肾功能不全(七版)

1、Renal insufficiency 教学大纲掌握掌握急性肾衰竭的概念、病因与分类。急性肾衰竭的概念、病因与分类。掌握掌握少尿型急性肾衰竭的发病经过、发病机制少尿型急性肾衰竭的发病经过、发病机制及少尿期的代谢变化及其机制。及少尿期的代谢变化及其机制。熟悉熟悉非少尿型急性肾衰竭的主要特点。非少尿型急性肾衰竭的主要特点。了解急性肾衰竭的防治了解急性肾衰竭的防治。急性肾衰竭急性肾衰竭 教学大纲掌握掌握慢性肾衰竭的概念及功能代谢变化。氮质慢性肾衰竭的概念及功能代谢变化。氮质血症、尿毒症的概念。血症、尿毒症的概念。熟悉熟悉慢性肾衰竭的发展过程及其机制。慢性肾衰竭的发展过程及其机制。了解慢性肾衰竭的病因

2、，尿毒症功能代谢变化、了解慢性肾衰竭的病因，尿毒症功能代谢变化、发病机制及其防治发病机制及其防治慢性肾衰竭慢性肾衰竭主要内容主要内容概述概述急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭( (ARF) )慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭( (CRF) )尿毒症（尿毒症（uremia）肾功能肾功能泌尿功能泌尿功能内分泌功能内分泌功能肾功能不全肾功能不全各种原因引起各种原因引起肾脏肾脏泌尿功能障碍，泌尿功能障碍，使使代谢产物及毒性物代谢产物及毒性物质不能排出体外，质不能排出体外，导致水、电解质和导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，酸碱平衡紊乱，并并伴有肾内分泌功能伴有肾内分泌功能障碍障碍的病理过程的病理过程排出代谢产排出代谢

3、产物、药物和物、药物和毒物，维持毒物，维持水电解质和水电解质和酸碱平衡，酸碱平衡，保持机体内保持机体内环境稳定环境稳定肾素肾素 PGs EPO 1-羟化酶羟化酶 激肽激肽 肾前性、肾前性、肾性、肾性、肾后性肾后性 几小时几天几小时几天 氮质血症、高钾血症、代谢氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、少尿无尿性酸中毒、少尿无尿原因原因肾灌流量减少肾灌流量减少特点特点无肾实质损害无肾实质损害为功能性肾功能不全为功能性肾功能不全各型休克早期各型休克早期 急性心力衰竭；急性心力衰竭； 高血压晚期等。高血压晚期等。发病机制发病机制有效循环血量有效循环血量和和肾血管收缩肾血管收缩肾血流量急剧肾血流量急剧GFRG

4、FR肾小管重吸收肾小管重吸收少尿少尿内环境紊乱内环境紊乱双侧输尿管结双侧输尿管结石、肿瘤、前石、肿瘤、前列腺肥大列腺肥大 发病机制发病机制尿路阻塞尿路阻塞肾小球囊内压肾小球囊内压肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压GRFGRF少尿无尿少尿无尿内环境紊乱内环境紊乱急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(acute renal failure, ARF)(acute renal failure, ARF)概念概念原因与分类原因与分类发病机制发病机制 ？发病机制（少尿的发生机制）（一）肾血流量急剧减少（一）肾血流量急剧减少 80mmHgBP160mmHg:肾血管自身调肾血管自身调节，节，GFR保持稳定保持稳定 5

5、0mmHgBP70mmHg:自身调节减弱，自身调节减弱，GFR降低降低1/2-2/3 BP=40mmHg:GFR几乎为零几乎为零l肾血流灌注压降低肾血流灌注压降低l肾血管收缩（肾血管收缩（入球小动脉收缩入球小动脉收缩）GFRGFR肾血流减少肾血流减少BpBp80mmHg80mmHgGFRGFR内皮细胞内皮细胞血流血流正常正常l肾血管阻塞肾血管阻塞内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀 血流减少血流减少急性肾衰时急性肾衰时内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板聚集血小板聚集GFRGFR肾血流减少肾血流减少肾灌流压肾灌流压肾血管收缩肾血管收缩血压血压CACA、RASRAS、 PGEPGE2 2肾血管阻塞肾血管阻塞肾缺血

6、的损伤作用肾缺血的损伤作用（二）肾小管阻塞（二）肾小管阻塞坏死脱落的肾小管上坏死脱落的肾小管上皮细胞、血红蛋白管皮细胞、血红蛋白管型、肌红蛋白管型及型、肌红蛋白管型及磺胺结晶等阻塞肾小磺胺结晶等阻塞肾小管管腔，使管管腔，使肾小球囊肾小球囊内压升高，肾小球滤内压升高，肾小球滤过率降低。过率降低。肾小管阻塞肾小管阻塞尿液尿液肾小管细胞受损肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图肾小管阻塞及原尿反流示意图（三）原尿返漏（三）原尿返漏原尿返漏原尿返漏间质水肿间质水肿压迫肾小管压迫肾小管和毛细血管和毛细血管GFRGFR少尿无尿少尿无尿（

