病人问卷调查表-中南大学湘雅二医院

1、病人问卷调查表住院病人问卷调查表尊敬的病友及家属：您好!为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，以便不断改进我们的工作， 特此进行问卷调查征求您的意见、 要求与建议。请您妥善保管好调查表，并根据 您住院期间的感受坦诚地选择某一项目打“V” 。请您在办理出院手续时将填好 的调查表交出入院结算处的结帐员，谢谢您的支持、合作！中南大学湘雅二医院问卷调查组病室：床号:姓名:出院时间:联系电话:一、您住院期间，医师的服务态度好吗？好较好不好二、您住院期间，护士的服务态度好吗？好较好不好三、您住院期间，医师在诊治（检查、治疗、手术等）时，接听或拨打手机吗?没有偶尔经常四、您住院期间，护士在治疗、护理时，

2、接听或拨打手机吗？没有偶尔经常五、您的主管医师每天查房仔细吗？仔细较仔细不仔细六、您的主管医师向您说明病情及相关治疗方案与注意事项吗？说明部分说明不说明七、您住院期间，每天收到一日费用清单吗？收到部分收到未收到八、您的责任护士在护理中关怀体贴吗？关怀体贴不太关怀体贴不关怀体贴九、护士告诉您疾病的护理、治疗、检查、服药及饮食、生活等注意事项吗?不告诉未服药不及时不好不好不正常告诉部分告诉十、护士应接红灯或呼唤到位及时吗?及时部分及时您认为该病室的环境卫生好吗？好较好您认为饭菜质量好吗？好较好您认为冷（热）水供应正常吗？正常较正常医护人员接受过您的红包、请吃、请玩吗？接受姓名:价值:未送 拒收 姓

3、名：价值:您认为我院需要改进哪一方面的工作？医疗质量服务态度医院环境您对我院其他工作有何意见、要求、建议？急诊室病人问卷调查表尊敬的病友及家属：您好！为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，我们诚恳地征求您对我院各项工作的 意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待，努力改进。请根据您的感受 选择某一项目打“V” ，谢谢您的支持！中南大学湘雅二医院问卷调查组一、该室医师对您的服务态度热情吗？热情 较热情 不热情二、该室护士对您的服务态度热情吗？热情较热情不热情三、医师在诊治（检查、治疗、手术等）时，接听或拨打手机吗？没有偶尔经常四、护士在治疗、护理时，接听或拨打手机吗？没有偶尔经

4、常五、该室医护人员工作时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情？无偶尔有有六、您提出某些要求时，医护人员处理或解答及时吗？及时较及时不及时七、该室医师向您说明病情及相关检查和治疗方案吗？说明 部分说明 不说明八、该室护士告诉您疾病的护理、治疗、检查及饮食、生活等注意事项吗？告诉部分告诉不告诉九、您对您所用的医疗（药）费清楚吗？清楚部分清楚不清楚您认为该室的环境卫生好吗？好较好不好 医护人员接受过您的红包、请吃、请玩吗？未送 拒收 姓名：价值：接受 姓名：价值: 您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务？方便 较方便不方便您认为我院需要改进哪一方面的工作？医疗质量服务态度医院环境

5、您对我院其他工作有何意见、要求、建议?医技科室病人问卷调查表尊敬的病友及家属：您好！为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，我们诚恳地征求您对我院各项工作的 意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待，努力改进。请根据您的感受 选择某一项目打“V” ，谢谢您的支持！中南大学湘雅二医院问卷调查组科别：放射科、病理科、核医学科、超声科、检验科一、该科室工作人员对您的服务态度热情吗？热情较热情不热情二、该科室医技人员在为您做检查时，接听或拨打手机吗？没有偶尔经常三、该科室工作人员工作时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情？无偶尔有有四、您对为您做检查的工作人员的工作质量满意吗？满意

