小骨窗开颅术治疗高血压脑出血经微创术后再出血的对照研究

1、小骨窗开颅术治疗高血压脑出血经微创术后再出血的对照研究小骨窗开颅术治疗高血压脑出血经微创术后再出血的对照研究黄小夫511340广东省增城市新塘医院颅脑外科摘要目的:分析小骨窗开颅血肿去除术治疗高血压性脑出血经微创碎吸引流术后再出血的治疗效果及改善预后的机制,探讨高血压性脑出血的常规治疗.方法:采用比照研究的方法,观察小骨窗开颅血肿去除术(治疗组)与内科保守(对照组)治疗高血压性脑出血微创碎吸引流术后再出血患者的疗效.结果:治疗组的根本痊愈率和总有效率明显优于对照组(P<0.05).结论:小骨窗开颅血肿清除术是治疗高血压性脑出血及经微创碎吸引流术后再出血的一种较好方法.可能机制是以最小的手

2、术创伤解除血肿引起的内挤压效应,从而使脑出血周围组织水肿减轻,坏死减少;全脑水肿减轻.并发症减少.关键词高血压性脑出血小骨窗开颅术微创碎吸引流术再出血脑水肿高血压性脑出血是一种常见病,多发病,其病死率,致残率极高,目前国际上,治疗高血压性脑出血尚无一套特别有效的治疗常规和方法.我院自1999年11月开始采用YL一1型穿刺针行微创碎吸引流术(简称微创术)治疗高血压性脑出血,至2006年2月已开展微创术200例,疗效满意.但其术后并发症.尤其是术后再出血是主要致死原因之一.本文通过回忆性临床资料进行比照研究,对于符合手术适应证的微创术后再出血患者,局部采用小骨窗开颅血肿去除术,并对其疗效和可能机制

3、进行探讨,使本院对高血压性脑出血的治疗常规进一步完善,治愈率,总有效率进一步提高,值得具有颅脑外科的医院推广应用.现总结如下.资料与方法病例选择1999年11月一2006年1月,经我院神经内科收治的高血压性脑出血急性期患者,并经早期和超早期微创碎吸引流术治疗后再出血的患者32例,均有明确高血压病史,经神经外科会诊符合手术适应证.随机分为治疗组15例,行小骨窗开颅血肿去除术,其中男10例,女5例,年龄4076岁,平均58岁;对照组17例,行内科保守治疗(局部不同意转科手术治疗),其中男ll例,女6例,年龄4280岁,平均61岁.临床表现:治疗组:深昏迷3例.浅昏迷6例,嗜睡或蒙咙状态6例,GCS

4、评分59分;轻偏瘫4例,完全偏瘫11例;一侧瞳孔散大5例,双侧瞳孔散大4例;已拔穿刺针6例;未拔穿刺针9例.对照组:会诊时深昏迷5例;浅昏迷5例,嗜睡或蒙咙状态7例.GCS评分59分;轻偏瘫5例;完全偏瘫12例;一侧瞳孔散大6例;双侧瞳孔散大4例.CT检查:治疗组:基底节区出血l0例,其中破入脑室6例;丘脑出血2例;皮层下出血2例;小脑出血1例,出血量约15ml.按多田氏公式计算出血量2030ml1例,3160IIll8例,>60ml5例.对照组:基底节区13例,其中破入脑室7例;丘脑出血1例;皮层下出血3例.血肿量2030ml4例,3160IIll7例,>60ml6例.两组患者年

5、龄,性别,临床表现(会诊时均无消化道出血,肺部感染等并发症),出血部位,出血量等.经统计学处理均无显着性差异(P>0.05),具有可比性.治疗方法:对照组继续给予脱水降低颅内压,控制高血压,护脑及防治各种并发症等内科治疗.治疗组所有手术均在CT引导下进行,一般均在原穿刺针眼处作直切口,长45cm(未拔针的先拔除YL一1型穿刺针),止血后别离骨膜.暴露颅骨并钻孔,做直径2.53cm近圆形小骨窗,骨蜡止血.电凝硬膜外表血管,“十字切开硬膜,止血并缝吊硬膜,根据穿刺针所形成的窦道,双极电凝边止血脑压板边别离进入血肿腔.冷光源照明下.用吸引器吸除血块,局部血肿有机化现象难以吸出的可用取瘤钳将其取

