医疗核心制度汇编

1、医疗核心制度医疗核心制度岗前培训课程前前 言言 制度就是在人类社会当中，用来衡量人制度就是在人类社会当中，用来衡量人们行为规范的准则。们行为规范的准则。 医院规章制度不但建立和维持了医院正医院规章制度不但建立和维持了医院正常的工作秩序，提升医院科学管理的水平，常的工作秩序，提升医院科学管理的水平，也是保证医疗护理质量，防范医疗差错，维也是保证医疗护理质量，防范医疗差错，维护工作人员切实利益的基本条件。护工作人员切实利益的基本条件。医疗核心制度的内容医疗核心制度的内容2005年卫生部在全国范围内开展年卫生部在全国范围内开展“医院管理年活医院管理年活动动”，提出医疗质量和医疗安全的核心制度包括，提

2、出医疗质量和医疗安全的核心制度包括首首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度入制度等等12项制度。项制度。今年今年广东省医院管理督查评价细则广东省医院管理督查评价细则中又增加了中又增加了手术分级制度、病人安全制度手术分级制度、病人安全制度及及临床用血审核制度临床用血审核制度3

3、项制度。项制度。一、首诊负责制度一、首诊负责制度首诊负责制度首诊负责制度 重点内容：重点内容：1、第一个接诊患者的医师应对患者负责到底。、第一个接诊患者的医师应对患者负责到底。2、首诊医师接诊患者必须详细询问病史，进行、首诊医师接诊患者必须详细询问病史，进行体格检查和必要的辅助检查，给予相应处理，体格检查和必要的辅助检查，给予相应处理，并认真记录门诊病历。如不属于本科诊疗范围并认真记录门诊病历。如不属于本科诊疗范围的疾病，或者同时存在其它专科诊疗范围的疾的疾病，或者同时存在其它专科诊疗范围的疾病时，应及时请求相关科室会诊。病时，应及时请求相关科室会诊。3、凡决定收入院或转科治疗的急、危、重症患

4、、凡决定收入院或转科治疗的急、危、重症患者，由首诊医师负责护送。首诊医师必须将患者，由首诊医师负责护送。首诊医师必须将患者病情与下一位接诊医师当面交代清楚，并做者病情与下一位接诊医师当面交代清楚，并做好记录后方能离去。好记录后方能离去。首诊负责制度首诊负责制度二、三级医师查房制度二、三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师查房制度 重点内容：重点内容： 三级医师指住院医师、主治医师、副主任三级医师指住院医师、主治医师、副主任以上医师。以上医师。1、住院医师：、住院医师：时限：每日至少查房时限：每日至少查房2次，周六、日上午查房一次，周六、日上午查房一次。危重患者、新入院患者应增加巡查次数。次。

5、危重患者、新入院患者应增加巡查次数。要求：查房时要对病人进行必要的体检，检查当要求：查房时要对病人进行必要的体检，检查当日医嘱执行情况，了解患者饮食及生活情况。对日医嘱执行情况，了解患者饮食及生活情况。对新入院的疑难危重病例和特殊病例应及时向上级新入院的疑难危重病例和特殊病例应及时向上级医师汇报。医师汇报。2、主治医师：、主治医师：时限：每日至少查房时限：每日至少查房1次，对新入院患者必须在次，对新入院患者必须在24小时内完成首次查房。危重患者应每日巡查。小时内完成首次查房。危重患者应每日巡查。每周进行一次教学查房。每周进行一次教学查房。要求：对住院医师进行系统查房，了解患者病情要求：对住院医

6、师进行系统查房，了解患者病情变化、诊疗进度、医嘱执行情况及疗效，确定诊变化、诊疗进度、医嘱执行情况及疗效，确定诊疗方案、检查措施等。教学查房时应对常见病、疗方案、检查措施等。教学查房时应对常见病、多发病进行系统讲解，不断提高下级医师业务水多发病进行系统讲解，不断提高下级医师业务水平。及时检查病历，签发会诊、特殊检查申请单、平。及时检查病历，签发会诊、特殊检查申请单、处方等医疗文件，决定患者的出院、转科、转院处方等医疗文件，决定患者的出院、转科、转院问题。当受到住院医师邀请，应随叫随到，并提问题。当受到住院医师邀请，应随叫随到，并提出切实可行的处理措施。出切实可行的处理措施。三级医师查房制度三级

