重症医学资质培训-导管相关性感染ppt课件

1、导管相关性感染导管相关性感染目的目的导管相关感染的病原学和感染途径导管相关感染的定义和诊断原则导管相关性感染拔管指征导管相关感染抗生素的选择和疗程导管相关性感染的预防措施病例分析病例分析女性 72 岁 ，正常体重，无吸烟史因术后肠梗阻性行肠切除术术中留置锁骨下静脉导管术后出现发热，胸痛，心电图显示急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）转入ICU辅助检查外周血培养和中心静脉导管头培养出白色念珠菌外科手术切口培养无细菌生长。心脏彩超检查心脏彩超检查心脏彩超提示：2.51.5 栓子由右心房至上腔静脉，未发现瓣膜赘生物Transthoracic echocardiographic imaging o

2、f right atrium and superior vena cava (subcostal view) A round solitary lesion, protruding into the right atrium is clearly visualized (A). The lesion has been diminished 15 days after anti-fungal and anti-thrombotic treatment (B, C).心脏彩超检查心脏彩超检查经食管超声心脏检查提示：发至上腔静脉至右心房的团块 Transesophageal echocardiogr

3、aphic imaging-bicaval view-confirmed a 2.51.5 round solitary lesion with distinctive borders attached in the SVC, protruding into the right atrium (Thick arrow) The echo lucent area marked with the thin arrow-most probably presents an abscess of the interatrial septum (A, B). Flow from the superior

4、vena cava was obstructed (B).MRI提示相同的损害提示相同的损害Magnetic resonance imaging (MRI) demonstrating a solitary mass attached in superior vena cava atrial junction.病例分析病例分析患者是什么样的感染？其并发症是什么？如何产生的？应立即开始最初的干预是什么？什么因素将影响你对抗生素的选择和疗程？主要内容主要内容前言导管相关性感染的流行病学和病原学发病机制及危险因素导管相关感染的定义和诊断导管相关感染的治疗导管相关感染的预防前言前言血流感染（Blood

5、stream infection，BSI）发病率正在逐年上升，已成为前10位的死亡原因，而导管相关性BSI占其中的2447%。留置血管内导管又是必需的医疗操作，尤其在ICU。但置管存在发生感染的危险，造成严重血流感染和化脓性血栓性静脉炎、心内膜炎和其他血行性播散性感染等并发症就直接影响预后。关键的问题是耐药菌成为优势菌群，念珠菌属中非白念在增加。住院天数、ICU停留时间和医疗费用明显增加。认识和有效的干预是减少此类感染的重要步骤。前言前言美国的医疗机构每年购买1亿5千万个血管内装置在各类ICU中大约每年共有1500万个CVC日，NNIS报道ICU每1000个CVC日CRBSI的发生率5.3%。

6、ICU每年发生大约8万次导管相关性血流感染，是院内获得性感染的主要原因，其死亡率增加35%。总体在美国每年有25万例导管相关性血流感染，每一次感染有1225%的死亡率发生。治疗每次感染病人需要花费3450856000美元，每年的费用在2.9623亿美元。Maki DG, Mermel LA. Bennett JV, Brachman PS, eds. Infections due to infusion therapy. In: Hospital infections.Philidelphia, PA: Lippincott-Raven, 1998:689724.Mermel LA. Prev

7、ention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med 2000; 132:391402.血管内导管装置的类型血管内导管装置的类型外周静脉导管压力监测装置外周动脉导管PICC中长导管（7.620.3cm外周静脉导管经肘窝进入贵要静脉和头静脉，但不进入中心静脉）长期CVC （15天）短期CVC（15天）完全置入型导管肺动脉导管主要内容主要内容前言导管相关性感染的流行病学和病原学发病机制及危险因素导管相关感染的定义和诊断导管相关感染的治疗导管相关感染的预防Bloodstream InfectionsEvolution

8、and trends in the Microbiology Workload, Incidence, and Etiology, 19852006HA-BSI的感染来源的感染来源Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.ICU类型ICU数量导管天数1

9、000导管日CRBSI发生率心内科1022523254.5心外科644196742.9内科1356716325.9综合ICU 教学1235797045.3 其他1808637573.8脑外科471237804.7婴儿室 10003 10011500g1362133516.9 15012500g1321636974.0 2500g1332315733.8儿科742918317.6外科1539009485.3创伤科251167097.9呼吸科7212653.4National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)System r