6、出,显微镜下双极电凝器止血,血肿腔上的少量血块不必全部去除,小的渗血应用明胶海绵+生物蛋白胶;较明显出血点用双极电凝无法止血时,可用明胶海绵+ZT生物胶压迫止血.后者可承受较大的搏动性冲击力,很适合高血压性脑出血血肿腔内出血点的处理.最后常规在血肿腔内喷涂上生物蛋白胶.引流管不放进血肿腔内而放在骨窗边缘软脑膜外,引流管口与软脑膜垂直,适当修补硬膜放置明胶海绵.缝合头皮.如果血肿破入脑室堵塞脑脊液通道,那么同时行同侧脑室额角外引流术.术后23天拔除引流管.除手术方法外,两组患者术前及术后其他治疗根本相同.评定标准如下.治疗2周后神经功能缺损程度评定J:治愈:功能缺损评分减少91%一100%,病残

7、程度0级;显效:功能缺损评分减少46%一9o%.病残程度13级;进步:功能缺损评分减少18%一45%;无效:功能缺损评分减少1%一17%;恶化:功能缺损评分减少或增多18%以上死亡.治疗3个月后随访,日常生活能力(ADL:ActivitiesofDairlyLiving)评定:I级:独立活动,无需帮助,指导;II级:能活动,但需帮助指导;级:需具体帮助方能完成活动;IV级:无活动能力,需靠他人搬动或操持代劳;V级:植物状态.统计学分析实验结果采用检验.结果小骨窗开颅血肿去除治疗组治愈率,总有效率明显优于对照组(P<0.05);而死亡率明显低于对照组(P<0.05)见表.14中国杜区

8、医师2006年第14期(综合版)(第8卷总第143期讨论高血压性脑出血占自发性脑出血病因的90%左右,其病死率,致残率极高.1999年以前,我院均采用内科保守治疗,病死率达69.8%.经过近几年的研究探索,逐步形成和完善了本院治疗高血压性脑出血的治疗常规,明显降低了病死率,致残率.小骨窗开颅血肿去除术损伤小,进入病灶时间短,血肿去除及止血彻底,以最小的手术创伤进行手术操作,将医源性创伤降到最低,最大限度地减少了并发症,从而提高治疗效果.术中一般不用输血,术后无需颅骨补修,从而降低了医疗费用.(1)微创血肿去除的机制:高血压性脑出血的血肿特点是,由于高血压病主要引起全身各器官的病理改变,在脑内以

9、穿破动脉的管壁呈玻璃样变性,使血管壁的强度下降,或假性动脉瘤的形成,受其解剖关系的影响,在情绪冲动,劳累,用力等诱因下,血压升高而使血管破裂造成脑内局灶性出血,坏死为特点.有学者发现脑出血其血肿腔内的压力比整个颅内的压力更高,其血肿周围脑组织的损害程度比全脑性损害明显严重,且随时间的延长,这局部脑组织呈不可逆性损害就越重.同时,由于血肿呈膨胀性扩大.但脑内局部相对的薄弱区依然存在,血肿内压力向低压力区传递,这就是血肿穿破脑室的依据.血肿周围脑组织主要受血肿的压迫,缺血缺氧而呈海绵样变,水肿明显,血肿较大引起颅内压增高,使脑组织和中性结构移位,变形,形成脑疝,脑疝是高血压性脑出血最常见的直接死亡

10、原因.这种病理过程不同于颅脑外伤,脑挫裂伤的血肿形成.高血压患者多数年龄较大,局部还并发其他器官的器质性病变,导致全身机体抵抗力差,应激能力差,不适合大骨瓣开颅血肿去除及去骨瓣减压术.因此,这就为高血压性脑出血宜采用微创手术方式去除血肿提供了依据.即高血压性脑出血最主要的问题是以最简单有效和最小的手术创伤解除血肿引起的内挤压(占位)效应.采用YL一1型穿刺针行血肿碎吸引流术及小骨窗开颅血肿清除术均到达了微创这一要求.(2)再出血与继续出血的概念:再出血:主要与微创术血肿排空太快,导致原出血动脉失去血块依托有关.高血压脑出血一般在出血30分钟左右形成血肿,并通过血肿腔内压力压迫使出血自行停止,实