7、医师查房制度3、科主任、正、副主任医师查房制度、科主任、正、副主任医师查房制度时限：每周至少查房时限：每周至少查房12次，重症监护病房应酌次，重症监护病房应酌情增加查房次数，查房时有主治医师、总住院医情增加查房次数，查房时有主治医师、总住院医师、住院医师、护士长及有关人员参加。师、住院医师、护士长及有关人员参加。要求：解决疑难病例、审查新入院及危重患者的要求：解决疑难病例、审查新入院及危重患者的诊疗计划，决定重大手术、特殊检查及新的治疗诊疗计划，决定重大手术、特殊检查及新的治疗方案，必要时组织全科讨论。检查医疗和护理质方案，必要时组织全科讨论。检查医疗和护理质量，发现缺陷及时批评指正。利用典型

8、、特殊病量，发现缺陷及时批评指正。利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。例进行教学查房，提高教学水平。三级医师查房制度三级医师查房制度三、分级护理制度三、分级护理制度分级护理制度分级护理制度 重点内容：重点内容：特别护理特别护理 病情危重，随时可能发生意外，需要加病情危重，随时可能发生意外，需要加强观察和护理，以便进行抢救的患者，如严强观察和护理，以便进行抢救的患者，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积烧伤和多脏器衰竭等。植、大面积烧伤和多脏器衰竭等。一级护理一级护理 病情危重，需严格卧床休息的患者，如病情危重，需严格卧床休息的患者

9、，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭核早产婴儿等。出血、肝肾功能衰竭核早产婴儿等。二级护理二级护理 病情较重，生活不能完全自理或者需病情较重，生活不能完全自理或者需要协助的患者。如大手术后病情稳定患者，要协助的患者。如大手术后病情稳定患者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。者等。三级护理三级护理 轻症患者，生活基本能自理的患者，轻症患者，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。阶段等。分级护理制度分级护理制度四、疑难病历讨论制度

10、四、疑难病历讨论制度疑难病历讨论制度疑难病历讨论制度重点内容重点内容危重病例入院危重病例入院5天未明确诊断、普通病例入天未明确诊断、普通病例入院院10天未明确诊断或疗效不佳者，均应进天未明确诊断或疗效不佳者，均应进行疑难病例讨论。行疑难病例讨论。应由主治医师提出，科主任或副主任以上应由主治医师提出，科主任或副主任以上医师主持，各级医务人员参加。尽早明确医师主持，各级医务人员参加。尽早明确诊断，提出治疗方案。诊断，提出治疗方案。讨论前经治医师应负责准备病史及有关资讨论前经治医师应负责准备病史及有关资料，并将讨论内容分别记录与病历和料，并将讨论内容分别记录与病历和疑疑难病例讨论记录本难病例讨论记录

11、本中。中。五、会诊制度五、会诊制度会诊制度会诊制度重点内容：重点内容：1、科内会诊：由住院医师或主治医师提出，、科内会诊：由住院医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。科主任召集有关医务人员参加。2、科间会诊：由主治以上医师审签会诊单。、科间会诊：由主治以上医师审签会诊单。住院医师应陪同前来会诊医师一起诊视患者，住院医师应陪同前来会诊医师一起诊视患者，并主动介绍病情。应邀科室应派本院总住院并主动介绍病情。应邀科室应派本院总住院医师以上人员前往会诊。医师以上人员前往会诊。普通会诊：应邀科室应在普通会诊：应邀科室应在48小时内完成会诊。小时内完成会诊。紧急会诊：应邀科室必须在紧急会诊：应邀