10、eport,data summary from January 1990-May 1999,Issued June 1999.CRBSI的发生率2.911.3%，平均5.3%。Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.HA-BSI在相关科室的发病率在相

11、关科室的发病率血流感染分离出最常见的病原菌血流感染分离出最常见的病原菌病原学 19861989（%） 19921999（%）凝固酶阴性葡萄球菌2737金葡菌1613肠球菌813G-菌1914 大肠杆菌62 肠杆菌55 铜绿假单胞菌44 肺炎克雷伯菌43念珠菌88G+球菌51%G+球菌63%、MRSA50%VRE25.9%非白念48%，白念耐氟康唑10%OGrady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Ce

12、nters for Disease Control and Prevention.MMWRRecomm Rep 2002; 51:129.HA-BSI主要的病原学分布主要的病原学分布19952002年7年间49医院Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:3091

13、7.Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.HA-BSI主要的病原学分布主要的病原学分布病原学分布病原学分布导管尖培养15CFUCRBSIG+菌96（80%）15（75%） 表皮葡萄球菌595 棒状杆菌110 MRSA84 VRE74 肠球菌61 金

14、葡菌21 其他肠球菌20 米氏链球菌10G-菌18（15%）4（20%） 铜绿假单胞菌93 肠杆菌30 变形菌21 不动杆菌20 沙雷氏菌10bloodstream infection in the surgical intensive care unit.Arch Surg,2001,136:229-234. Justin B, Dinick,Robert K.Pelz,Rafael Consunji,et al.Increased resource use associated with cather-related Risk Factors of Catheter-Related Blo

15、odstream Infections in Parenteral Nutrition Catheterization, Gurdal Yilmaz, Iftihar Koksal, Kemalettin Aydin, Rahmet Cayian, Nurgun Sucn and Firdevs Aksoy, JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007; 31:284病原学分布病原学分布N%G-菌1548.4 铜绿假单胞菌412.9 不动杆菌412.9 肠杆菌39.7 克雷伯杆菌26.5 大肠杆菌13.2 嗜麦芽假单胞菌13.2G+菌1135.5 凝固酶阴性葡萄球菌6

16、19.4 金葡菌412.9 肠球菌13.2真菌516.1 白色念珠菌26.5 非白色念珠菌39.7CRBSI分离出最常见的病原菌分离出最常见的病原菌盛慧球,陈尔真,韩立中,等. 3189例次深静脉导管的病原学检测结果分析.中国急救医学.2006; 26(10): 652-655 CRBSI分离出最常见的病原菌分离出最常见的病原菌盛慧球,陈尔真,韩立中,等. 3189例次深静脉导管的病原学检测结果分析.中国急救医学.2006; 26(10): 652-655 Evolution of the episodes of candidemia caused by different Candida s

17、peciesMarta,Luis,Patricia,et al.Bloodstream infections evolution and trends in the microbiology workload,incidence,and etiology,1985-2006.Medicine,2008;87(4):234-249.Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide su

18、rveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.BSI在在ICU和和 Non-ICU不同不同病原菌的死亡率病原菌的死亡率Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.Hilmar W

19、isplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.BSI念珠菌的比例和死亡率念珠菌的比例和死亡率主要内容主要内容前言导管相关性感染的流行病学和病原学发病机制及危险因素导管相关感染的定义和诊断导管相关感染的治疗导管相关感染的预防微生物定植途径涉及到静脉导管有关的感染。穿刺导管外

20、表面（A）和导管内 （B）表面的定植分别包括刺入皮肤位置和导管接头部位。其它还包括微生物污染（C）和血行播散（D）。发病机制发病机制导管相关感染的发展与四个不同的途径有关 发病机制发病机制皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段致导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。外部表面的细菌定植在导管插入穿刺部位时就已经开始，微生物通过导管周围皮肤隧道进入血流。皮肤细菌的定植强烈提示导管相关感染。微生物污染导管接头盒内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。导管内表面的定植可能由于导管管口和内表面定植而发生，频繁的打开导管管口目前认为是细菌定植的重要来源。另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，

21、在导管上粘附定植，引起CRBSI。污染的液体或者药物经过血管内导管的播散。R.O. Darouiche, I. Raad, S.O. Heard,et al.for the Catheter Study Group,A comparison of two antimicrobial impregnated central venous catheters, New Engl. J.Med.1999;340 (1) :18导管外定植导管内定植 CRI的发病机理的发病机理 导管外生物被膜是导管放置一周内，发生CRBSI的主要感染源。同时亦是长期放置导管产生隧道感染的主要感染源。Ryder MA,e

