心脏外科手术血液管理专家共识

1、心脏外科手术血液管理专家共识2015 年中国医师协会心血管外科医师分会 中国医师协会心血管外科 分会大血管外科专业委员会背景 输血是外科治疗的一项重要措施。心脏手术难度大、费时长、出 血多，用血量在总用血量中占很大比例。 美国胸外科医师协会成人心 脏手术数据库的资料显示， 50的心脏手术患者接受输血治疗， 心脏 手术用血量占总用血量的 10 15。再次心脏手术、主动脉手术 和心室辅助装置置入术用血量更大： 输血与心脏手术患者近远期不良 预后密切相关。 采取适宜的血液保护措施， 有助于减少心脏手术出血 量及用血量。 为了规范心血管外科手术围术期血液保护， 中国医师协 会心血管外科分会及大血管外科

2、专业委员会组织国内心血管外科、 麻 醉、 体外循环、重症监护、血液内科及输血医学专家共同制定了本 共识，以期指导临床工作： 一、血液保护的定义血液保护的首要意义在于减少输血对人体的损害， 是手术质量提 高的重要环节之一。血液保护就是保护其洁净和功能，防止其丢失、 破坏和污染， 同时科学有效和集约地利用好这一资源， 减少输血不良 反应。二、围手术期血液保护策略1术前评估术前完善凝血系统检验 （INR、PT、血小板计数等 ） 。应用肝素治 疗的患者， 术前应复查血小板计数。 心脏手术前应详细了解患者疾病 史及用药史， 以鉴别高危患者。 至少 7 种危险因素与心脏手术后大量 输血相关：高龄、低红细胞

3、比容、术前抗凝或抗血小板治疗、急诊手 术、体外循环时间较长、明确的并发症 ( 如充血性心力衰竭、肾功能 不全、慢性阻塞性肺疾病 ) 和潜在的出血性疾病。术前停用抗凝或抗 血小板药物、增加红细胞压积 (Hct) 及纠正凝血系统疾病可有效地改 善患者凝血功能。2术前管理(1) 抗凝、抗血小板治疗大多数抗凝和抗血小板药物 (包括维生素 K 拮抗剂、低分子肝素、 环氧化酶抑制剂、 二磷酸腺苷受体抑制剂和血小板膜糖蛋白抑制剂等 ) 与心脏手术后出血相关。 华法林在术前应至少停用 4 天，以促使维生 素 K依赖凝血因子的合成。 急诊手术患者术前可予维生素 K 或新鲜冰 冻血浆逆转华法林作用： 血小板 P2

4、Y12受体抑制剂是急性冠状动脉综 合征患者常用的抗血小板药物，在冠状动脉旁路移植术 (CABG)(体外 或非体外 ) 前应尽可能停用。对应用不可逆性血小板 P2Y12受体抑制 剂的患者，应在 CABG术前至少停用 5 天：CABG术后早期联合应用血 小板 P2Y12 受体抑制剂和阿司匹林可能增加开胸探查及再次手术风 险。(2) 纠正贫血术前中、 重度贫血与心脏手术患者死亡比例增加相关。 对于高危 贫血患者，心脏手术前可应用促红细胞生成素 (EPO)和铁剂纠正贫血(HCT 0 28) ：对于术前自体血储备 (preoperative autolo gous blood donation ， PA

5、BD的) 患者，术前应用 EPO同样可以降低患者输 血概率。应用 EPO时要补充足够的铁剂 .(3) 术前自体血储备前瞻性病例对照研究显示，心脏手术患者术前行PABD可降低50的异体输血概率。 PABD可预 防输血导致的传染病，避免发生同 种异体免疫及异体输血引起的不良反应。应用 PABD时应严格掌握适 应证，菌血症、肝功能不全、严重心脏病、贫血、出血及血压偏低和 采血可能诱发疾病发作等患者禁用。 自体输血存在细菌污染、 红细胞 储存损伤和白细胞降解 导致的输血反应等风险， 实践中应注意避免。 3术中管理(1) 急性等容性血液稀释急性等容性血液稀释 (acute normovolemic he

6、modilution ， ANH) 是根据人体对 Hct 生理耐受能力人为产生术中贫血， 以达到减少红细 胞破坏、 丢失的目的： 麻醉诱导后行 ANH对于术前血红蛋白正常的心 脏手术患者是一种安全有效的血液保护措施， 可减少或避免术中输注 异体红细胞。 ANH临床 应用的安全性及有效性仍需进一步研究。荟 萃分析显示， 成人择期手术中应用 ANH可减少输血量和输血率， 减少 输血率至少达 70。ANH的普及与广泛应用， 尚需严谨的多中心大样 本试验，以进一步证明 ANH的安全性与有效性。(2) 血液回收心脏手术中应用血液回收可降低约 40的红细胞输注量，且不增加新鲜冷冻血浆或血小板的需求量。 回

