素， 血糖血糖5.6mm

15、ol/l，静滴胰岛素，静滴胰岛素1.25U/h, 血糖血糖7.8-10.0l， 静滴胰岛素静滴胰岛素1.5U/h， 血糖血糖10.0/l， 静滴胰岛素静滴胰岛素2/h， 同时监测血糖，产程不宜过长，否则增加酮症酸同时监测血糖，产程不宜过长，否则增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险。中毒、胎儿缺氧和感染危险。2022-2-722剖宫产剖宫产 在手术前一日停用晚餐前精蛋白锌胰在手术前一日停用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停用皮下胰岛素，岛素，手术日停用皮下胰岛素， 一般在早晨监测血糖及尿酮体。一般在早晨监测血糖及尿酮体。 一般输液按一般输液按3-4g葡萄糖葡萄糖+1U胰岛素，胰岛素，并按每小时静脉输入

16、并按每小时静脉输入2-3U速度静滴，速度静滴， 每每1-2小时测血糖一次，小时测血糖一次， 尽量控制术中血糖尽量控制术中血糖6.67-10.0mmol/l。 术后每术后每2-4小时测血糖一次，直至饮食小时测血糖一次，直至饮食恢复。恢复。2022-2-723产后处理产后处理胰岛素用量应减少至分娩前的1/2-1/3，并根据产后血糖调整。多数在1-2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。 2022-2-724出院交代复诊！出院交代复诊！于产后于产后6-12周行周行OGTT检查，若检查，若仍异常，可能为产前漏诊的糖仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者。尿病患者。 产后产后OGTT试验方法和诊断标准同非孕期试验方法和诊断标准同非孕期 产后产后6-12周周OGTT正常者，每正常者，每2-3年至少检查年