22、t al. Topics in Advanced Practice Nursing eJournal. 2005; 5(3)： 2005 Medscape 导管内生物被膜是放置超过一周时间导管产生CRBSI的主要感染源。发病机制：短期中心静脉管发病机制：短期中心静脉管Maki D.（2004）.Intensive Care Med ，30：62脉冲场凝胶电泳（PFGE）结果导管放置时间：3.8天3.9双腔静脉管占46ICU病人6012280102030405060导管外导管内不确定导管相关感染的发展与细菌本身的特性有关 生物膜糖蛋白（纤维蛋白原，纤维连接蛋白，胶原蛋白和层粘连蛋白）构成的生物膜

23、，迅速构成一层可以增加细菌粘附几率的生物膜，根据国内外的研究显示，其中特别常见的为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。 一些菌株产生外合成粘液多醣体物质，使菌株获得一定的对抗菌药物的抵抗和干扰中性粒细胞功能。发病机制发病机制导管相关性感染的危险因素导管相关性感染的危险因素导管本身的特性：一些材料性质和表面不规则易于粘附细菌和形成血栓，（聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅胶）导管血栓形成：超声结果提示，ICU中静脉血栓发生率约33，其中15是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21.5，导管继发血栓形成CRBSI发生率为非血栓患者的2倍之多。置管的部位：局部感染和CRBSI危险性为股静脉颈内静

24、脉锁骨下静脉导管放置操作经验和教育程度置管的频率导管留置的时间多腔导管病人的个体特性主要内容主要内容前言导管相关性感染的流行病学和病原学发病机制及危险因素导管相关感染的定义和诊断导管相关感染的治疗导管相关感染的预防导管相关感染的定义导管相关感染的定义导管病原菌定植导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养，确认有微生物生长15菌落形成单位（Colony Forming Unit，CFU） 静脉炎沿着插入导管的静脉出现的硬结、红斑、热、痛和触痛出口部位感染是指出口部位2cm内的红斑、硬结和（或）触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。隧道感染（

25、tunnel infection）指导管出口部位和或大于2cm ，沿导管隧道的触痛、红斑硬结，伴或/不伴有血行感染。皮下囊感染（pocket infection） 指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSA 导管相关感染的定义导管相关感染的定义血流感染（BSI）输注相关性是指从输注液和经皮肤采集的血培养出一致的微生物，无其他确定的传染源导管相关性导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染（catheter-related BSIs），能够排除其

26、他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSA 导管相关感染的临床表现导管相关感染的临床表现插管部位炎症置管部位的红肿、硬结、或有脓液渗出临床脓毒症和严重疾病状态具有下列任何一个症状或体征而无任何证据；发热（38）；寒战；低血压（收缩压90mmHg）；少尿（0.5%），不建议使用聚维酮碘（povidone-iodine）；消毒液要充分接触皮肤，干燥时间要足够，以减少血液培养的污染机会（A-I）。经导管抽取血液标本，对接口处（the catheter hub）进行消毒，（建议用酒精或碘酊或酒精氯己定（0.5%），消毒液要充分干燥时间，以减少血

27、液培养的污染机会（A-I）。中心静脉导管培养，取末端，而不是皮下段（B-III）。 诊断诊断-导管病原菌定植的标准导管病原菌定植的标准5cm长的导管末端半定量（平皿滚动法，roll-plate）培养，生长15个菌落形成单位（colony-forming units，cfu）；定量（超声法）肉汤培养，生长102 cfu。血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSA 诊断诊断-确诊确诊CRBSI的标准的标准有1次半定量导管培养阳性（每导管节段15CFU）或定量导管培养阳性（每导管节段100CFU），同时至少一个经皮血液培养和导管末端培养出同种微生物。定量血液培养时，导管血液培养结果是静脉血

28、液培养结果的三倍或三倍以上可以确诊CRBSI。对于差异报警时间（differential time to positivity，DTP），导管血液培养阳性报警时间比静脉血液培养阳性报警时间早2小时或以上可以确诊CRBSI（A-II）。如果从两处catheter lumen取出的血液标本进行定量培养，其中一份的培养结果是另一份结果的三倍或三倍以上，则应该考虑可能存在CRBSI（B-II）。此时符合DTP诊断标准的血液培养结果的解释尚无定论（C-III）。外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSA血管内导管相关性感染的预防与治疗指南-

