多发伤护理查房

1、多发伤多发伤护理查房护理查房合肥市第二人民医院合肥市第二人民医院ICUICU李永李永多发伤多发伤病史汇报病史汇报 入院情况介绍入院情况介绍v 患者，男性，赵津金，患者，男性，赵津金，2525岁，于岁，于3 3月月3030日系高处坠落致全日系高处坠落致全身多处伤半小时送我院急诊科，身多处伤半小时送我院急诊科，v 行头胸腹行头胸腹CTCT检查提示：头部右额部颅外血肿，左侧多发性检查提示：头部右额部颅外血肿，左侧多发性肋骨骨折、双胫腓骨骨折，肋骨骨折、双胫腓骨骨折，L3/4L3/4椎体骨折）、双肺挫伤，椎体骨折）、双肺挫伤，双侧气胸（左侧为主）；门诊急诊行剖腹探查术双侧气胸（左侧为主）；门诊急诊行剖

2、腹探查术+ +肝外叶肝外叶破裂修补术破裂修补术+ +左侧胸腔闭式引流术左侧胸腔闭式引流术+ +双侧脚踝部石膏外固定双侧脚踝部石膏外固定术。术。v 病情危重带入气管插管收住我科。病情危重带入气管插管收住我科。v 查体：入科时生命体征：查体：入科时生命体征： T T：36.7 36.7 ，P P：135135次分，次分， R R：2020次分，次分，BPBP：858560mmHg60mmHg。深昏迷，。深昏迷，GLasgowGLasgow评分评分3 3分，头皮血肿，双眼睑肿分，头皮血肿，双眼睑肿胀淤血。双瞳孔散大，直径约胀淤血。双瞳孔散大，直径约5mm5mm，光反射消失。，光反射消失。 右额部肿胀

3、压痛，右胸腔引流管一根，液柱波动存在，右额部肿胀压痛，右胸腔引流管一根，液柱波动存在，左胸壁压痛左胸壁压痛（+ +），胸廓挤压征（），胸廓挤压征（+ +），），双肺呼吸音尚清，双肺呼吸音尚清，左肺呼吸音稍低，左肺呼吸音稍低，未闻未闻及干湿及干湿啰啰音，心率音，心率135135次分，律齐，未闻及病理性杂音，次分，律齐，未闻及病理性杂音，腹肌稍紧张腹肌稍紧张，压痛及反跳痛不明显，肝、脾肋下未触及，移动性浊音（压痛及反跳痛不明显，肝、脾肋下未触及，移动性浊音（- -），肠鸣音），肠鸣音不亢，双肾叩痛（不亢，双肾叩痛（- -），）， 脊柱无明显畸形，脊柱无明显畸形，腰椎有压痛腰椎有压痛，骨盆挤压征（，

4、骨盆挤压征（- -），双脚部踝关节石膏固），双脚部踝关节石膏固定，定，双侧巴氏征未引出。双侧巴氏征未引出。初步诊断：多发伤：多发伤：胸部损伤，肋骨骨折，肺挫伤，气胸下肢开放性外伤腹部外伤颅脑外伤右额部皮下血肿肾挫伤失血性休克v 3131日日 今晨查体：今晨查体：T 39.5T 39.5，P 140P 140次次/ /分，分，BP 106/61mmHg(BP 106/61mmHg(去甲肾上腺去甲肾上腺素素1.2ug/kg1.2ug/kg* *minmin静脉泵入中静脉泵入中) )，SPO2 99%SPO2 99%，深昏迷，深昏迷，GLasgowGLasgow评分评分3 3分分，双瞳孔散大，直径约

