病案首页的规范化管理ppt课件

1、1医院介绍 北京北京肿瘤医院（北京大学肿瘤医院、北京市肿瘤防治研究所）由北京大学和北京市卫计肿瘤医院（北京大学肿瘤医院、北京市肿瘤防治研究所）由北京大学和北京市卫计委、北京市医管局共管，是委、北京市医管局共管，是集医疗、教学、科研、预防为一体集医疗、教学、科研、预防为一体的的三级甲等肿瘤专科三级甲等肿瘤专科医院医院 全国五家全国五家肿瘤学重点学科单位肿瘤学重点学科单位之一之一国家卫计委国家卫计委“肿瘤科肿瘤科”、“病理科病理科”临床重点专科临床重点专科教育部教育部“恶性肿瘤发病机制与转化研究恶性肿瘤发病机制与转化研究”重点实验室重点实验室北京市北京市“恶性肿瘤转化研究恶性肿瘤转化研究”重点实验

2、室重点实验室2医院愿景两个发展：内生式发展、外延式增长两个发展：内生式发展、外延式增长三个阶段：国内前列、国内顶尖、国际知名三个阶段：国内前列、国内顶尖、国际知名四项措施：过硬的品牌学科；优秀的管理团队；四项措施：过硬的品牌学科；优秀的管理团队； 顶级的专家队伍；人性化的医院文化顶级的专家队伍；人性化的医院文化我们的愿景患者首选的国际化肿瘤集团中心3科室展示4主要内容认识首页理解首页填报意义规范填报提升首页填报品质质量监控夯实首页填报基础5主要内容认识首页理解首页填报意义6认认识识首首页页1.患者信息患者信息2.诊治信息诊治信息3.住院信息住院信息4.费用信息费用信息认识首页719902001

3、2012第二版全第二版全国统一的国统一的病案首页病案首页第三版全第三版全国统一的国统一的 病案首页病案首页第第一个一个全全国统一的国统一的病案首页病案首页认识首页8认识首页 基本信息基本信息 病案号 年龄 新生儿出生体重 新生儿入院体重 性别 医疗付费方式 诊疗信息诊疗信息 呼吸机使用时间 有创呼吸机 （除外手术麻醉使用） 无创呼吸机 （不计入呼吸机使用时间，填写操作） 切口等级愈合 昏迷时间（颅脑损伤的患者） 病理诊断、病理分期 日常生活能力评分9认识首页 住院过程信息住院过程信息 入院时间 出院时间 住院天数 离院方式 出院科别 是否31天计划再住院 进入重症监护室时间 （所有监护室时间）

4、 费用信息费用信息 38项费用分类 划归五大分类体系 医疗类 护理类 医技类 药品类 管理类10病例疾病大类（MDC）非手术室操作（ADRGs）外科组（ ADRGs ）内科组（ADRGs）病例个体特征，合并症和伴随病内科组DRGs外科组DRGs非手术室操作DRGs主要诊断主要诊断手术操作临床经临床经验为主验为主统计分统计分析为辅析为辅统计分统计分析为主析为主临床经临床经验为辅验为辅首页填报意义11 DRGsDRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心

5、以病人为中心”的病例组合系统。的病例组合系统。 DRGsDRGs的应用：的应用： 医疗费用管理医疗费用管理 医院医院医疗服务医疗服务质量质量绩效评价绩效评价首页填报意义12 DRGsDRGs系系统出现统出现，凸现，凸现在管理在管理上的优上的优势势DRGsDRGs国国际化发际化发展，自展，自美国扩美国扩展至世展至世界各国界各国在中国在中国的相关的相关 研究，研究，从争论从争论到开发到开发到初步到初步应用应用1960y1980y1990y北京北京DRGsDRGs诞生诞生CN-CN-DRGsDRGs分分组方案组方案诞生诞生2008y2015y选医生选医生的难题的难题，病例，病例组合思组合思想出现想出

