糖尿病合并高血压ppt课件

1、糖尿病合并高血压门诊患者糖尿病合并高血压门诊患者抗高血压药应用分析抗高血压药应用分析1;.糖尿病合并高血压患病率高糖尿病合并高血压患病率高1控制血压可使患者获益控制血压可使患者获益2中国患者血压达标率低中国患者血压达标率低3研究背景研究背景药物应用分析的意义药物应用分析的意义42;.研究背景：研究背景：糖尿病合并高血压患病率高糖尿病合并高血压患病率高我国我国20岁以上人群总体岁以上人群总体糖尿病患病率达糖尿病患病率达9.7%1。中国慢性病监测调查中国慢性病监测调查显示，显示， 60岁以上糖尿病岁以上糖尿病人群的高血压患病率人群的高血压患病率高达高达77.32。1、N Engl J Med, 2

2、010, 362(12): 1090-11012、中华预防医学杂志, 2012, 46(10): 922-926. 3;.研究背景：研究背景：控制血压可降低终点事件和死亡率控制血压可降低终点事件和死亡率随机化后时间（年）糖尿病相关终点事件发生率 (%)BMJ. 1998; 317(7160): 703713随机化后时间（年）糖尿病相关死亡率 (%)严格控制血压使终点事严格控制血压使终点事件风险降低件风险降低24%严格控制血压使严格控制血压使死亡风险降低死亡风险降低32%UKPDS研究：研究： 1148 例高血压合并例高血压合并2型糖尿病患者型糖尿病患者 平均随访平均随访8.4年年4;.研究背景

3、：研究背景：中国患者血压达标率低中国患者血压达标率低血压达标标准：血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg其他患者其他患者7012616836.8合计409391100共抽取共抽取800张处方，平均年龄张处方，平均年龄66.77 9.87岁岁10;.结果结果2: :抗高血压药物使用类别和处方频率抗高血压药物使用类别和处方频率药物类别药物类别品种数品种数 (n)处方次数处方次数 (n)构成比构成比/%ACEI446958.63CCB742653.25ARB425331.63受体阻滞剂48410.50利尿剂3263.25频率最高的是频率最高的是ACEI，其次是，其

4、次是CCB和和ARB11;.结果结果3:DDDs、金额、日均费用、金额、日均费用、DUI和排序比和排序比药物名称药物名称DDD值值mgDDDsDDDs排序排序金额排序金额排序日均费用日均费用（元）（元）DUI排序比排序比依那普利依那普利109552.0121.460.832.00硝苯地平硝苯地平307662.0241.180.622.00替米沙坦替米沙坦405822.0351.491.181.70左旋氨氯地平左旋氨氯地平2.54746.0413.191.100.25咪达普利咪达普利102800.0562.661.011.2012;.单药治疗单药治疗（46.37%）两联治疗（两联治疗（50.50

5、%）三联治疗（三联治疗（2.63%）四联治疗（四联治疗（0.50%）结果结果4: :联合用药情况联合用药情况13;.结果结果5:抗高血压药物两联用药情况抗高血压药物两联用药情况联用药物种类联用药物种类处方数处方数占二联用药处方比例占二联用药处方比例(%)ACEI + CCB23858.90ARB + CCB11428.22CCB + 受体阻滞剂受体阻滞剂266.44ARB + 受体阻滞剂受体阻滞剂122.97ACEI + 受体阻滞剂受体阻滞剂61.49ACEI + 利尿剂利尿剂40.99CCB + 利尿剂利尿剂40.9914;.结果结果6:不合理处方原因分析不合理处方原因分析不合理处方不合理处

6、方15张张不合理原因不合理原因张数张数举例举例用法用量不适宜6非洛地平缓释片掰开服用联合用药不适宜4CCB+利尿剂CCB治疗基础上加用利尿剂可剂量依赖性增加新发糖尿病1 不良相互作用5非二氢吡啶类CCB与受体阻滞剂联合诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全，应避免联合应用1、 Am J Med,2010,123:719726.15;.讨讨 论论ACEI和和ARB类药物处方频率高是否合理？类药物处方频率高是否合理？依那普利和替米沙坦用药频度居前，选用有无临床证据？依那普利和替米沙坦用药频度居前，选用有无临床证据？16;.各指南推荐各指南推荐ACEI/ARB作为首选或基础用药作为首选或基础用药年年指