5、双瞳孔散大，直径约5mm5mm，光反射消失。气管插管接呼吸机辅助呼吸，光反射消失。气管插管接呼吸机辅助呼吸，左侧可见左侧可见胸腔闭式引流管，胸腔闭式引流管，引流通畅，液柱波动正常。腹平软，呈术后引流通畅，液柱波动正常。腹平软，呈术后改变，切口敷料覆盖，血性渗出明显，改变，切口敷料覆盖，血性渗出明显，腹腔引流管腹腔引流管2 2根，根，引出血性液体。引出血性液体。双下肢石膏固定双下肢石膏固定，轻度肿胀，左下肢外旋外展。，轻度肿胀，左下肢外旋外展。v 病情观察要点：病情观察要点：患者为重型多发伤，现阶段仍要注意患者为重型多发伤，现阶段仍要注意有无继续出血有无继续出血、感感染染等严重并发症的发生，积极

6、救治休克状态，给予扩容补液，血管活性等严重并发症的发生，积极救治休克状态，给予扩容补液，血管活性药物维持生命体征，加强抗感染，抑酸等脏器功能保护治疗。预后差，药物维持生命体征，加强抗感染，抑酸等脏器功能保护治疗。预后差，积极与家属沟通。积极与家属沟通。化验室报危急值，生化化验室报危急值，生化-: -:氯氯 140mmol/L;140mmol/L;钠钠 175mmol/L;175mmol/L;已登记。患者常规水已改为糖水，将温开水胃注加量为已登记。患者常规水已改为糖水，将温开水胃注加量为200mlQ8H,200mlQ8H,继观。继观。病情变化及诊疗病情变化及诊疗v 4 4月月1 1日日 查房患者

7、仍深昏迷，查房患者仍深昏迷，GCSGCS评分评分3 3分，分，生命体征示：生命体征示：P 127P 127次次/ /分，分，BP 98/61mmHg(BP 98/61mmHg(去甲肾上腺素静脉泵入中去甲肾上腺素静脉泵入中) )，SPO2 92%SPO2 92%，双眼睑肿，双眼睑肿胀淤血，双瞳孔散大，直径约胀淤血，双瞳孔散大，直径约5mm5mm，光反射消失。，光反射消失。v 生化生化: :白蛋白白蛋白 33.9g/L;33.9g/L;肌酐肌酐 160.0umol/L;160.0umol/L;谷丙转氨酶谷丙转氨酶 237U/L;237U/L;尿素氮尿素氮 14.15mmol/L;14.15mmol

8、/L;葡萄糖葡萄糖 8.70mmol/L;8.70mmol/L;谷草转氨酶谷草转氨酶 274U/L;C-274U/L;C-反应蛋白反应蛋白 116.4mg/L;116.4mg/L;氯氯 124mmol/L124mmol/L; ;钾钾 5.56mmol/L5.56mmol/L; ;钠钠 157mmol/L157mmol/L; ;降钙素原降钙素原 49.810ng/mL;49.810ng/mL;v 观察治疗要点：肝功能、肾功能异常，电解质代谢紊乱，纠正高钠观察治疗要点：肝功能、肾功能异常，电解质代谢紊乱，纠正高钠高氯等对症处理，目前氧合较差，予以调整呼吸机参数，警惕高氯等对症处理，目前氧合较差，予

9、以调整呼吸机参数，警惕ARDSARDS的发生，注意观察氧合，的发生，注意观察氧合，病情变化及诊疗病情变化及诊疗v 2 2日日 查房，查房，今晨血气分析示：今晨血气分析示：PHPH：7.1537.153，PO2PO2：71mmHg71mmHg，PCO2PCO2：51.6mmHg51.6mmHg，FIO2FIO2：80%80%，BEBE：-11mmol/l-11mmol/l，末梢血糖，末梢血糖22.9mmol/l22.9mmol/l。v 提示代酸合并呼酸，予以碳酸氢钠纠酸并调整呼吸机参数。患者今日复提示代酸合并呼酸，予以碳酸氢钠纠酸并调整呼吸机参数。患者今日复查血常规查血常规-2015/04/02