6、现1920y首页填报意义13首页填报意义142004y2008y2015y成立卫生信息中心，成立卫生信息中心，迄今已建立超过迄今已建立超过10001000万份首页数据库万份首页数据库BJ-DRGsBJ-DRGs应用于全市应用于全市医院医疗服务绩效评价医院医疗服务绩效评价向全国推广向全国推广DRGsDRGs管理管理方法，命名为方法，命名为CN-DRGsCN-DRGs启动DRGs工作成功开发BJ-DRGs成立国家DRGs质控中心首页填报意义15 DRGsDRGs（Diagnosis Related GroupsDiagnosis Related Groups）译作）译作“按疾病诊断相关分按疾病诊断

7、相关分组组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。 首页填报意义16是分类方是分类方案案 将某一方面相将某一方面相同特征病例归同特征病例归为一组，方便为一组，方便管理管理基础是诊基础是诊断断 考虑年龄、手考虑年龄、手术与否、并发术与否、并发症合并症影响症合并症影响治疗与费治疗与费用联系用联系为预付费为预付费实施提供实施提供基础基础首页填报意义17 “病例组合病例组合”将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例分将

8、临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的“权重（权重（weightweight）”反映各组的特征反映各组的特征 同组之间的病例直接比较，不同组的病例经过权重的调整后再同组之间的病例直接比较，不同组的病例经过权重的调整后再进行比较，这个过程称作进行比较，这个过程称作“风险调整（风险调整（risk-adjustmentrisk-adjustment）”。首页填报意义18l 北京公布医院DRGs综合排名l 北大“中国最佳临床学科排行榜”l 国家临床重点专科评估l 三级综合医院医疗服务能力评价标准认识首页规范填报首页的

9、意义19认识首页规范填报首页的意义20认识首页规范填报首页的意义引入引入DRGsDRGs考核指标考核指标：l 产能、效率、质量维度l 综合评价医疗服务能力l 重视病案首页填报质量21效率指标：平均住院日 床均收治质量指标：死亡类、重返类、并发症类、安全类卫生经济学指标：病种构成比、患者来源随访指标：生存率、存活率、随访率、失访率DRGs指标：权重、CMI值、DRG组数、效率指数费用指标：次均费用、药占比、费用构成比认识首页规范填报首页的意义22认识首页规范填报首页的意义l 主要诊断主要诊断选择的正确与否，直接影响DRGs分组，从而影响对医院临床能力评价和绩效考核结果l 手术、操作手术、操作均可

10、影响DRGs分组l 疾病分类和手术操作编码疾病分类和手术操作编码正确与否直接影响DRGs 分组23认识首页规范填报首页的意义24主要内容规范填报提升首页填报品质25首页填报存在问题手术与操作问题诊断问题患者基本信息问题26主要诊断填报指南主诊选择27l 主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。该原因可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影响健康状态的因素。l 患者一次住院只能有一个主要诊断相关概念28主要诊断选择原则（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。关键点、难点，核心原

11、则29主要诊断选择原则（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 （四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。.30案例1（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。出 院 诊 断主要诊断病毒性脑膜炎其他诊断法洛氏四联症【案例评析】5岁男童，以头痛10天加重伴发热呕

12、吐5天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。31案例2（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。出 院 诊 断主要诊断肺炎克雷伯菌败血症其他诊断脓毒性休克【案例评析】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出

13、院。有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故应以病因诊断为主要诊断。32（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 出 院 诊 断主要诊断鼻中隔偏曲其他诊断慢性鼻窦炎【病历摘要】患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后主因鼻中隔偏曲，行鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则，选择鼻中隔偏曲为主要诊断。手术操作： 鼻内镜下鼻中隔矫正术案例333（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。出 院 诊 断主要诊断系统性红斑狼疮可能性大其

14、他诊断原发高血压病【案例评析】患者女性，38岁，主因发热伴皮疹2周收入院，既往有高血压病史1年。入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。依据本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不支持，故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。案例434（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。出 院 诊 断主要诊断抽搐原因待查【案例评析】患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清，

15、故选择抽搐原因待查为主要诊断。案例535（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 出 院 诊 断主要诊断慢性心力衰竭急性加重【案例评析】 患者女性，66岁，因间断喘憋、下肢水肿10余年加重3天，以心功能不全收入院。既往风湿性心脏病30年、冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。患者既往风湿性心脏病、冠心病史明确，此次住院的治疗目的为心力衰竭，故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。案例636（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为

