改版输血申请同意书

1、输血治疗同意书 科 病 区 床 住院号： 姓名： 性别：（男女） 年龄： ABO血型： RH血型： 临床诊断： 输血目的： 输血史：有/无 妊娠史：无 孕 产 输血方案：异体输血 自体输血 异体输血+自体输血 其他： 输血成分： 拟输血量： 输血前的检查： ALT U/L； HbsAg ； Anti HBs ；HbeAg ； Anti- Hb ； Anti- HBc ；Anti- HCV ；Anti HIV ；梅毒 ；拟输血时间 年 月 日输血治疗包括全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。虽然我院

2、使用的血液均来自资阳市中心血站，已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血可能发生的主要情况如下：1、过敏反应 2、发热反应3、感染肝炎（乙肝丙肝等） 4、感染艾滋病、梅毒5、感染疟疾 6、巨细胞病毒或EB病毒感染7、输血引起的其他疾病在您（家属或监护人）了解上述可能发生的情况后，您们 输血治疗，并签字为凭。患者签字： 年 月 日家属/监护人签字： 与患者关系： 年 月 日主治医师签字： 年 月 日注：因患者生命垂危,需要紧急输血抢救，且不能取得患者或者其近亲属意见，医院负责人或者授权的负责人签名： 年 月 日备注 ：临床输

3、血申请单 科 病 区 床 住院号： 预定输血日期： 年 月 日 申请类型：紧急/常规/大量/备用受血者姓名： 性别：（男、女） 年龄： 临床诊断： 输血目的： 继往输血史：（有无） 孕 产 受血者属地：（本市、外埠）预定输血成分： 预定输血量： 受血者：ABO血型： 型 Rh血型 血红蛋白： HCT： 血小板： ALT： UL HBsAg： Amti-HCV: Anti HIV l/2 : 梅毒： 申请医师（主治医师及以上职称） 签字： 科主任（或二线医师）审核 签字： 医务科审批 签字： 申请日期： 年 月 日 上/下午 时标本采集人： 采集时间： 年 月 日 上/下午 时备注：1、请申请医

4、师认真准确填写输血申请单。输血前检查结果未回的，请注明“已抽血送检，结果未回”字样，请于输血前将输血申请单送至输血科。2、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。3、本表填写两份，一份随病历保存，一份送输血科。受血者姓名： 住院号： ABO血型： 型 Rh血型： 患者输血不良反应回报单No.患者姓名 性别 年龄 科室 病床号 住院号 血 型 诊断 供血者 血型 储血袋号 输血量 ml输用何种血液： 1.红细胞悬液 单位 2.浓缩血小板 - 袋， 3.冷沉淀 - 袋，4.全血 - ml 5.血浆 - ml 6.其它 -不良反应： 无 有 （ 发热， 过敏， 溶血， 细菌， 血红蛋白