急诊留观病历

1、急诊留观病历开原市妇女儿童医院急诊留观病历留观号 : 床号:姓 名 : 民 族: 联系人姓名 : 电 话 : 姓 名: 籍 贯: 联系人住址 :年 龄 : 职 业: 病史陈述者 :婚 姻: 留观时间 : 年 月 日 时 分 住 址: 记录时间 : 年 月 日 时 分 主 诉: 现病史 :过去使: 高血压 冠心病 糖尿病 慢性支气管炎 溃疡病 出血性疾病 肝炎 甲亢 痢疾 其它, 外伤史、手术史、过敏史等 ,:体格检查一般情况 :T: ? P:次,分 R: 次,分 BP: / mmHg神 志,清醒、模糊、嗜睡、昏睡、丧失 , 发 育, 正常、异常、欠佳 , 营 养,良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖

2、, 体 位, 自动、被动、强迫、辗转 , 情, 安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容 , 表 皮肤粘膜 :颜色, 正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点, 淋巴 结:肿大, 否、是、部位及数目 、硬度 、压痛、活动、粘连 , 头 部: 眼睑, 正 常、水肿、 侧下垂, 结膜,正常、 侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡 , 巩膜,正常、黄染,瞳孔,左:圆形、不规则形、直径 mm、对光反射 , 右: 圆形、不规则形、直径 mm、对光反射 , 唇色, 正常、苍白、发绀 , 鼻唇沟,正 常、 侧变浅,舌,正常、溃疡、震颤、伸舌向 偏斜, 咽喉, 正常、充血、滤泡、 分泌物、发音清晰、嘶哑、

3、困难、失语 ,扁桃体, 右: 正常、 ?肿大、充血、分 泌物 、左:正常、 ?肿大、充血、分泌物 , 口腔气体 ,正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭 ,颈 部: 软、硬、强直、颈静脉怒张、对称、局部肿大 , 甲状腺 , 无肿大、 度 肿大、硬节 、压痛、血管杂音 , 气管, 居中、向 移位, 胸 部:胸廓, 正常、桶 状、扁平、其他 、压痛部位 、三凹征 ,叩诊音, 清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位 , 呼吸音,正常、粗糙、 减弱、消失、湿罗音、干啰音、胸膜摩擦音、部位 , 心 脏: 心音,正常、遥 远、亢进、分裂、 、 、部位 期隆隆样、吹风样杂音 级、有无心包摩擦音、其它 , 心率:

4、次/ 分, 心律, 规整、期前期收缩 次/ 分、 绝对不整、其它 ,留观号 : 姓名: 床号:腹 部:腹壁,对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状 ,胃肠蠕动波 ,无、 有、部位 ,腹壁静脉曲张 , 无、有、分流向上下 ,压痛, 无、有、部位 , 反跳痛,无、有、部位 , 肌紧张, 无、有、部位 ,肿块, 无、有、大小 、形态 、硬度 、移动 、压痛 、部位 ,移动性浊音声 , 无、有,肝脏,未及、右肋弓下 cm、边清、边不清、硬度 、表 面 、压痛 , 胆囊 , 未及、肋下 cm、Murphy's征 性, 脾脏 , 未及、左 肋缘下 cm、硬度 、表面 、压痛 , 麦氏点痛 , 无、

5、有,沿输尿管行程压 痛点,无、有、部位 , 肺肝界,在右锁骨中线上第 肋间、消失 ,肾区叩 击痛,左 右 , 肠鸣音,正常、增强、减弱、消失、金属音、气过水音 , 外阴及 肛门:脊 柱:, 正常、向 侧凸、后凸、压痛 、叩痛 、其它 , 四 肢:关节变形 ,无、 腕、指、膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻 ,关节肿痛 , 无、有、部位 , 肌肉萎缩 , 无、有、部位静脉曲张 ,无、有、部位 , 水肿（无、有、部位 ） 神经系统 :颈强直, 无、有,肌张力, 正常、增强、减弱、消失 , 肌力, 左上肢 级、左下肢 级、 右上肢 级、右下肢 级,膝反射,左 、右 , 踝反射,左 、右 , Babinski 征左 右 、Oppenheim征左 右 、Hofimann 征左 右 Brudzinski 征左 右 、 Gonden征左 右 、 Kenig 征左 右 Lasegue 征左 右 专科情况 : 实验室及器械检查 : 初步诊断 :1、 2、3、 4 、5、 6 、 治疗原则 :1 、2、3、 最后诊断 :1 、 2 、3、 4 、5、 6