16、主要诊断。出 院 诊 断主要诊断食管胃底静脉曲张破裂出血其他诊断肝硬化门脉高压【案例评析】患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。依据患者入院后主要治疗肝硬化的并发症-食管胃底静脉曲张破裂出血，则选择该并发症为主要诊断。案例737（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。出 院 诊 断主要诊断子宫平滑肌瘤其他诊断切口疝伴小肠梗阻【案例评析】患者女性，53岁，因B超发现子宫肌瘤2月入院。入院后

17、经腹行子宫肌瘤剔除术，术后第2天出现腹胀不缓解，CT检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后患者病情平稳出院。依据患者入院目的是择期手术治疗子宫肌瘤，术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗，仍应选择原发疾病作为主要诊断。手术日期主要手术名称2015年3月2日经腹子宫平滑肌瘤剔除术2015年3月6日腹壁切口疝修补术案例8.138（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。出 院 诊 断主要诊断慢性胆囊炎合并胆囊结石其他诊

18、断急性前壁心肌梗死【案例评析】老年男性，因间断腹痛2年入院。腹部B超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。术后3天患者胸痛、喘憋，心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行介入治疗，病情稳定出院。 该例因慢性胆囊炎合并多发结石，行腹腔镜下胆囊切除术，虽然出现围手术期严重合并症，并行介入治疗，仍选择与主要手术相对应的诊断作为主要诊断。手术日期主要手术名称2015年7月2日腹腔镜下胆囊切除术2015年7月6日冠状动脉支架置入术案例8.239（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊

19、断；2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。出 院 诊 断主要诊断金黄色葡萄球菌肺炎其他诊断 II型呼吸衰竭急性前壁心肌梗死【案例评析】 80岁男性患者，因发热、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以肺炎收入院。既往多种基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析提示II型呼吸衰竭，给予抗感染、平喘等药物，以及有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改善，并出现急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，后病情逐渐加重，治疗无效死亡。 患者高龄，此次因肺炎入院，给予抗感染、呼吸机治疗，住院期间明确诊断急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按照主要诊断选择原则，选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊断。案

20、例8.340（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：1.本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。 出 院 诊 断主要诊断胃腺癌其他诊断低蛋白血症【案例评析】患者男性，76岁，因确诊胃癌4月入院。入院前行5次化疗。本次住院行胃癌根治术，手术后患者病情好转出院。本次住院针对肿瘤行手术治疗，主要诊断为肿瘤。案例9.141（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：2.本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。出 院 诊 断主要诊断肺癌脑转移其他诊断肺癌术后【案例评析】患者男性，56岁，因头痛、恶心、呕吐1周入院。既往肺癌术后5年病

21、史。头部CT提示颅内占位性病变，临床考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，证实为肺癌脑转移，手术后患者病情好转平稳出院。 本例住院针对继发肿瘤进行手术治疗，则主要诊断选择继发肿瘤。案例9.242（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。出 院 诊 断主要诊断卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2术后第4次化疗出 院 诊 断主要诊断卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后化疗出 院 诊 断主要诊断恶性肿瘤术后化疗【诊断示例1】【诊断示例2】【诊断示例3】【病历摘要】患者女性，60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2第3次术后化疗后入院，

22、本次住院行第4次化疗。案例9.343（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。【案例评析】本次住院仅对恶性肿瘤行放疗或化疗，应选择肿瘤放/化疗作为主要诊断，其书写模式可以参考诊断示例三种表达方式。本次住院行放疗或化疗不能只写“肿瘤”,也不能写“放疗或化疗后”，建议多程化疗的注明本周期化疗次数。 出 院 诊 断主要诊断卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2术后第4次化疗【诊断示例1】出 院 诊 断主要诊断卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后化疗【诊断示例2】案例9.344（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 4.本次住院针对肿瘤并发

23、症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。【病历摘要】患者女性，81岁，主因结肠癌术后半月，头晕、乏力2天入院。住院后血常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。【案例评析】患者因中度贫血入院治疗，给予输血等纠正贫血，选择中度贫血为主要诊断。出 院 诊 断主要诊断中度贫血其他诊断结肠癌术后案例9.445（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。【案例评析】因胎儿相对头盆不称，活跃期停滞，持续性枕后位，入院行子宫下段横切口剖宫产。本例选择产时