7、收血液中不含血小板和凝血 因子，对于大量失血的患者应及时补充血小板和凝血因子。 血液回收 禁用于血液丢失大于 6 h 、怀疑血液被细菌污染或发生溶血时。对于肿瘤患者， 尚无证据表明肿瘤外科禁用血液回收技术。 若预 判到输入同种异体血会对患者造 成较严重的损害时，可以考虑使用 血液回收技术。 在行体外循环辅助心脏手术的肿瘤患者中， 使用血液 回收技术的资料较少，应谨慎使用。CPB结束后将残留在体外循环膜肺、滤器、管道中的血液回收是 有效的血液保护措施之一。目前实际工作中有直接回收 CPB管道血、 离心和超滤回收 3 种血液回收技术， 对残存的体外循环血液进行离心 产生的是去除血浆蛋白的浓缩红细胞

8、， 而超滤产生富含蛋白的浓缩全 血。研究显示， CPB结束时直接回收、离心或超滤后回输管道血的 3 组患者在血制品的使用和胸腔引流量等方面差异并无统计学意义， 但 目前大多数相关研究集中在择期 CABG患 者上，且多数研究样本量较小。 对于不同回收技术间的疗效差异尚需 更多研究予以证实。(3) 有助于血液保护的设备及技术与 传 统 体 外 循 环 手 术 相 比 ， 主 动 脉 腔 内 修 复 术 (thoracic endovascular aortic repair ，TEVAR可) 以减少早期死亡， 降低截瘫、 肾功能不全、输血、开胸止血、心脏并发症及肺炎等发生率。对于有 指征的主动脉病

9、变患者，采用 TEVAR可有效减少输血。对行 CABG的患者，使用非体外循环技术 (off-pump) 可减少患者 术后出血与输血，但应注意 off-pump 技术可能增加移植的旁路血管 远期闭塞的风险。Mini CPB可减少体外循环预充量，最大限度地减轻传统 CPB的 血液稀释程度， 并降低红细胞输注量。 在 Mini CPB中应用真空辅助 静脉引流 (vacuumassisted venous drainage ，VAVD)，可减少出量、 胸腔引流量和红细胞输注量。良好生物相容性的体外循环管路 (biocompatible CPB circuits) 亦对血液保护有益。CPB中被激活的白细

10、胞与术后一些并发症有相关性。理论上，在 CPB中去除血液中白细胞可能会减少炎性反应及减少脏器损害。 然而， 在 CPB过程中减少白细胞的处理可能会激活更多的白细胞， 反而带来 危害。同时，滤过装置去除白细胞的有效性也不确定。文献荟萃分析 显示， CPB中去除白细胞并不减少 24 h 出血量和总的红细胞输注量。 因此，暂不推荐在体外循环中使用白细胞滤器。(4) 局部止血材料良好的外科缝合技术是消除吻合口出血的决定因素。在此基础 上，应用止血材料可减少吻合口处的出血。氧化再生型纤维素 (如 Surgicel 、泰绫、数字纱布 ) 是纤维素经 氧化处理成纤维素酸的薄纱状或棉布状可吸收止血材料， 具有

11、良好的 生物相容性和可降解性。这种止血剂依赖于正常的凝血系统发挥作 用，对凝血机制障碍的患者效果较差。止血明胶类常由动物胶和人凝血酶混合而成， 通过局部压迫和凝 血作用共同封闭出血点， 临床应用中应注意这种止血材料因含有人凝血酶而带来的病毒感染风险Coseal 外科用封合剂含两种合成聚乙二醇聚合物，通过快速聚 合反应交联局部自身蛋白， 封合血管吻合口及潜在的出血点； 其形成 的水凝胶具有较强的抗张能力和良好的柔韧性， 不影响大血管的生理 性波动，并于 30 天内完全吸收。止血作用不依赖于患者自身凝血机 制，对凝血障碍患者疗效满意。此类聚合物不含血液成分，无血源性 病毒感染风险。4围术期药物、血