7、南指南RAS 阻断剂治疗糖尿病高血压的推荐阻断剂治疗糖尿病高血压的推荐2007ESH/ESC指南指南u当单一药有效时，首选一种当单一药有效时，首选一种RAS阻断剂阻断剂u当需要联合治疗时，应常规包括一种当需要联合治疗时，应常规包括一种RAS阻断剂阻断剂2007NKF-KDOQIu高血压合并糖尿病、高血压合并糖尿病、CKD1-4期患者必须应用期患者必须应用ACEI或或ARB2008ASH糖尿病高血压声明糖尿病高血压声明u所有患者均应给予所有患者均应给予ARB或或ACEI起始治疗，并在治疗起始治疗，并在治疗1个月内个月内加至达标所需最大剂量加至达标所需最大剂量2009ESH/ESC指南更新指南更新

8、u糖尿病患者通常需要联合治疗以更有效降压，而联合治疗通常糖尿病患者通常需要联合治疗以更有效降压，而联合治疗通常应包括一种应包括一种RAS阻断剂阻断剂2010中国糖尿病血压管理共中国糖尿病血压管理共识识uACEI/ARB推荐作为糖尿病合并高血压初始降压药或基础用药推荐作为糖尿病合并高血压初始降压药或基础用药2011ADA糖尿病指南糖尿病指南u糖尿病高血压患者应采用包括糖尿病高血压患者应采用包括ACEI或或ARB的治疗方案，如一的治疗方案，如一种不能耐受，可换用另一种种不能耐受，可换用另一种17;.肾素肾素-血管紧张素（血管紧张素（RAS）系统）系统醛固酮醛固酮分泌分泌血管收缩血管收缩血压升高血压

9、升高垂体分泌垂体分泌ADH水重吸收水重吸收Na重吸收增加重吸收增加促进促进K排泄排泄导致水潴留导致水潴留交感活性增加交感活性增加肾灌注肾灌注降低降低水钠潴留水钠潴留有效循环有效循环 容量增加容量增加肾脏灌注肾脏灌注 增加增加血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素I 血管紧张素血管紧张素II肾素肾素ACEI对糖脂代谢无对糖脂代谢无不良影响；不良影响；肾脏保护作用肾脏保护作用ARB对激肽系统无影对激肽系统无影响，可用于无法响，可用于无法耐受耐受ACEI患者患者18;.依那普利依那普利 文献支持文献支持Rizzoni D et al. Hypertension 2005;45:659-665依

10、那普利改善依那普利改善2型糖尿病高血压患者型糖尿病高血压患者内皮功能内皮功能Barnett A JASN 2006;17:S132-S135依那普利延缓肾脏损伤的进展依那普利延缓肾脏损伤的进展19;.替米沙坦替米沙坦 文献支持文献支持0123456治疗前治疗前治疗后治疗后替米沙坦改善替米沙坦改善2型糖尿病高血压患者型糖尿病高血压患者内皮功能内皮功能%FMD（%）替米沙坦改善替米沙坦改善2型糖尿病高血压患者型糖尿病高血压患者脂肪代谢脂肪代谢Hypertens Res，2010，33（8）: 796-801Adv Ther，2012， 29（7）: 635-64420;.讨讨 论论CCB用药频率仅

11、次于用药频率仅次于ACEI，硝苯地平，硝苯地平用药频度高有无依据？用药频度高有无依据？糖尿病合并高血压患者使用糖尿病合并高血压患者使用-受体阻断剂和利尿剂是否合理？受体阻断剂和利尿剂是否合理？21;.指南推荐的联合治疗方案指南推荐的联合治疗方案指南指南糖尿病高血压治疗推荐糖尿病高血压治疗推荐2009ESH/ESC高血压指南再评价高血压指南再评价n糖尿病患者通常需要联合治疗以有效控制血压n联合治疗方案必须包括一种必须包括一种RAS抑制剂抑制剂，因为其对肾病的发病和进展具有更优异的保护作用2010中国糖尿病患者血压中国糖尿病患者血压管理共识管理共识nACEI及及ARB推荐为糖尿病合并高血压的初始降