10、:-2015/04/02:红细胞压积红细胞压积 15.60%;15.60%;血红蛋白血红蛋白 48.0g/L;48.0g/L;红细胞红细胞 1.691.69* *1012/L1012/L。仍重度贫血，予补充血容量，输注。仍重度贫血，予补充血容量，输注OO型型RHDRHD（+ +）红细）红细胞胞1.5u1.5u及血浆及血浆400ml400ml，12:3012:30开始输注，开始输注，15:0015:00输注结束，期间患者无不输注结束，期间患者无不适症状。适症状。v 患者目前监测血糖较高，予胰岛素静脉应用控制血糖，定时监测，警惕患者目前监测血糖较高，予胰岛素静脉应用控制血糖，定时监测，警惕低血糖。

11、患者重型多发伤，已出现呼吸循环衰竭，随时有心跳骤停死亡低血糖。患者重型多发伤，已出现呼吸循环衰竭，随时有心跳骤停死亡的风险，密观患者病情变化。的风险，密观患者病情变化。病情变化及诊疗病情变化及诊疗v 3 3日查房，辅检：血常规日查房，辅检：血常规- -红细胞压积红细胞压积 16.60%;16.60%;血红蛋白血红蛋白 59.0g/L;59.0g/L;中性粒中性粒细胞细胞% 76.70%;% 76.70%;血小板血小板 18.018.0* *109/L;109/L;红细胞红细胞 1.801.80* *1012/L;1012/L;白细胞白细胞 7.107.10* *109/L;109/L;氯氯 1

12、40mmol/L140mmol/L，钾，钾 2.47mmol/L;2.47mmol/L;钠钠 175mmol/L;175mmol/L;v 提示仍高钠高氯，且出现低钾，予减少钠氯摄入并增加温开水胃注纠正提示仍高钠高氯，且出现低钾，予减少钠氯摄入并增加温开水胃注纠正高钠氯，适度补钾。并予输注高钠氯，适度补钾。并予输注OO型型RHDRHD（+ +）红细胞）红细胞2u2u。v 4 4日病情无特殊变化，血压波动于日病情无特殊变化，血压波动于100-140/40-80mmHg100-140/40-80mmHg，遵医嘱予暂停，遵医嘱予暂停去甲肾上腺素组液应用。去甲肾上腺素组液应用。病情变化及诊疗病情变化及诊

13、疗v 5 5日患者今晨出现高热，体温达日患者今晨出现高热，体温达3939，危急值：氯，危急值：氯 142mmol/L;142mmol/L;钾钾 2.35mmol/L;2.35mmol/L;钠钠 181mmol/L181mmol/L。血常规提示：红细胞压积。血常规提示：红细胞压积 16.50%;16.50%;血红蛋白血红蛋白 54.0g/L;54.0g/L;血小板血小板 20.020.0* *109/L;109/L;红细胞红细胞 1.841.84* *1012/L1012/L。v 立即予以冰毯应用控制体温，治疗上予以抗生素升档为美罗培南联合替立即予以冰毯应用控制体温，治疗上予以抗生素升档为美罗培

14、南联合替考拉宁积极抗感染治疗，并行血培养检查。继续纠正电解质紊乱，予输考拉宁积极抗感染治疗，并行血培养检查。继续纠正电解质紊乱，予输注注OO型型RHDRHD（+ +）红细胞）红细胞1.5u1.5u。v 7 7日晨血气分析提示日晨血气分析提示K6.8mmol/lK6.8mmol/l，予以停用一切含钾药物，并转钾处理，予以停用一切含钾药物，并转钾处理，为补充血小板，今日输注血小板，为补充血小板，今日输注血小板1 1个治疗量。个治疗量。病情变化及诊疗病情变化及诊疗v 8 8日查房日查房 生化检验患者目前高钠高氯较前稍有下降趋势，血钾仍较高，生化检验患者目前高钠高氯较前稍有下降趋势，血钾仍较高，242