24、并发症为主要诊断。出 院 诊 断主要诊断持续性枕后位梗阻分娩其他诊断孕40周 孕1产1单胎活产案例10.146（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。【案例评析】患者因重度子痫前期，入院行子宫下段横切口剖宫产。选择产前并发症为主要诊断。出 院 诊 断主要诊断重度子痫前期其他诊断孕41周 孕1产1单胎活产案例10.247（十一）多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。【案例评析】患者男性，57岁，因车祸外伤12小时入院。腹部CT怀疑肠破裂，

25、X线为右侧股骨干骨折。入院后行剖腹探查、小肠破裂修补术及其他对症治疗，术后好转出院。本例患者存在多部位损伤，以小肠破裂最重并行手术治疗，选择小肠破裂为主要诊断。出 院 诊 断主要诊断小肠破裂其他诊断右侧股骨干骨折案例1148（十二）多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。【案例评析】患者女性，20岁，因煤气火焰灼伤头颈部、双上肢及背部，伤后当地医院给予输液抗感染，右手创面切开减张，创面定期换药等治疗。因双上肢创面较深，入院继续治疗，分别行植皮手术。患者双上肢灼伤最重，并进行植皮术，故主要诊断选择双上肢三度烧伤。出 院 诊 断主要诊断双

26、上肢三度烧伤 其他诊断体表20-29%的烧伤头和颈部二度烧伤背部二度烧伤 案例1249（十三）以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其它诊断。【案例评析】患者男性，28岁，入院诊断精神分裂症，住院1天后出现中毒症状，经毒理学检验检出体液汞含量超标。经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院。发现汞中毒给予治疗，本次住院应选择汞中毒为主要诊断。出 院 诊 断主要诊断汞中毒其他诊断精神分裂症案例1350l入院时病情的已有状态，是选择主要诊断的重要时间点l强化临床医生与编码人员日常沟通，让临床了解疾病编码l主要诊断选择出现矛盾时，互相沟通，以医生为主主要诊断选择

27、建议51其它诊断填报指南其它诊断填报52其他诊断：是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况。包括并发症和合并症。 并发症：是指由一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病或症状，后者即为前者的并发症。 合并症：是指一种疾病在发展过程中发生了另外一种或几种疾病或症状，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。其它诊断定义53l 先填写主要疾病并发症，后填写合并症l 先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病l 先填写已治疗的疾病， 后填写未治疗的疾病。出出 院院 诊诊 断断主要诊断： 胃溃疡伴穿孔其他诊断： 腹膜炎（并发症） 切口脂肪液

28、化（合并症）其它诊断填写原则54l 先填写主要疾病并发症，后填写合并症l 先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病l 先填写已治疗的疾病， 后填写未治疗的疾病。出出 院院 诊诊 断断正确出院诊断正确出院诊断其它诊断：高血压心脏病（未治）十二指肠溃疡（已治）其它诊断：十二指肠溃疡（已治）高血压心脏病（未治）其它诊断填写原则55下列情况应当写入其它诊断： 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。其它诊断填写原则56手术及操作填报指南手术及操作填报57手术及操作填报原则（一）手术及操作名称一

29、般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。（二）多个手术时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应填写在首页手术操作名称栏中第一行。58手术及操作填报原则（三）既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。（四）仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其它操作。59错误类型错误类型上报手术上报手术/ /操作操作正确手术正确手术/ /操作操作手术范围错误手术范围错误甲状腺病损切除术甲状腺病损切除术双侧甲状腺部分切除术双侧甲状腺部分切除术手术部位错误手术部位错误肱

30、骨骨折切开复位内固定术肱骨骨折切开复位内固定术跟骨骨折切开复位内固定术跟骨骨折切开复位内固定术手术入路错误手术入路错误肺叶部分切除术肺叶部分切除术胸腔镜下肺叶部分切除术胸腔镜下肺叶部分切除术主要手术操作问题分析60错误类型错误类型错误内容错误内容举例举例医生填写问题医生漏填医生填写不规范肿瘤非手术治疗（放化疗）肿瘤根治术主要手术操作选择错误主要诊断与主要手术操作不一致主诊：恶性肿瘤维持性化疗主要手术操作：抗肿瘤免疫治疗编码员错误颈部血管超声检查颈部血管治疗性超声1、医生填写要准确2、编码员要认真阅读病历及手术记录3、需要注意编码说明中的包括和不包括主要手术操作问题分析61手术操作其它问题医生漏