12、制品及凝血制剂的应用(1) 围术期血液保护相关药物肝素是目前使用最广泛的 CPB抗凝剂，但最佳剂量存在争议。 低 剂量全身肝素化 (ACT<300 S)在 CPB中的血液保护作用尚不明确，其 可能性及安全性等问题尚无确切的研究。较长 CPB时间(>23 h) 的 患者，应在体外循环期间保持较高的肝素水平 (ACT>480 S)，以减少 凝血系统的激活、 凝血蛋白及血小板的消耗， 有助于减少库血输注量。抗纤溶药物 (氨基己酸、氨甲环酸 )在心脏手术中能减少总失血量 及输血量， 可在心脏外科围手术期常规应用。 凝血酶冻干粉在体外循 环结束后可局部应用于手术创口处， 或在术后用于应

13、激性疡所致消化 道出血。围术期常用部分止血药物和作用机制见表 1。表 1 临床常用止血药物及分类作用部位通用名作用机制纤溶系统氨甲环酸氨甲苯酸氨基己酸竞争性抑制纤溶酶原在纤维蛋白上吸附，抑制其激活凝血系统凝血酶促使纤维蛋白原转变为纤维蛋白血凝酶具有类凝血酶样作用，激活凝血酶并加速其形成，从 而促进凝血维生素 K参与肝脏合成凝血因子、醋酸去氨加增强因子活力，释放组织型纤维蛋白溶酶原活化剂压素（DDAV）P（t-PA ）血管壁和酚磺乙胺增强血小板聚集性和黏附性，促进血小板释放凝血活血小板性物质，降低毛细血管通透性卡络磺钠降低毛细血管通透性，促进毛细血管断端回缩而止血（2） 血液制品与凝血制剂的使用

14、血液保护旨在通过全面、 综合的措施达到节约用血的目的， 并不 排斥输血。在临床实践中，应严格掌握输血指征。血红蛋白<60g L时，不推荐输血。在中低温体外循环中，如患者存在脑缺血风险（ 如卒中、糖尿病、脑血管疾病和颈动脉狭窄病史 ）时，血红蛋白 <60gL 时可输注红细胞。 CPB期间，患者血红蛋白 >60g L 时，应综合考虑 年龄、疾病严重程度、心功能、重要脏器缺血风险、临床情况 （ 大量 或活动性出血 ） 及实验室或临床指标，以判断是否需要输血： CPB 伴 重要器官缺血损伤风险的患者， 应输注红细胞以保持血红蛋白 70 gL。对伴有心脏外的重要器官缺血 （中枢神经系统

15、和胃肠道 ） 而血红 蛋白达 100g L 的患者，亦可输注红细胞，但尚需更多的证据支持。输注血浆的目的在于补充凝血因子，禁止使用血浆补充血容量。 血浆与红细胞的输注具有相似的风险及并发症。血制品输注风险（ 如输血相关急性肺损伤 ） 主要与血浆输注相关。因此，减少或避免使用 血浆应该成为血液保护策略的措施之一。 不伴凝血障碍的心脏手术患 者预防性输注血浆并不能减少失血量， 反而使患者暴露于同种异体血 输注带来的风险和并发症中， 因此不建议在该类患者中预防性输注血 浆。在无失血的情况下不应使用血浆逆转华法林作用或治疗国际标准 化比值(INR) 较高的患者。对严重出血伴有多种或一种凝血因子缺乏 的

16、患者，在无成分血制品可用时可考虑输注血浆。 对于需紧急逆转华法林作用的患者优先考虑应用凝血酶原复合物 ( PCC)，但当 PCC中因子水平较低时可考虑应用血浆。血小板数量减少及功能障碍是 CPB后最常见的非外科出血原因 之一，尤其当使用深低温停循环技术时。 CPB前的血小板分离可减少 外源血小板输注，也可减少出血和异体血的输入。对于术中及术后的难治性出血应使用血栓弹力图实验指导输注 成分血。术中及术后常用的纯化人或重组人凝血因子制剂包括： 重组活化 凝血因子 (rFVIIa) 、凝血酶原复合物和纤维蛋白原。在排除外科性出血后，以下情况时可考虑使用 rF a：常规止血 措施无效的体外循环后出血 ( 持续失血致使手术室内无法关胸；术后 ICU 出 血 量 >100ml h) ； 体 外 膜 肺 氧 合 (extracorporeal oxygenation ，ECMO患) 者出现威胁生命的大出血； 紧急逆转华法林过 量诱发的出血。 应用 rFVIIa 前应注意纠正外科性出血， 纠正低体温， 纠正酸中毒，维持纤维蛋白原 1g/L ，维持血小板 >=30×109 /L，和 持正常血钙水平。心脏术后血患者使用 rFVIIa ，可显著降低再次手 术率和输血量，但也可能增加卒中等严重不良事件发生率。 三、心脏外科手术血液保护建议1树立牢固的节约用血意识。从切