15、4小时小便量小时小便量1980ml1980ml，治疗上予以内科降钾，心肌保护等对症处理，治疗上予以内科降钾，心肌保护等对症处理，加强监测。加强监测。20:3020:30送检电解质，钾送检电解质，钾8.46 mmol/L8.46 mmol/L。予以利尿、。予以利尿、髙髙糖加胰糖加胰岛素、碳酸氢钠处理。患者血钾极高，随时有生命危险，告知家属。岛素、碳酸氢钠处理。患者血钾极高，随时有生命危险，告知家属。v 4 4月月9 9日日 5:005:00患者血压患者血压67/42mmHg67/42mmHg心率：心率：2222次次/ /分，血压分，血压54/33mmHg54/33mmHg。 去甲肾上腺素泵入并聚

16、明胶肽扩容立即给予心肺复苏、持续胸外按压，去甲肾上腺素泵入并聚明胶肽扩容立即给予心肺复苏、持续胸外按压，肾上腺素反复静推。肾上腺素反复静推。v 6:096:09：心电图呈一条直线，宣布临床死亡。：心电图呈一条直线，宣布临床死亡。 病情变化及诊疗病情变化及诊疗总纲总纲相关知识相关知识病史汇报病史汇报护理护理概述概述致伤因素致伤因素死因特点死因特点临床表现临床表现临床特点临床特点救治进展救治进展相关护理相关护理入院情况入院情况病情演变病情演变检查化验检查化验患者现状患者现状护理问题护理问题护理措施护理措施评价评价总结总结多发伤多发伤相关知识相关知识概念概念v多发伤：是指在同一致伤因素作用下，人体同

17、时或多发伤：是指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到创伤，且其相继有两个以上的解剖部位或脏器受到创伤，且其中至少一处是可以危及生命的严重创伤，或并发创中至少一处是可以危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克。伤性休克。多处伤：多处伤：同一部位或同一脏器的多处损伤同一部位或同一脏器的多处损伤，例，例如腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、体表多处裂如腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、体表多处裂伤等。多处伤伤情不一，轻者不需处理，重者伤等。多处伤伤情不一，轻者不需处理，重者可致死。列为多发伤者不属于多处伤，但战伤可致死。列为多发伤者不属于多处伤，但战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处

18、伤。统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤。复合伤：复合伤：两种以上致伤因素同时或相继两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时。如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤，机械伤合并化冲击伤合并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等。学、生物武器伤等。致伤因素致伤因素创伤创伤交通伤交通伤，坠落伤，机械伤，锐器伤，跌伤，坠落伤，机械伤，锐器伤，跌伤报告预测到报告预测到20202020年交通事故造成的死亡人年交通事故造成的死亡人数将超过呼吸道感染、结核病、癌症的总数将超过呼吸道感染、结核病、癌症的总死亡人数。死亡人数。死因特点（三个死亡高峰）死因特点（三个死亡高峰）

19、第一个高峰：伤后数分钟第一个高峰：伤后数分钟 50%50%第二个死亡高峰：伤后第二个死亡高峰：伤后6868小时小时30% 30% 第三个高峰：伤后数天或数周第三个高峰：伤后数天或数周20%20%临床表现 7严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、危及生命的临床表现，如休克、昏迷、危及生命的临床表现，如休克、昏迷、呼吸困难以及不同脏器功能衰竭呼吸困难以及不同脏器功能衰竭临床特点临床特点v生理紊乱严重，病情变化快，死亡率高生理紊乱严重，病情变化快，死亡率高v休克发生率高休克发生率高v严重低氧血症发生率高严重低氧血症发生率高v容易漏诊容易漏诊v多发伤存在处理顺序上问题