12、科室必须在10分钟内到位。申请分钟内到位。申请科室应先电话邀请，后补会诊单。科室应先电话邀请，后补会诊单。3、院内会诊：、院内会诊： 由科主任提出申请，并签发由科主任提出申请，并签发“院内会诊申院内会诊申请单请单”，报医务处登记后，通知有关人员参加。，报医务处登记后，通知有关人员参加。会诊应由科主任或副主任以上医师主持。应邀会诊应由科主任或副主任以上医师主持。应邀科室原则上应派副主任以上医师参加。科室原则上应派副主任以上医师参加。4、院外会诊：、院外会诊： 应由科主任提出书面申请，经医务处或分应由科主任提出书面申请，经医务处或分管院领导审批同意后，由医务处确定会诊时间，管院领导审批同意后，由医

13、务处确定会诊时间，并发邀请函。外院邀请我院专家会诊，必须经并发邀请函。外院邀请我院专家会诊，必须经过医务处批准，擅自外出会诊者，按卫生部过医务处批准，擅自外出会诊者，按卫生部医师外出会诊管理暂行规定医师外出会诊管理暂行规定处理。处理。会诊制度会诊制度六、危重患者抢救制度六、危重患者抢救制度危重患者抢救制度危重患者抢救制度重点内容：重点内容：1、病情突变需要抢救的危重患者，经治医师应及、病情突变需要抢救的危重患者，经治医师应及时告知上级医师，上级医师应及时诊视患者，指导时告知上级医师，上级医师应及时诊视患者，指导抢救工作。遇到疑难问题，要及时组织会诊。抢救工作。遇到疑难问题，要及时组织会诊。2、

14、抢救患者时可下达口头医嘱，要求药名、剂量、抢救患者时可下达口头医嘱，要求药名、剂量、给药途径准确、清楚。医师应在抢救结束后给药途径准确、清楚。医师应在抢救结束后6小时小时内补充完善相关记录。一切抢救工作均要做好记录，内补充完善相关记录。一切抢救工作均要做好记录，要求及时、准确、完整，并注明执行时间。要求及时、准确、完整，并注明执行时间。3、一切急救物品、器材及药品必须随时处于应急、一切急救物品、器材及药品必须随时处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。七、手术分级制度七、手术分级制度手术分级制度手术分级制度 一、手术分级一、手术分级 依据技术难度

15、、复杂程度和风险度，将手术依据技术难度、复杂程度和风险度，将手术分为分为四级四级。一级手术一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。险度较小的各种手术。二级手术二级手术：技术难度一般、手术过程稍复杂、：技术难度一般、手术过程稍复杂、风险度中等的各种手术。风险度中等的各种手术。三级手术三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。风险度较大的各种手术。四级手术四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术及新开展的手术。度大的各种手术及新开展的手术。 二、手术

16、医师分级二、手术医师分级 (一一)住院医师住院医师低年资住院医师低年资住院医师：从事住院医师岗位工作：从事住院医师岗位工作3年年以内，或获得临床硕士学位、并曾从事住院以内，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作医师岗位工作2年以内者。年以内者。高年资住院医师高年资住院医师：从事住院医师岗位工作：从事住院医师岗位工作3年年以上，或获得临床硕士学位、并曾从事住院以上，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作医师岗位工作2年以上者。年以上者。手术分级制度手术分级制度 (二二)主治医师主治医师低年资主治医师低年资主治医师：从事主治医师岗位工作：从事主治医师岗位工作3年年以内，或获得临床博士学

17、位、并曾从事主治以内，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作医师岗位工作2年以内者。年以内者。高年资主治医师高年资主治医师：从事主治医师岗位工作：从事主治医师岗位工作3年年以上，或获得临床博士学位、并曾从事主治以上，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作医师岗位工作2年以上者。年以上者。手术分级制度手术分级制度 (三三)副主任医师副主任医师低年资副主任医师低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工：从事副主任医师岗位工作作3年以内。年以内。高年资副主任医师高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工：从事副主任医师岗位工作作3年以上。年以上。(四四)主任医师主任医师 受聘主任医师岗位工作者。