7、三）原尿返漏（三）原尿返漏原尿返漏原尿返漏GFR 急性肾小管坏死的发病机制急性肾小管坏死的发病机制致病因素致病因素（肾缺血、肾中毒）（肾缺血、肾中毒）肾血流肾血流肾小管阻塞肾小管阻塞急急 性性 肾肾 功功 能能 衰竭衰竭(acute renal failure, ARF)概念概念病因与分类病因与分类发病机制发病机制机体的功能代谢变化机体的功能代谢变化 根据发病初期尿量的变化可分为：根据发病初期尿量的变化可分为： 少尿型急性肾衰竭少尿型急性肾衰竭（80%） 非少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭三、机体的功能及代谢变化三、机体的功能及代谢变化少尿型少尿型ARF的发病经过：的发病经过：（一）少尿期（

8、一）少尿期 (oliguria stage) （二）多尿期（二）多尿期 (diuresis stage)（三）恢复期（三）恢复期 (recovery stage)1.1.尿的变化尿的变化少尿或无尿少尿或无尿:24小时尿量少于小时尿量少于400ml称之少称之少尿尿; 24小时尿量少于小时尿量少于100ml称之无尿。称之无尿。发生机制：肾血流减少、肾小管阻塞、原尿发生机制：肾血流减少、肾小管阻塞、原尿回漏。回漏。从发病的从发病的1224小时开始，病情轻者持续小时开始，病情轻者持续35日，日，病情重者持续病情重者持续23周。持续时间越长预后越差。周。持续时间越长预后越差。 （危重阶段危重阶段）低比重

9、尿低比重尿：尿比重在：尿比重在1.0101.012之间（正常之间（正常值为值为1.0031.030）。）。发生机制：肾小管重吸收、浓缩尿功能障碍。发生机制：肾小管重吸收、浓缩尿功能障碍。尿钠增高尿钠增高：是急性肾小管坏死的临床特征之一：是急性肾小管坏死的临床特征之一尿钠含量高于尿钠含量高于40mmol/L。正常值。正常值1.0201.0201.0151.015尿钠浓度（尿钠浓度（8080100mmol/L100mmol/L）2040(40(重吸收重吸收) )尿沉渣检查尿沉渣检查基本正常基本正常各种管型各种管型尿渗透压尿渗透压/ /血渗透压（血渗透压（5:15:1）2:12:11.1:140:1

10、40:110:13030尚能维持尚能维持BUNBUN在正常范围在正常范围无明显异无明显异常表现常表现不全期不全期较重较重25253030轻度氮质血症轻度氮质血症少尿、夜尿少尿、夜尿轻度轻度贫血贫血衰竭期衰竭期严重严重20202525重度氮质血症；重度氮质血症；水、电解质、水、电解质、酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱贫血加重；贫血加重；高磷低钙；高磷低钙；肾性高血压肾性高血压尿毒尿毒症期症期极严重极严重2040mg/dl40mg/dl受摄入蛋白质量影受摄入蛋白质量影响，不是反映肾功响，不是反映肾功能的灵敏指标能的灵敏指标28.6mmol/L28.6mmol/L或或40mg/dl40mg/dl受摄入蛋白质

11、量影受摄入蛋白质量影响，不是反映肾功响，不是反映肾功能的灵敏指标能的灵敏指标与蛋白质摄入量无关，与蛋白质摄入量无关，与肌肉中磷酸肌酸分解与肌肉中磷酸肌酸分解产生的肌酐量，以及肾产生的肌酐量，以及肾脏排泄肌酐的功能有关脏排泄肌酐的功能有关血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度尿肌酐浓度尿肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿量肾小管上皮细胞泌肾小管上皮细胞泌H+与重吸收与重吸收NaHCO3减少减少CRI晚期晚期非挥发性酸非挥发性酸(硫酸硫酸,磷磷酸酸)排泄减少排泄减少钙磷代谢调节钙磷代谢调节骨钙、骨磷骨钙、骨磷PTHPTH、降钙素、降钙素、1,25(OH)1,25(OH)2 2VDVD3 3血钙、血磷血钙、血磷维生素维生素活化活化3 3肝微粒体肝微粒体2525羟化酶羟化酶2 2、NADPHNADPH2525（OHOH）VDVD3 3肾细胞线粒体肾细胞线粒体1-a1-a羟化酶羟化酶1,251,25（OHOH）2 2VDVD3 31,251,25（OHOH）2 2VDVD3 3在钙磷代谢中的调节作用在钙磷代谢中的调节作用骨钙游离骨钙游离血钙恢复血钙恢复肾排磷增加肾排磷增加血磷恢复血磷恢