20、多发伤存在处理顺序上问题v伤后并发症感染和并发率高伤后并发症感染和并发率高多发伤救治进展多发伤救治进展1院前院前2急诊科急诊科3专科监护专科监护急诊急诊救治救治4 4创伤病房创伤病房专业救护队伍专业救护队伍院内救治、手术院内救治、手术重症监护重症监护康复治疗及锻炼康复治疗及锻炼 多发伤救治进展多发伤救治进展1输液量输液量2输液种类输液种类液体液体复苏复苏大量输液大量输液限制输液限制输液晶体晶体代血浆代血浆全血或血浆全血或血浆相关护理相关护理v 1 1、休克的处理休克的处理：补充有效循环血量是成功的关键。早期处理原则：迅：补充有效循环血量是成功的关键。早期处理原则：迅速止血，建立静脉通道，补充血

21、容量。速止血，建立静脉通道，补充血容量。v 2 2、防止窒息。防止窒息。v 3 3、各脏器系统损伤的处理原则各脏器系统损伤的处理原则v 4 4、胸部损伤，呼吸困难胸部损伤，呼吸困难的处理。的处理。v 5 5、颅脑损伤的处理：颅脑损伤的处理：防止脑水肿，限制输液量，防止脑水肿，限制输液量，2000ml/2000ml/日；颅内日；颅内血肿一旦确诊应尽快钻孔减压。血肿一旦确诊应尽快钻孔减压。v 6 6、腹部内脏损伤：腹部内脏损伤：应尽早剖腹探查。应尽早剖腹探查。v 7 7、骨科处理：骨科处理：多发伤者多发伤者90%90%合并骨折，骨折本身即可危及病人生命的，合并骨折，骨折本身即可危及病人生命的，如骨

22、盆骨折引起大出血休克；骨折的存在影响其他的治疗；要尽早手术。如骨盆骨折引起大出血休克；骨折的存在影响其他的治疗；要尽早手术。护理诊断护理诊断措施措施. .评价评价护理诊断护理诊断:1.:1.意识障碍意识障碍 2.2.气体交换受气体交换受 3.3. 护理护理诊断诊断u潜在并发症：再出血，潜在并发症：再出血，心律失常心律失常u营养失调营养失调u组织灌注量不足组织灌注量不足u意识障碍意识障碍u气体交换受损气体交换受损u皮肤完整性受损皮肤完整性受损u有深静脉血栓形成的危险有深静脉血栓形成的危险u有感染的危险有感染的危险组织灌注量不足组织灌注量不足有感染的危险有感染的危险潜在并发症：再出血，心律失常营养

23、潜在并发症：再出血，心律失常营养失调失调皮肤完整性受损皮肤完整性受损有深静脉血栓形成的危险有深静脉血栓形成的危险护理诊断、护理诊断、意识障碍意识障碍-与原与原发病有关（发病有关（3 3月月3030日）给予平卧日）给予平卧位，头偏向一侧位，头偏向一侧及时开放气道，清除口鼻腔分泌及时开放气道，清除口鼻腔分泌物物防止舌后坠窒息误伤防止舌后坠窒息误伤密切密切 监测生命体征意识瞳孔变化监测生命体征意识瞳孔变化准确记录出入量准确记录出入量观察有无消化道出血，脑疝的可观察有无消化道出血，脑疝的可能。能。4.94.9：患者死亡：患者死亡P1:I:O:意识障碍意识障碍-与原发病有关（与原发病有关（3月月30日）

24、日）u给予平卧位，头偏向一侧给予平卧位，头偏向一侧u及时开放气道，清除口鼻腔分泌物及时开放气道，清除口鼻腔分泌物u防止舌后坠窒息误伤防止舌后坠窒息误伤u密切密切 监测生命体征意识瞳孔变化监测生命体征意识瞳孔变化u准确记录出入量准确记录出入量u观察有无消化道出血，脑疝的可能。观察有无消化道出血，脑疝的可能。4.9：患者死亡：患者死亡护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价气体交换受损气体交换受损-与多发肋骨骨折与多发肋骨骨折肺挫伤有关肺挫伤有关（3 3月月3030）密切观察呼吸型态频率等并记录。密切观察呼吸型态频率等并记录。机械通气机械通气床头抬高床头抬高30453045度度予镇静镇痛，减少氧耗

