科室质量与安全管理工作记录本

1、科室质量与安全管理工作记录本（医疗分册）科室年份使用说明1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据， 必须按时如 实填写。2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更 时及时移交。3、记录本按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结，已填写的记 录本由科室妥善保管备查，保存期限 3 年。4、记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动， 能够应用医 疗质量与安全管理指标，定期分析，并对上月自查整改活动体现的效果 进行记录。5、记录本每半年进行一次总结和反馈，体现持续改进。6、科室根据附表 1 记录医院治疗与安全管理检查反馈的内容， 此表一 式两份，一份科室存档，一份交

2、科室主管部门。7、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。目录1、科室质量与安全管理小组成员组成2、科室质量与安全管理小组职责3、科室质量与安全管理核心制度目录4、科室质量与安全指标5、科室质量与安全管理小组年度活动计划6、月份科室质量与安全管理小组活动记录 7 、半年 科室质量与安全指标分析报告8、年终科室质量与安全管理小组活动总结组成科质量与安全管理小组组长：副组长：成员：职责：1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项质量与安全管理规章制度。2、 在医院质量与安全管理委员会领导和主管部门指导下，定期对本科 室的医疗质量与安全管理工作进行实时监控，保障医疗质量和安全。3、落实医院

3、有关医疗质量与安全管理制度和措施并持续改进。4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理。5、建立风险预警机制，协调处理医患关系。6、科室医务人员资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转人员的 业务培训及考核。7、研究制定科室临床路径与单病种质控实施办法， 做好临床路径与单 病种质控管理工作&定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关 制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录医院医疗质量与安全管理核心制度目录1、首诊医师负责制2、三级医师查房制度3、疑难、危重病例讨论制度4、术前讨论制度5、死亡病例讨论制度6、危重患者抢救制度7、会诊制度8、查对制度9、病历书写基

4、本规范与管理制度10、交接班制度11、医疗技术准入制度12、手术分级管理制度13、手术安全核查制度14、医患沟通制度15、临床输血管理制度16、分级护理管理制度项目科室目标值月完成情况一 科室质量与安全指标1.出院患者总数2介入手术总例数3介入手术手术后并发症例数4.死亡例数5.非计划再入院例数6.非计划再次手术例数7住院时间超过30天患者病情分析 率8科室平均住院日（天）9科室安全（不良）事件上报例数20例/百床/年二.重点病种质量指标重点病种名称10.总例数11.死亡例数12.2周与1个月内再入院例数13.平均住院日（天）二.合理用药指标14.药品收入占医疗总收入比例（药占 比）项目科室目

5、标值月完成情况15住院患者抗菌药物使用率16.抗菌药物使用强度（DDD）17.介入诊断患者抗菌药物使用率四住院患者接受抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率（能送检的必须送检）18.使用抗菌药物总体送检率冯0%19.限制使用级抗菌药物送检率海0%20.特殊使用级抗菌药物送检率为0%五.医院感染指标21.医院感染发病率3.0%22.医院感染漏报率<10%六.临床路径质量指标路径名称23.入径率海0%24.完成率洱0%25.平均住院日（天）较前缩短或合理26.30日内再住院率同比下降或合理27.并发症与合并症同比下降或合理七.单病种质量指标单病种名称28.单病种质量指标上报合格率100%八.病案

6、质量指标项目科室目标值月完成情况29.甲级病历率（无丙级病历）为0%30.出院病历3工作日内归档率为0%31.出院病历7工作日内归档率100%32.病案首页主要诊断正确率100%九.护理质量与安全指标33.基础护理合格率为5%34.高危患者压疮风险评估率100%35.高危患者跌倒/坠床风险评估率100%项目科室目标值当月完成情况一 科室质量与安全指标1.出院患者总数2.手术总例数3.三、四级手术例数4.死亡例数5.非计划再次手术例数6.择期手术手术后并发症例数7住院时间超过30天患者病情分析率100%8科室平均住院日（天）9科室安全（不良）事件上报例数20例/百床/年二重点病种质量指标重点病种

7、名称10.总例数11.死亡例数12.2周与1个月内再入院例数13.平均住院日（天）三.重点手术质量指标重点手术名称14.总例数项目科室目标值当月完成情况15.死亡例数16.平均住院日（天）四.合理用药指标17药品收入占医疗总收入比例（药占比）18住院患者抗菌药物使用率19.抗菌药物使用强度（DDDs）20类切口手术患者预防使用抗菌药物比例五住院患者接受抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率 （能送检的必须送检）21.使用抗菌药物总体送检率冯0%22.限制使用级抗菌药物送检率海0%23.特殊使用级抗菌药物送检率为0%六.医院感染指标24.医院感染发病率0.5%25.医院感染漏报率<10%七.临