31、填医生漏填/ /错填问题突出，尤其是必须编码的操作：错填问题突出，尤其是必须编码的操作： 例如：重症监护时间、有创呼吸机使用时间、 新生儿出生体重、气管插管、气管切开、 插入导尿管、胃插管减压、心外按压等编码员编码错误：编码员编码错误： 例如：使用呼吸机有创/无创编码错误 麻醉用气管插管和呼吸机应省略编码 当术后带呼吸机返病房，呼吸机使用时间 应从出手术室开始计算62未掌握入院病情判断标准：未掌握入院病情判断标准： 1、有 2、临床未确定 3、情况不明 4、无Z Z编码入院病情错误较多：编码入院病情错误较多： 当主要诊断涉及Z00-Z99时，入院病情填写错误较多入院病情主要问题63主要内容质量

32、监控夯实首页填报基础64l住院病案首页数据填写质量规范（暂行） l住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版） 首页填报质量控制65首页填报质量控制l制订“病案首页数据质量管理要求”l主要诊断选择原则l病案首页数据质量控制指标l病案首页数据检查评分表l制定首页数据质量检查表，运用信息进行评价l探索建立首页数据质量管理与控制工作机制66首页填报质量控制序号指标名称计算公式代表意义1住院病案首页上报正确率住院病案首页上报正确病历份数/检查病例总数首页质量总体评价 2 主要诊断填写正确率主要诊断填写正确病历份数/检查病例总数诊断能力和水平3其他诊断填写正确率其他诊断填写正确病历份数/检查病例总数

33、诊断能力和水平4主要手术及操作填写正确率主要手术及操作填写正确病历份数/检查病例总数技术能力和水平5其他手术及操作填写正确率其他手术及操作填写正确病历份数/检查病例总数技术能力和水平6主要诊断编码正确率主要诊断编码正确病历份数/检查病例总数编码能力和水平7其他诊断编码正确率其他诊断编码正确病历份数/检查病例总数编码能力和水平8主要手术及操作编码正确率主要手术及操作编码正确病历份数/检查病例总数编码能力和水平9其他手术及操作编码正确率其他手术及操作编码正确病历份数/检查病例总数编码能力和水平首页数据质量指标67首页填报质量控制住院病案首页质量检查评分表（节选）检查项目权重类别项目数总分缺陷内容分

34、值 诊疗信息A类728 出院主要诊断4主要诊断编码4B类816入院病情2病理诊断2C类33门（急）诊诊断1门（急）诊诊断疾病编码1麻醉方式1D类93每项0.5（9项）368首页填报质量控制项目分类项目数分值基本信息（18分）A类28B类12C类44D类234住院信息(24分)A类28B类36C类55D类195诊疗信息（50分）A类728B类816C类33D类93费用信息（8分）A类14D类294A类：类：12项项/48分分 B类：类：14项项 /24C类：类：11项项 /12分分D类：类：79项项/16分分69数据质量等级得分DRGs评价结果的可信度DRG入组首页质量要求优97可 靠A级均可入

35、组良90-96供参考不出现A类项错误中75-90不采用不出现A类项错误差75不采用不能入组评定首页数据质量等级垃圾数据影响评价结果首页填报质量控制70检查内容：主要诊断、其他诊断、主要手术、其他手术、重症监护时间、有创呼吸机使用时间、颅脑损伤患者入院前后昏迷时间、新生儿出生体重、新生儿入院体重、离院方式、入院病情首页填报质量控制71首页填报质量控制72项目项目内容内容 系统审校系统审校 重症监护室时间重症监护室时间 可以可以为空。入院科别、转科科别、出院科别以及病房为各类监护病房的，不能为空。为空。入院科别、转科科别、出院科别以及病房为各类监护病房的，不能为空。实际住院天数实际住院天数 不不为