11、施微创术后使血肿腔内压力降低,使闭塞的血管再出血;脑出血本身处于急性进展性,微创术仅解决去除血肿,解除内挤压效应,而对出血血管本身并无帮助;由于微创术本身造成的血管损伤,应用血肿液化剂或血肿冲洗液不合理也可造成再出血.所以要求操作者技术过关,定位准确.术前,术中及术后血压控制也很重要,了解患者根底血压尤为重要,太高容易再出血,太低那么颅内高压下水肿的脑组织得不到有效的血流灌注(脑血流灌注压=收缩压一颅内压),形成脑缺血缺氧,脑水肿的恶性循环,所以要求把血压控制在稍高于根底血压水平.继续出血:进行微创术时患者出血仍未停止,引流管不停地引出鲜红色血.多发生在超早期(<6小时),尤其是起病后2

12、小时内入院即行微创术者;起病24小时内病症进行性加重者;入院前有明显高血压,长期饮酒及慢性肝病史;长期服用抗凝剂,凝血功能,肝功能,肾功能有异常者.继续出血预示着病情凶险,预后差.(3)手术适应证,时机及方法:手术适应证大致如下:再出血(包括继续出血)后仍保存一定程度的意识及神经功能,其后逐渐恶化,但脑疝表现还不明显,说明原发性损害还有逆转可能,因此,手术很有可能挽救患者生命,应积极考虑小骨窗开颅术;再出血经神经内科初步处理,如未拔管的经用冰盐水204|Dml+肾上腺素13mg混合液,反复少量冲洗仍未奏效者;已拔管的患者,尽量争取小骨窗开颅术.但应排除患者无严重并发症,如消化道出血,肺部感染等

13、,肝肾功能无明显异常者.小脑出血,由于靠近脑干,并且在出现不可逆恶化前多无明显先兆,为了防止上述情况发生,手术是惟一有效的治疗手段,除非症状轻微,出血量少于lOml者.脑干出血多病情危重,脑组织原发损害及中脑,桥脑上部继发性损害严重,各种治疗效果都差.如有脑室出血,出现脑水肿,可行脑室外引流或分流术.手术时机:我们把微创术分为发病后6小时以内的超早期,2天以内的早期和2天以上的延期.而术后再出血(包括继续出血)只要符合手术适应证,征得手术同意,宜尽快行小骨窗开颅血肿去除术.手术方法及考前须知J:术前定位:术前已经在cT引导下精确定位,用YL一1型针行微创术,大局部患者已复查cT.所以原穿刺针行

14、程作为手术入路是最好不过了.器械要求:需具备全套显微神经外科专用设备,如带冷光源的显微镜,多功能头架及自动牵开器,微型脑压板,取瘤钳等.因深部视野相对狭小,故要求术者熟练掌握显微外科技巧.术中要求明视下去除血肿,彻底止血,对显微镜下的盲区辅以神经内镜,改善深部视野视觉效果.应尽量防止操作过程中损伤脑组织.血肿腔内小的渗血应用明胶海绵和(或)生物蛋白胶;较明显的出血点,而用双极电凝难以止血的,应用明胶海绵+ZT生物胶压迫止血,后者可承受较大的搏动性冲击力,很适合高血压性脑出血血肿腔内出血点的处理.血止后常规喷涂生物蛋白胶,这样对出血血管就有了依托作用.引流管不放进血肿腔,可适当修补硬脑膜13针,

15、适当放置明胶海绵填充.对脑室出血的患者,同时行侧脑室引流术;对昏迷较重的,及时行气管切开术.(4)高血压性脑出血治疗常规探讨:高血压性脑出血既是内科病也是外科病,因此需要相关科室和医务人员的紧密配合和重视.掌握患者根底血压很重要.对所有门诊,内科住院的高血压患者建立较完整的病历病案库,一旦出现高血压性脑出血.就较容易得到患者的根底血压及用药情况,这样对所有治疗过程是很有益的;对高血压性脑出血患者,首选早期和超早期进行微创碎吸引流术;对于符合手术适应证的微创术后再出血(包括继续出血)患者,及时行微创小骨窗开颅血肿去除术;术后处理非常重要.本组均行心电,血氧及血糖监测,严密观察意识,瞳孔及肢体活动.躁动者给予镇静药物,高热者给予物理降温,控制血压至略高于根底血压水平,可用硝普钠或硝酸甘油在微量泵控制下滴入.常规应用甘露醇,速尿,甘油果糖,白蛋白等脱水,抗生素预防