6、较满意不满意五、您的检查结果能在规定时间内取到吗？能基本能不能六、该科室的就诊秩序好吗？好较好不好您认为该诊室的环境卫生好吗？好较好不好 该科室工作人员接受过您的红包、请吃、请玩吗？未送 拒收 姓名：价值：接受 姓名：价值: 您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务？方便较方便不方便您认为我院需要改进哪一方面的工作？医疗质量服务态度医院环境您对我院其他工作有何意见、要求、建议？康复科病人问卷调查表为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，我们诚恳地征求您对我院各项工作的意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待，努力改进。请根据您的感受选择某一项目打“V” ，谢谢您的

7、支持！中南大学湘雅二医院问卷调查组一、该科室工作人员对您的服务态度热情吗？热情较热情不热情二、该科室工作人员语言文明吗？文明较文明不文明三、该科室医护人员在为您做诊治时，接听或拨打手机吗？没有 偶尔 经常四、该科室工作人员工作时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情？无偶尔有有五、该科室工作人员为您做治疗满意吗？满意较满意不满意六、该科室的就诊秩序好吗？好较好不好您认为该科室的环境卫生好吗？好较好不好 该科室工作人员接受过您的红包、请吃、请玩吗？未送 拒收 姓名：价值：接受 姓名：价值: 您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务？方便较方便不方便您认为我院需要改进哪一方面的工作？

8、医疗质量服务态度医院环境您对我院其他工作有何意见、要求、建议？门诊病人问卷调查表尊敬的病友及家属：您好！为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，我们诚恳地征求您对我院各项工作的意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待努力改进。请根据您的感受选 择某一项目打“V” ，谢谢您的支持！中南大学湘雅二医院问卷调 查组门诊挂号、划价、收款工作人员：一、该窗口工作人员对您的服务态度热情吗？热情较热情不热情二、该窗口工作人员语言文明吗？文明较文明不文明三、该窗口工作人员在挂号、划价、收款时，接听或拨打手机吗？没有偶尔经常四、该窗口工作人员工作时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情？无偶尔有

9、有五、您对收款人员的工作质量满意吗？满意较满意不满意 您认为排队挂号、划价、缴款所需的时间、秩序满意吗？满意较满意不满意 您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务？方便较方便不方便 您认为我院需要改进哪一方面的工作？医疗质量服务态度医院环境 您对我院其他工作有何意见、要求、建议？门诊病人问卷调查表尊敬的病友及家属：您好！为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，我们诚恳地征求您对我院各项工作的意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待努力改进。请根据您的感受选 择某一项目打“V” ，谢谢您的支持！中南大学湘雅二医院问卷调查组门诊药房工作人员：一、该药房工作人员对您的服

10、务态度热情吗?热情较热情不热情二、该药房工作人员语言文明吗？文明较文明不文明三、该药房工作人员配、发药品时，接听或拨打手机吗？没有偶尔经常四、该药房工作人员工作时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情？无偶尔有有五、您取药时，药剂人员是否注明或说明药物的使用方法？有部分有没有 您认为排队挂号、划价、缴款所需的时间、秩序满意吗？满意较满意不满意 您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务？方便 较方便不方便 您认为我院需要改进哪一方面的工作？医疗质量服务态度医院环境 您对我院其他工作有何意见、要求、建议？门诊病人问卷调查表尊敬的病友及家属：您好！为了解我院医务人员工作质量和服务态度现

11、状，我们诚恳地征求您对我院各项工作的 意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待，努力改进。请根据您的感受 选择某一项目打“V” ，谢谢您的支持！中南大学湘雅二医院问卷调查组门诊就诊科室：就诊时间：一、接诊您的医师服务态度热情吗？热情 较热情不热情二、医师为您诊察时接听或拨打手机吗？没有 偶尔 经常三、接诊您的医师询问病史和体格检查仔细吗？仔细较仔细不仔细四、接诊您的医师向您说明了病情、必要的检查及治疗方法吗？说明部分说明 不说明五、接诊您的医师开具处方后告诉您如何服药及注意事项吗？告诉部分告诉不告诉六、接诊您的医师开具检查（化验）单后告诉您如何去吗？告诉部分告诉不告诉七、接诊您的医师开具诊治、检查项目后告诉您到自助机上打印导诊单吗？告诉部分告诉不告诉八、您对接诊医师的诊断水平满意吗