8、床路径质量指标路径名称26.入径率海0%27.完成率洱0%28.平均住院日（天）较前缩短或合理29.30日内再住院率同比下降或合理九.病案质量指标项目科室目标值当月完成情况30.甲级病历率（无丙级病历）为0%31.出院病历3工作日内归档率为0%32.出院病历7工作日内归档率100%33.病案首页主要诊断正确率100%十.护理质量与安全指标34.基础护理合格率为5%35.高危患者压疮风险评估率100%36.高危患者跌倒/坠床风险评估率100%项目科室目标值当月完成情况一 科室质量与安全指标1.急诊药学调剂服务时间24小时X7天2.药房盘点账物相符率为0%3特殊药品账物相符率100%4.药库盘点账

9、物相符率100%5.药库药品质量抽检合格率100%6.调剂室药品质量抽检合格率100%7.调配处方复核率100%8.发药“三注一交代”执行率100%9.不合理处方率<1%10.库房发出药品质量合格率100%11.每年增减调整药品率<5%12.调剂室出门差错率<0.01%13.药库、药房药品破损率<0.1%二.满意度调查14.医患满意度为0%三.仪器设备维护15.仪器设备维护及时率100%四.医院感染指标16.洗手正确率100%17.手卫生依从性为5%五.投诉管理18.有效投诉例数逐年下降项目科室目标值当月完成情况一 科室质量与安全指标1.急诊血常规检验报告时间<3

10、0分钟2.急诊生化、免疫检验报告时间<2小时3.急诊检验服务时间24小时4.检验报告合格率为0%5.时限符合率（临检血常规项目w30分钟出报告；生化、免疫常规项 目W1个工作日出报告；微生物常规 项目<4个工作日）为0%6.开展常规检验项目室内质控每检测批次至少有1次室内质控7.参加临床生化、免疫、临检、微生物专业室间质评全年总评合格（PT为0% ）8.检验报告（急诊除外）双签字符合率100%9.标本合格率为5%10.检验危急值报告率100%二.满意度调查11.医患满意度为0%三.仪器设备维护12.仪器设备维护及时率100%四.医院感染指标13.洗手正确率为5%14.手卫生依从性为

11、5%五.投诉管理15.有效投诉例数逐年下降项目科室目标值当月完成情况一 科室质量与安全指标1.常规诊断报告准确率为9%2.病理诊断报告5个工作日内发出符合率为5%3.常规切片的优良率为8%4.细胞学诊断规范、准确抽查达到规定要求95%5.病理报告书书写内容与格式符合规范为0%7.术中快速病理单件标本的冰冻切 片制片在15分钟内完成率100%8.常规切片优良率98%9.快速病理诊断报告在收到标本后30分钟内完成率95%10.快速病理诊断与石蜡病理诊断符合率为5%11.病理报告单签字与授权文件符合率100%12.标本交接制度与流程相关人员知晓率100%二.满意度调查14.医患满意度为0%三.仪器设

12、备维护15.仪器设备维护及时率100%四.医院感染指标16.洗手正确率为5%17.手卫生依从性为5%五.投诉管理18.有效投诉例数逐年下降2013年血液透析室质量与安全指标项目科室目标值季度完成情况一.质量管理方面基础数据1.季度血液透析（简称“血透”总例 数2.季度血透治疗总例次普通血透治疗总例次高通量血液透析治疗总例次血液透析滤过治疗总例次血液滤过治疗总例次单纯超滤例次3.季度维持性血透患者的死亡例数4.季度维持血透患者透析1年内死亡率5.季度血透中严重（可能严重危及患 者生命）并发症发生例次6.季度可复用透析器复用率与平复用次数7.季度血透患者乙肝病毒表面抗原 或E抗原转阳病例数8.季度

13、血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数9.季度血透转腹透例数10.季度血透转肾移植例数二.维持性血透患者质量监测指标11.维持性血透患者质量监测指标12.季度溶质清除（尿素下降率URR>65% ）例数13.季度肾性贫血的纠正（血红蛋白110 130g/l）例数14.季度钙磷代谢（钙磷乘积<55mg2/dl2 ）例数15.季度继发性甲状旁腺功能亢进血清甲状旁腺素（IPTH）100300ng/dl例数16.季度血管通路类别例次动静脉内痿、中心静脉血透导管例次动静脉直接穿刺例次其他血管通路例次17.季度血压控制（透析间期血压90/60 150/90mmHg ）例数18.季度平均每名患者透析时间例