25、予镇静镇痛，减少氧耗及时清理呼吸道，保持呼吸道通及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅畅定期监测动脉血气分析定期监测动脉血气分析4.94.9：仍机械通气中，无自主呼吸：仍机械通气中，无自主呼吸触发触发P2:I:O:气体交换受损气体交换受损-与多发肋骨骨折肺挫伤有关与多发肋骨骨折肺挫伤有关（3月月30）u密切观察呼吸型态频率等并记录。密切观察呼吸型态频率等并记录。u机械通气机械通气u床头抬高床头抬高30453045度度u予镇静镇痛，减少氧耗予镇静镇痛，减少氧耗u及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅u定期监测动脉血气分析定期监测动脉血气分析4.9：仍机械通气中，无自主呼吸触发：仍机

26、械通气中，无自主呼吸触发护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价组织灌注量不足组织灌注量不足-与失与失血过多有关（血过多有关（3 3月月3030日）日）迅速建立中心静脉与外周静脉通迅速建立中心静脉与外周静脉通路，积极救治休克状态路，积极救治休克状态遵医嘱予快速补液扩容，输红细遵医嘱予快速补液扩容，输红细胞，血浆。胞，血浆。快速输入胶体、等渗盐水快速输入胶体、等渗盐水密切监测中心静脉压、血压变化密切监测中心静脉压、血压变化严格遵医嘱用药，积极纠正高钠严格遵医嘱用药，积极纠正高钠高氯等电解质紊乱高氯等电解质紊乱准确记录出入量准确记录出入量严密监测病情变化（生命体征，严密监测病情变化（生命体征，尿量

27、，意识，皮肤温尿量，意识，皮肤温度）度） 4.44.4升压停用，血压基本平稳。升压停用，血压基本平稳。P3:I:O:组织灌注量不足组织灌注量不足-与失与失血过多有关（血过多有关（3月月30日）日）u迅速建立中心静脉与外周静脉通路，积极救治休克状态迅速建立中心静脉与外周静脉通路，积极救治休克状态u遵医嘱予快速补液扩容，输红细胞，血浆。遵医嘱予快速补液扩容，输红细胞，血浆。u快速输入胶体、等渗盐水快速输入胶体、等渗盐水u密切监测中心静脉压、血压变化密切监测中心静脉压、血压变化u严格遵医嘱用药，积极纠正高钠高氯等电解质紊乱严格遵医嘱用药，积极纠正高钠高氯等电解质紊乱u准确记录出入量准确记录出入量u严

28、密监测病情变化（生命体征，尿量，意识，皮肤温严密监测病情变化（生命体征，尿量，意识，皮肤温度）度）4.4升压停用，血压基本平稳。升压停用，血压基本平稳。护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价有感染的危险有感染的危险-与外伤及手术引与外伤及手术引起有关起有关（4 4月月4 4日）日）遵医嘱予美罗培南联合替考拉宁遵医嘱予美罗培南联合替考拉宁抗感染治疗抗感染治疗行血培养检查寻找病原学依据行血培养检查寻找病原学依据遵医嘱亚低温治疗，注意观察用遵医嘱亚低温治疗，注意观察用冷处皮肤有无冻伤冷处皮肤有无冻伤加强体温监测加强体温监测4.84.8：患者体温正常，未发生感染。：患者体温正常，未发生感染。P4:I