18、受聘主任医师岗位工作者。 手术分级制度手术分级制度 三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限低年资住院医师低年资住院医师：在上级医师指导下，可主：在上级医师指导下，可主持一级手术。持一级手术。高年资住院医师高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。级手术。低年资主治医师低年资主治医师：可主持二级手术，在上级：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。医师临场指导下，逐步开展三级手术。高年资主治医师高年资主治医师：在上级医师指导下熟练掌：在上级医师指导下熟练掌握或主持三级手术。握

19、或主持三级手术。手术分级制度手术分级制度低年资副主任医师低年资副主任医师：可主持三级手术，在上：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。级医师临场指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师高年资副主任医师：可主持四级手术，在上：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。技术、新项目手术及科研项目手术。主任医师主任医师：可主持四级手术以及新技术、新：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。目手术。手术分级制度手术分级制度 四

20、、急诊手术四、急诊手术在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在上级医师同意后，在不违背上级医生医生在上级医师同意后，在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，并在医手术权限时，应立即口头上报请示，并在医疗文书上详细记录。疗文书上详细

21、记录。手术分级制度手术分级制度八、术前讨论制度八、术前讨论制度术前讨论制度术前讨论制度重点内容：重点内容：1、范围：、范围：重大、疑难、危重的患者手术重大、疑难、危重的患者手术术前未定术式的手术术前未定术式的手术可能致残或死亡的手术可能致残或死亡的手术本院首次开展的手术及请非本科专家主刀本院首次开展的手术及请非本科专家主刀的手术的手术手术分级管理规定手术分级管理规定中的三级以上手术中的三级以上手术必须进行术前讨论。必须进行术前讨论。2、要求、要求应由主治以上医师主持，手术医师、麻醉医应由主治以上医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、责任护士及有关人员参加。师、护士长、责任护士及有关人员参加。订

22、出手术方案、应急处理措施、术后观察事订出手术方案、应急处理措施、术后观察事项、护理要求等。项、护理要求等。讨论情况应记入病历，讨论情况应记入病历，内容包括讨论日期、参内容包括讨论日期、参加讨论者的姓名、专业技术职务、术前准备情况、加讨论者的姓名、专业技术职务、术前准备情况、手术指征、手术方案、麻醉方式、可能出现的意手术指征、手术方案、麻醉方式、可能出现的意外及防范措施、记录者的签名等。外及防范措施、记录者的签名等。 术前讨论制度术前讨论制度九、死亡病例讨论制度九、死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度重点内容：重点内容：1、凡死亡病例均需进行讨论。一般应在死后、凡死亡病例均需进行讨论

23、。一般应在死后一周内进行讨论，尸检病例待病理报告后进一周内进行讨论，尸检病例待病理报告后进行讨论，但不迟于二周。行讨论，但不迟于二周。2、一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，、一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故争议，但意外死亡的病例不论有无医疗事故争议，均应单独讨论。涉及医疗事故争议和医疗纠均应单独讨论。涉及医疗事故争议和医疗纠纷的，应组织全科进行讨论分析，并把结果纷的，应组织全科进行讨论分析，并把结果意见报医务处。意见报医务处。 3、讨论会应由科主任主持，医护和有关人员、讨论会应由科主任主持，医护和有关人员参加。参加。4、讨论前经治医师应负责准备病史及有关资、讨论前经治医师应负责准备病史及有关资料，并将讨论内容分别记录于病历和料，并将讨论内容分别记录于病历和死亡病死亡病例讨论记录本例讨论记录本中。中。5、死亡病例讨论记录要求包括：死亡原因，、死亡病例讨论记录要求包括：死亡原因，诊断是否正确，治疗护理是否恰当及时，从中诊断是否正确，治疗护理是否恰当及时，从中吸取哪些经验教训。吸取哪些经验教训。 死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度十、交接班制度十、交接班制度交接班制度交接班制度一、值班交接班一、值班交接班重点内容：重点内容：未取得执业医师证书的医生不得独立值班。未取得执业医师证书的医生不得独立值班。 值班医师每日在下班前在科室接受各