12、压药或基础用初始降压药或基础用药药n利尿剂、CCB和受体阻断剂一般在在ACEI/ARB应用基础上应用基础上适当联合使用2011ADA糖尿病指南糖尿病指南n糖尿病高血压患者药物治疗必须包括一种必须包括一种ACEI或或ARBn通常需要多种药物治疗（两种或更多种最大剂量的药物）以使血压达标22;.CCB 用药依据用药依据 对糖脂代谢无不良影响对糖脂代谢无不良影响 降压作用不受高盐饮食影响，尤其适合盐敏感性高血压降压作用不受高盐饮食影响，尤其适合盐敏感性高血压 长效长效CCB制剂降压疗效确切，同时有效控制晨峰高血制剂降压疗效确切，同时有效控制晨峰高血 压，减少心脑血管事件的发生压，减少心脑血管事件的发

13、生1 硝苯地平长效制剂单用或联合其它抗高血压药物能使硝苯地平长效制剂单用或联合其它抗高血压药物能使 75%的中危糖尿病高血压患者血压达到目标范围的中危糖尿病高血压患者血压达到目标范围21、中华内分泌代谢杂志，2012，28（8）: 614-618.2、Clin Drug Investig， 2011，31（9）: 631-64223;.-受体阻滞剂应用分析受体阻滞剂应用分析一般不首选一般不首选受体阻滞剂受体阻滞剂必要时可慎重选用小剂量必要时可慎重选用小剂量高选择性高选择性1受体阻滞剂受体阻滞剂对糖、脂代谢具有潜在不对糖、脂代谢具有潜在不良影响良影响可能增加新发糖尿病的发可能增加新发糖尿病的发生

14、率生率掩盖低血糖时交感神经兴掩盖低血糖时交感神经兴奋症状奋症状 中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志. 2011, 39(7): 579-616.我院主要选用美托洛尔、我院主要选用美托洛尔、比索洛尔，用药频度低比索洛尔，用药频度低多数为联合用药多数为联合用药小剂量用药，小剂量用药， DUI均均 124;.利尿剂应用分析利尿剂应用分析小剂量利尿剂对代谢的影小剂量利尿剂对代谢的影响较小响较小大剂量噻嗪类利尿剂可致糖大剂量噻嗪类利尿剂可致糖脂代谢紊乱、电解质失衡和脂代谢紊乱、电解质失衡和高尿酸血症高尿酸血症增加胰岛素抵抗增加胰岛素抵抗诱发或加重糖尿病诱发或加重糖尿病中国2型糖尿病防治指南(

15、2010年版 中国糖尿病杂志，2012，20（1）: S1-S36 我院利尿剂使用频度低我院利尿剂使用频度低选用吲达帕胺缓释片和氢选用吲达帕胺缓释片和氢氯噻嗪氯噻嗪 小剂量用药小剂量用药 DUI均均125;.调查中发现的潜在问题调查中发现的潜在问题ACEI或或ARB联合联合受体阻滞剂的方案并非指南常规推荐，仅在必要时例如合并心力受体阻滞剂的方案并非指南常规推荐，仅在必要时例如合并心力衰竭、快速性心律失常、或心肌梗死才能慎重使用衰竭、快速性心律失常、或心肌梗死才能慎重使用1。ACEI与保钾利尿剂螺内酯联合使用，可能引起血钾升高。与保钾利尿剂螺内酯联合使用，可能引起血钾升高。1 中国高血压防治指南2010J. 中华心血管病杂志， 2011，39（7）: 579-616.26;.我院门诊糖尿病高血压患者抗高血压药使用基本合理，个别联合用药方案需要更多循我院门诊糖尿病高血压患者抗高血压药使用基本合理，个别联合用药方案需要更多循证医学证据，用药期间需加强监测证医学证据，用药期间需加强监测应根据患者危险因素、靶器官损害程度及合并疾病等情况全面考虑，制定个体化治疗应根据患者危险因素、靶器官