14、数19.季度患者主观舒适度评价20.季度腹膜透析例次三满意度调查21.患者满意度为0%四.仪器设备维护22.仪器设备维护及时率100%五.医院感染指标23.洗手正确率100%24.手卫生依从性为5%项目科室目标值当月完成情况一 科室质量与安全指标1.出院患者总数2.死亡例数3.危重病人抢救成功率4.门急诊处方书写合格率100%5.院前急救出诊及时率90%7.疑难危重死亡病例讨论率：100%8.急诊医疗风险及防范告知执行到位率100%9科室安全（不良）事件上报例数20例/百床/年二合理用药指标10药品收入占医疗总收入比例（药占比）11.急诊患者抗菌药物使用率12.抗菌药物使用强度（DDDs）三.

15、医院感染指标13.医院感染发病率1%项目科室目标值当月完成情况14.医院感染漏报率<10%15.医疗废物规范处置率100%五.病案质量指标16.院前急救各项医疗文书书写合格率90%。17.申请单填写合格率100%六.护理质量与安全指标18.基础护理合格率为5%项目科室目标值当月完成情况一 科室质量与安全指标1.急诊检查结果出具时间<30分钟2.急诊影像服务时间24小时3.大型X光机检查阳性率海0%4.CT检杳阳性率:为0%5.MRI检杳阳性率为0%6.医学影像诊断与手术后符合率为0%7各种知情同意签署合格率100%8报告单书写、登记及时率为6%9.报告单双签名率100%10.危急值

16、报告制度执行率100%11.患者与工作人员放射防护率100%12.工作人员佩戴个人射线剂量计 比例100%二满意度调查13.医患满意度为0%三.仪器设备维护14.仪器设备维护及时率100%四.医院感染指标15.洗手正确率为5%16.手卫生依从性为5%五.投诉管理17.有效投诉例数逐年下降项目科室目标值当月完成情况一 科室质量与安全指标1.超声检查结果出具时间W0分钟2.急诊超声服务时间24小时3.时限符合率为0%4.超声检查诊断（物理性质诊断） 正确率为0%5各种知情同意书签署合格率100%6.诊断报告书写规范率为8%7.危急值报告制度执行率100%二满意度调查8.医患满意度为0%三.仪器设备

17、维护9.仪器设备维护及时率100%10.设备运行完好率为5%四.医院感染指标11.洗手正确率为5%12.手卫生依从性为5%五.投诉管理13.有效投诉例数逐年下降项目科室目标值当月完成情况一 科室质量与安全指标1.发血单书写规范、信息记录完整100%2.供、受血者血型复查率100%3临床用血申请单审核率100%4.对准备输血的患者进行血型及感染筛查检测率100%5.对输血不良反应评价结果的反馈率100%6.血液的出入库记录完整率100%7.血液有效期内使用率100%8.成分血使用率为0%9.大量用血报批审核率100%10.使用血液存放环境符合规定，有监测记录二.满意度调查11.医患满意度为0%三

18、.仪器设备维护12.仪器设备维护及时率100%四.医院感染指标13.洗手正确率为5%14.手卫生依从性为5%五.投诉管理15.有效投诉例数逐年下降2013年重症监护室质量与安全指标项目科室目标值当月完成情况一.科室质量与安全指标1.出院患者总数2.死亡例数3.导尿管相关的泌尿系感染率1 %o4中心静脉导管相关性血行性 感染率2 %o5.呼吸机相关性肺炎（VAP ）发 生率22 %项目科室目标值当月完成情况6.呼吸机相关性肺炎（VAP ）预 防率为80 %。7入住ICU患者疾病危重程度 评分（APACHE U评分）率100%8住院时间超过30天患者病情 分析率100%9各类导管管路滑脱及再插率下

19、降明显10.人工气道脱出例数例数下降11.重症患者压疮发生率下降明显12.非预期的24/48h重返率同比下降或合理13.重症患者死亡率同比下降或合理14.平均住院日（天）15.科室安全（不良）事件上报 例数20例/百床/年二重点病种质量指标重点病种名称16.总例数17.死亡例数18.2周与1个月内再入院例数19.平均住院日（天）二.合理用药指标20.药品收入占医疗总收入比例（药占比）21.住院患者抗菌药物使用率22.抗菌药物使用强度（DDDs）项目科室目标值当月完成情况四住院患者接受抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率（能送检的必须送检）23.使用抗菌药物总体送检率冯0%24限制使用级抗菌药物送检率海0%25.特殊使用级抗菌药物送检率为0%五.医院感染指标26.医院感染发病率10%27.医院感染漏报率<10%六.病案质量指标28.甲级病历率（无丙级病历）为0%29.出院病历3工作日内归档率