29、2007中华医学会重症分会诊断诊断-确诊确诊CRBSI的条件的条件临床表现（全身或者局部）可证明导管为感染源，至少一个外周血培养+下面任一条确诊导管培养+，外周血培养+，相同微生物 导管血培养+，外周血培养+，定量血培养菌落计数3：1 导管血培养+，外周血培养+，定量血培养菌导管阳性早2h 外周血培养+，导管口脓液，相同微生物 诊断诊断-CRBSI的条件的条件临床表现（全身或者局部）不除外导管感染源（任一条）导管可能为感染源（任一条）拟诊临床诊断导管培养+，临床表现+，血培养-，拔管无抗生素好转临床表现，血培养+，导管培养-，两个血培养+，至少一个外周血培养为皮肤共生菌 导管培养+，临床表现+

30、，血培养-，拔管+抗生素好转临床表现，血培养+，导管培养-，一个血培养+，导管或外周血培养为皮肤共生菌 主要内容主要内容前言导管相关性感染的流行病学和病原学发病机制及危险因素导管相关感染的定义和诊断导管相关感染的治疗导管相关感染的预防拔除导管的条件拔除导管的条件怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿。金黄色葡萄球菌、肠球菌、革兰阴性杆菌、真菌以及分枝杆菌引起的CRBSI。念珠菌导致的导管相关性血流感染。伴有下列情况的CRBSI患者：严重脓毒症，化脓性血栓性静脉炎，感染性心内膜炎，致病病原体经敏感抗微生物药物治疗72小时以上仍有血流感染。不拔除导管的情况不拔除导管的情况

31、仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养患者有单个血液培养阳性并且是血浆凝固酶阴性葡萄球菌，则需要在启动抗微生物治疗和/或拔除导管前再分别从被怀疑的导管和外周静脉抽取血液进行培养，以确定该感染是否是真的血流感染，而该导管是否是可能的感染源。注释：（血浆凝固酶阴性的葡萄球菌是最常见导管相关性感染的病因，大多数病人表现为良性的临床经过极少发生预后不良的脓毒症）Viale P, Pagani L, Petrosillo N, et al. Antibiotic lo

32、ck technique for the treatment of catheter related bloodstream infectionsJ. J Chemother.2003;15(2):152-156不拔除导管的治疗不拔除导管的治疗-抗生素锁技术抗生素锁技术即用高浓度的抗生素封闭导管来杀灭感染菌也能达到治疗效果，抗生素锁技术与拔除导管一样是有效的治疗措施。此观点正被越来越多的学者所接受。抗生素锁治疗是一种对长期导管发生CRBSI但无出口和隧道感染时的补救措施（B-II）。抗生素锁治疗中抗生素要和肝素溶液混合使用。万古霉素浓度应当1000倍MIC（例：5 mg/mL）（B-II）。治

33、疗治疗CRBSI抗生素锁溶液的终浓度抗生素锁溶液的终浓度抗生素及剂量肝素或盐水（IU/ml）万古霉素，2.5mg/ml2500/5000万古霉素，2.0mg/ml10万古霉素，5.0mg/ml0/5000头孢他啶，0.5mg/ml100头孢唑林，5.0mg/ml2500/5000环丙沙星，0.2mg/ml5000庆大霉素，1.0mg/ml2500氨苄西林，10.0mg/ml10/500070%酒精0抗生素锁技术抗生素锁技术头孢唑林针对甲氧西林敏感的葡萄球菌球菌万古霉素针对MRSA和耐氨苄青霉素的肠球菌头孢他啶、庆大霉素和环丙沙星针对G-杆菌氨苄青霉素针对其敏感的肠球菌酒精锁针对G-和G+混合感

34、染抗生素锁治疗抗生素锁治疗CRBSI治疗成功率为：87%100% G-杆菌感染75%84%表皮葡萄球菌40%55%金葡菌金葡菌和念珠菌CRBSI最好拔出导管，除非没办法更新导管（A-II）。Krishnasami Z, Carlton D, Bimbo L, et al. Management of hemodialysis catheter-related bacteremia with an adjunctive antibiotic lock solution. Kidney Int 2002; 61:113642.抗生素锁治疗抗生素锁治疗抗生素锁治疗必须和系统抗感染治疗结合，疗程714