29、:O:有感染的危险有感染的危险-与外伤及手术引起有关与外伤及手术引起有关（4月月4日）日）u遵医嘱予美罗培南联合替考拉宁抗感染治疗遵医嘱予美罗培南联合替考拉宁抗感染治疗u行血培养检查寻找病原学依据行血培养检查寻找病原学依据u遵医嘱亚低温治疗，注意观察用冷处皮肤有无冻伤遵医嘱亚低温治疗，注意观察用冷处皮肤有无冻伤u加强体温监测加强体温监测4.8：患者体温正常，未发生感染。：患者体温正常，未发生感染。护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价潜在并发症：再出血，心律失常潜在并发症：再出血，心律失常（4 4月月4 4日）日）严密监测血压，定期监测血小板严密监测血压，定期监测血小板变化，变化，伤口敷料有

30、无渗血伤口敷料有无渗血观察胸腹引流管引流液的颜色性观察胸腹引流管引流液的颜色性状量，及时汇报医生。状量，及时汇报医生。严格无菌操作，保持各引流管道严格无菌操作，保持各引流管道密闭，通畅在位密闭，通畅在位积极纠正高钾血症，注意观察心积极纠正高钾血症，注意观察心电图变化，一旦出现电图变化，一旦出现心律失常积极配合医生抢救。心律失常积极配合医生抢救。4. 94. 9：患者死亡，住院期间未出现：患者死亡，住院期间未出现并发症。并发症。P5:I:O:潜在并发症：再出血，心律失常（潜在并发症：再出血，心律失常（4月月4日）日）u严密监测血压，定期监测血小板变化，严密监测血压，定期监测血小板变化，u伤口敷料

31、有无渗血伤口敷料有无渗血u观察胸腹引流管引流液的颜色性状量，及时汇报医生。观察胸腹引流管引流液的颜色性状量，及时汇报医生。u严格无菌操作，保持各引流管道密闭，通畅在位严格无菌操作，保持各引流管道密闭，通畅在位u积极纠正高钾血症，注意观察心电图变化，一旦出现积极纠正高钾血症，注意观察心电图变化，一旦出现心律失常积极配合医生抢救。心律失常积极配合医生抢救。4. 9：患者死亡，住院期间未出现并发症。：患者死亡，住院期间未出现并发症。护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 （4 4月月6 6日）日）加强营养加强营养及时有效补充能量，蛋白质以减及时有效补

32、充能量，蛋白质以减轻机体损耗轻机体损耗定期评估患者营养状况定期评估患者营养状况营养失调得以改善营养失调得以改善P6:I:O:营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 （4月月6日）日）u加强营养加强营养u及时有效补充能量，蛋白质以减轻机体损耗及时有效补充能量，蛋白质以减轻机体损耗u定期评估患者营养状况定期评估患者营养状况营养失调得以改善营养失调得以改善护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价皮肤完整性受损皮肤完整性受损-与外伤有关（与外伤有关（4 4月月6 6日）日）加强基础护理，保持床单元清洁加强基础护理，保持床单元清洁干燥，预防压疮干燥，预防压疮眼睑闭合不全者注意保护眼睛，眼睑闭合不全者注意保护眼睛，遵医嘱涂眼药膏遵医嘱涂眼药膏必要时予凡士林纱条覆盖必要时予凡士林纱条覆盖胸腹部切口敷料定期换药，保持胸腹部切口敷料定期换药，保持干燥干燥全身擦伤处定期消毒，促进愈合全身擦伤处定期消毒，促进愈合结痂结痂 4.94.9：患者无压疮发生。：患者无压疮发生。 P7:I:O:皮肤完整性受损皮肤完整性受损-与外伤有关（与外伤有关（4月月6日）日）u加强基础护理，保持床单元清洁干燥，预防压疮加强基础护理，保持床单元清洁干燥，预防压疮u眼睑闭合不全者注意保护眼睛，遵医嘱涂眼药膏眼睑闭合不全者注意保护眼睛，遵医嘱涂眼药膏必要时予凡士林纱条覆盖必要时予凡士林纱条覆盖胸腹部