36、空，等于出院日期减入院日期。如果不等，差错范围在为空，等于出院日期减入院日期。如果不等，差错范围在1 1天以内的扣天以内的扣1 1分，分，1 1天以上的扣天以上的扣2 2分。分。其他诊断编码其他诊断编码 其他其他诊断为空项时可以为空。诊断为空项时可以为空。主要手术或操作名称主要手术或操作名称 可以可以空项。有手术费时不能为空。空项。有手术费时不能为空。主要手术或操作编码主要手术或操作编码 “主要手术或操作名称主要手术或操作名称”为空项时可以为空。为空项时可以为空。有创呼吸机使用时间有创呼吸机使用时间 可以可以空项。空项。“机械通气机械通气”及及“气管插管气管插管”收费时提示。收费时提示。入院病

37、情入院病情 符合符合标准，主要诊断及每项其他诊断此项均不能空。标准，主要诊断及每项其他诊断此项均不能空。病理诊断病理诊断 可以可以空项。有手术费时提示。空项。有手术费时提示。病理诊断编码病理诊断编码 病理病理诊断空项时可以为空。诊断空项时可以为空。切口愈合等级切口愈合等级 可以可以空项。有手术费时提示。空项。有手术费时提示。颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间 可以可以空项。诊断编码出现空项。诊断编码出现“S06.7”S06.7”不能为空。不能为空。其他手术或操作编码其他手术或操作编码 可以可以空项。前项不空的此项不可为空。空项。前项不空的此项不可为空。手术及操作日期手术及操作日期 可以可

38、以空项。空项。“手术或操作手术或操作”不为空项时不能为空。不为空项时不能为空。麻醉方式麻醉方式 可以可以空项。有空项。有“麻醉费麻醉费”的不为空。符合标准。的不为空。符合标准。损伤、中毒的外部原因疾病编码损伤、中毒的外部原因疾病编码 可以可以空项。前项不空的此项不可为空。空项。前项不空的此项不可为空。 病理号病理号 可以为可以为空。病理诊断不空的此项不可为空。空。病理诊断不空的此项不可为空。 过敏药物过敏药物 药物药物过敏选择过敏选择“2”2”的不可为空。的不可为空。血型血型 符合符合标准。有标准。有“血液和血液制品血液和血液制品”收费的不能为空。收费的不能为空。Rh Rh 符合符合标准。有标

39、准。有“血液和血液制品血液和血液制品”收费的不能为空。收费的不能为空。手术级别手术级别 可以可以为空。手术名称不为空项的不能为空。为空。手术名称不为空项的不能为空。肿瘤分期肿瘤分期 可以可以为空。主要诊断编码为为空。主要诊断编码为“C”C”字头的不能为空。字头的不能为空。首页填报质量控制73住院总费用住院总费用总费用总费用= =分类费用合计。不能为空。总费用不能小于分类费用合计。不能为空。总费用不能小于5 5，不能大于，不能大于10000001000000。自付金额：自付金额：可以为空。本项小于总费用。付费方式为可以为空。本项小于总费用。付费方式为“1”1”且工作单位为本地区的不能为空。且工作

40、单位为本地区的不能为空。 1 1. .综合医疗服务类：综合医疗服务类：（1 1）一般医疗服务费：）一般医疗服务费：不能为空。费用不能小于不能为空。费用不能小于5 5。各项之和与本类费用合计相等。各项之和与本类费用合计相等。（2 2）一般治疗操作费：）一般治疗操作费：不能为空。费用不能小于不能为空。费用不能小于5 5。（3 3）护理费：）护理费：不能为空。费用不能小于不能为空。费用不能小于5 5。（4 4）其他费用：）其他费用：可以为空。可以为空。 2 2. .诊断类：诊断类：（5 5）病理诊断费：）病理诊断费：各项分别可以为空，各项之和各项分别可以为空，各项之和= =本类费用合计。本类费用合计。（6 6）实验室诊断费：）实验室诊断费： （7 7）影像学诊断费：）影像学诊断费：（8 8）临床诊断项目费：）临床诊断项目费： 3 3. .治疗类：治疗类：（9 9）非手术治疗项目费：）非手术治疗项目费： 可以为空。可以为空。各项分别可以为空，各项之和与本类各项分别可以为空，各项之和与本类费用合计相等。费用合计相等。 临床物理治疗费：临床物理治疗费：