35、天（B-II）。抗生素锁液更新不要超过48小时，卧床股静脉置管病人最好每24小时更新一次，透析病人可在每个透析间期更新（B-II）。末梢血培养阴性但导管血培养多次发现血浆凝固酶阴性葡萄球菌和G-杆菌者可单独抗生素锁治疗714天（B-III）。目前尚缺乏数据推荐酒精锁来治疗CRBSI（C-III）。盛慧球,陈尔真,韩立中,等. 3189例次深静脉导管的病原学检测结果分析.中国急救医学.2006;26(10): 652-655 导管相关感染的抗生素治疗导管相关感染的抗生素治疗经验性抗菌药物应用 鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且存在高耐药性，糖肽类抗菌药物应作为导管相关感染经验性治疗的首

36、选药物。MRSA流行趋势高的医疗单位，推荐使用万古霉素作为经验治疗药物；MRSA分离株中MIC2mg/ml者高的医疗单位，应该使用替代药物。Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ et al.Guidelines for the management of intravascular catheter related infections. Infect Control Hosp Epidemiol.2001;22(4):222-242导管相关感染的抗生素治疗导管相关感染的抗生素治疗经验性抗菌药物应用基于当地抗微生物药物敏感性数据和疾病的严重程度决定是否覆盖G-杆菌覆盖

37、G-杆菌的联合用药： 疑似 CRBSI+中性粒细胞减少，免疫功能低下，严重脓毒 症，已知MDR定植， 降阶梯治疗（A-II）。导管相关感染的抗生素治疗导管相关感染的抗生素治疗经验性抗菌药物应用-疑似CRBSI的抗真菌治疗经验治疗应该用于有真菌感染危险因素的脓毒症患者：经验治疗应该使用棘白菌素。氟康唑可以用于治疗前三个月内没有使用过唑类药物，并且所在的医疗机构克柔假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌感染危险性很低（A-III）。 目标性抗菌药物应用和使用疗程目标性抗菌药物应用和使用疗程导管相关感染的病原微生物以及抗菌药物敏感性一旦明确，应根据微生物和药物敏感试验的结果调整抗菌药物，应尽快转变为目标性治疗。

38、若抗菌药物治疗反应性好，患者无免疫功能低下、心脏瓣膜病和血管内假体，可进行短疗程治疗（2周以内）。植入隧道式深静脉导管或植入装置的患者并发导管相关感染， 如表现为隧道感染或者植入口脓肿，需要移除导管和植入装置，并且进行710天的抗菌药物治疗目标性抗菌药物应用和使用疗程目标性抗菌药物应用和使用疗程凝固酶阴性葡萄球菌（如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌）致病力相对偏低，单纯拔管后感染有可能得到控制，但多数专家仍建议接受抗菌药物治疗57天。金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗菌药物治疗 14天。肠球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗菌药物治疗 714天对多重耐

39、药的G-杆菌应当接受最初2种不同抗G-杆菌抗生素联合用药，根据药敏降阶梯至一种，疗程714天。一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周。目标性抗菌药物应用和使用疗程目标性抗菌药物应用和使用疗程对感染性心内膜炎患者、化脓性血栓性静脉炎患者、有骨髓炎的儿科患者，如果拔除导管后仍有持续性真菌血症或细菌血症（即拔除后超过72小时仍有菌血症），应该给予4到6周的抗微生物治疗；对成人骨髓炎患者，需要治疗6到8周。感染性血栓性静脉炎主要由金黄色葡萄球菌引起，其它病原微生物还包括念珠菌和革兰阴性杆菌。感染性血栓性静脉炎治疗主要包括：拔除导管、抗凝如低分子

40、肝素、外科切开引流或结扎切除受累的静脉等，不推荐溶栓治疗。2份血培养（1份外周血）见下图血培养（-），导管头培养（-）血培养（-），导管头培养15CFU血培养(+)，导管头培养15CFU考虑抗感染治疗如果感染源不确定，拔除导管，进行导管头培养，更换置管部位或通过导丝更换导管2份血培养（1份外周血）；拔除导管，进行导管头培养，更换置管部位或通过导丝更换导管开始恰当抗感染治疗短期留置CVC或动脉导管，且存在急性发热者轻中度者（无低血压或脏器功能衰竭）严重者（低血压、低灌注、存在脏器功能衰竭的症状与体征）血培养（-），未行导管头培养如果持续发热，且找不到其他感染源，拔除导管并进行导管头培养寻找其他感染源对金葡菌治疗57天，密切监测感染征象，重复进行血培养合并非合并（血流感染，发热在72h消退，除去心内膜炎、感染性血栓性静脉炎、金葡菌感染，