医院感染监测信息上报记录

1、医院感染监测信息上报记This manuscript was revised by the office on December 22, 2012医院感染监测信息上报记录1.医院感染病例监测（表一一）2.?环境卫生学监测3.手术切口监测4.呼吸机相关性肺炎的监测5.泌尿置管的监测6.血管相关性血流感染监测7.新生儿的监测8.ICU患者的监测9.多至耐药菌的监测10.抗菌药物的合理应用医院感染管理个案登记表姓名:科室:性别:年龄:住院号:入院诊断：口出院诊断：愈合：治愈1:好转医院感染：有无医院感染部位：上呼吸道 :下呼吸道口无效口死亡口其他感染日期:泌尿道口胃肠道口血液皮肤粘膜软组织口手术切口

2、口 其他口医院感染病原学检查：做口未做口送检日期：年 月曰标本名称：1、2、 3、口病原体名称:1、2、3、口医院感染危险因素手术切口愈合等级甲乙泌尿道插管是（泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前是动静脉插管是（动静脉插管日期在血液感染日期之前使用呼吸机是（使用呼吸机日期在肺部感染日期之前气管切开是（气管切开日期在肺部感染日期之前血液透析是免疫抑制剂是肾上腺糖皮质激素是放射治疗是化学药物治疗是丙否）否是否 ）否是否）否是否）否否】否】否】否】否】手术手术切口I类切口 II类切口 III类切口 :IV类切口 : 未手术手术风险评估类别0级手术:1级手术:2级手术:3级手术:手术部位 浅层组织手术

3、深部组织手术器官手术腔隙内手术抗菌药物名称使用起止时间单次使用剂量给药途径主管医师签名：出院日期：年 月曰表二手术部位感染监测登记表、基本情况:科室：姓名：性别：男女年龄：岁月天:住院号：床号：入院日期年 月曰出院日期 年 月曰入院诊断:手术情况：治疗药物使用悄况：抗菌药治疗用用二联口是三联四联及以治疗日手术名称：手术日期年 月曰手术类型：择期急诊麻醉类型：全麻硬膜腰麻局麻手术者：手术时间：开始时分结束时分切口分类：3 )1 2 3 4ASA评分：(I 11 HI IVV)危险因素：(012植入物：是否腔镜手术： 是否术中出血量：ml术中输血：无有(ml)三、抗菌药物使用情况术前、术中用药药品

4、名称剂量方式用法开始时间停药时间预防用药治疗用药地点执行人术后用药开始停药开始停药药品名称剂量方式用法药品名称剂量方式用法时间时间时间时间四. 医院感染情况手术部位感染：有 无 感染部位：表浅切口 深部切口感染日期：五、细菌学检验：细菌培养：有无标本名称:涂片结果：培养结果及药敬：器官/腔隙送检日期：病原菌1:敬感耐药炳原菌2：敬感耐药病原菌3：敬感耐药调查者登记日期表二留置导尿相关性泌尿道感染监测登记表科室:床位:住院号:姓名:性别:男女年龄：岁入院日期:出院日期：年 月入院诊断:1?2.3.院内感染:是否感染日期:年 月曰危险因素3、躁动是否接受手使用皮有皮肤破损：是否动静脉插管：是否膀胱

5、冲膀胱冲膀胱冲洗选用品种：生理盐水抗菌药物其他尿道口清洁：是 否导尿管更换次数:导尿管堵塞：从未发生曾发生次抗生素使用名称：抗生素使用天数：-联天二联天三联天四联以上天距留置尿管前最近-次尿Rt时间结果：病原学检查：是否病原菌：送检时间：填表人：填表时间：年 月日表四ICU中心静脉置管监测调査表床号住院号姓名性别男女年龄岁诊断：入院日期：年月日出院日期：年月日转入ICU的日期转出ICU的日期转至科疾病转归：治愈 好转无变化恶化死亡（与死亡关系：直接间接无关）导管类型导管腔数部位插管日期拔管日期插管操作者置管地点抗感染单腔颈静脉麻醉师手术室非抗感双腔锁骨下静ICU医师ICU染三腔脉外科医病房?P

6、ICC其他股静脉师急诊室其他肘上静脉内科医肘下静脉师其他急诊医否）穿刺点覆盖敷贴的种类（带棉纱透明敷贴不带棉纱透明敷贴 纱布）是否通过中心静脉进行胃肠外营养：（是否）转出ICU后48h内是否带管：（是否）导管相关性血流感染：（是否）中心静脉置管固定的方法：（免缝针有缝针）感染日期年 月日封管液是否含有抗菌药物（是中心静脉置管前：外周血白细胞I07L中性粒细胞i（r/L血浆白蛋白g外科手术（是 否）其他部位感染（有 无）易感因素：糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、肝硬化、营养不良、新生儿、血液病、肾病、免疫功能低下、透析、器官移植、昏迷、长期卧床、其它其他侵袭性操作：泌尿道插管、人工呼

7、吸机、内镜、气管插管、气管切开、血液透析、心脏起搏器、引流、异物植入、胃肠道置管、胸腹腔穿刺或引流、腰穿、心包穿刺或引流、介入治疗、其它病原学检验：否 是检验方法：镜检、培养、血清学；标本类型：外周血送检日期：年月a；病原学检验结果：阴、阳、无中心静脉血送检日期：年月S;病原学检验结果:阴、阳、无导管尖端送检日期：年月S;病原学检验结果:阴、阳、无药敏试验结果调査日期 年 月 日调查者:表五血透室中心静脉置管监测调查表床号住院号姓名性别男女年龄岁诊断：入院日期：年月日出院日期：年月日疾病转归：治愈好转无变化恶化死亡（与死亡关系：直接间接无关）插管日拔管日插管操作导管类型导管腔数部位期期者置管地

8、点抗感染单腔颈静脉血透室非抗感双腔锁骨下静手术室染三腔脉病房PICC其他股静脉其他肘上静脉肘下静脉导管相关性血流感染：（是否）感染日期年月日否）穿刺点覆盖敷贴的种类（带棉纱透明敷贴不带棉纱透明敷贴纱布）中心静脉置管前：外周血白细胞I（r/L中性粒细胞107L血浆白蛋白g外科手术（是 否）其他部位感染（有 无）易感因素：糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、肝硬化、营养不良、血液病、肾病、免疫功能低下、透析、器官移植、昏迷、长期卧床病原学检验：否是 检验方法：镜检、培养、血清学；标本类型：阳、无外周血送检日期：年月日；病原学检验结果:阴、中心静脉血送检日期：年月日；病原学检验结果:阴、阳、

9、无导管尖端送检日期：年月S;病原学检验结果：阴、阳、无中心静脉置管固定的方法：（免缝针有缝针）封管液是否含有抗菌药物（是药敏试验结果监测月份：月 日H期新住进患者数住在患者数留置导尿管患者数动静脉插管患者数使用呼吸机患者数1234567891011121314报告日期:1516171819202122232425262728293031合计注1、新住进患者数指当日新住进I C U的患者数；住在患者数指当日住在I C U的患者数，包括新住进和已住进ICU的患者；留置导尿管、动静脉插管和使用呼吸机的患者数，指当日使用的患者数。2、月合讣为ICU患者日志各项的累计表七新生儿病房日志 监测月份：年 月

10、日BW v=1000gBW 1001g1500g BW 1501g2500gBW 2500g期新已脐使新已脐 呼住住心呼住住心呼入入中用入入中吸新新静吸新新静吸住住心呼住住心 机生生脉机生生脉机新新静吸新新静 数儿儿置数儿儿置数生生脉机生生脉d数数管d数数管d儿儿置数儿儿置ab数ab数数数管d数数管CCab数ab数CC1新已脐 使 新已脐 使用 入 入 中 用 入 入 中 用19789101112131415161718192122232425262728293031合计a：指当日新住进新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿数b：指当日住在新生儿病房 或新生儿重症监护室的新生儿数，包括新住进和已

11、住进新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿。c指当日应用该器械的新生儿数。若患者既置脐导管乂置中心静脉导管，只记数一次。d:指当日应用该器械的新生儿数；科室：住院号：床号： 姓名：性别：男女天数：出生体重(W1000呂100广1500 g 1501?2500g 2500g)感染日期：年月日感染部位：危险因素： （中心静脉插管、使用呼吸机）细菌学检验：细菌培养：有无 标本名称：送检日期：年月日培养结果及药敏：病原菌1：敬感S耐药R病原菌2：敬感S耐药R病原菌3：敬感S耐药登记日期表九呼吸机相关性肺炎调査表床号住院号姓名性别男女年龄岁诊断：入院日期：年月日出院日期：年月日插管日期：年月日拔管日期：年月日疾病转归：治愈好转无变化，恶化死亡（与死亡关系：直接间接无关）导管类型插管日期拔管日期或转出日期插管操作者经鼻插管麻醉师调查者气管切开外科医师4内科医师5急诊医师6护士药敏试验结果:培养结果及药敏:病原菌1:敬感