最大化生理起搏

1、哈尔滨医科大学附属第二医院心血管病医院 张烁最大化生理性起搏最大化生理性起搏60 年代年代固定频率固定频率非感知型非感知型70 年代年代按需型按需型80 年代，年代，频率适应型频率适应型icd 开始应用开始应用90 年代年代自动化功能自动化功能21 世世纪纪自适应疾病管理自适应疾病管理生理性优化生理性优化1958年年 第一台第一台圣犹达起搏器圣犹达起搏器不同历史阶段起搏治疗关注的重点不同历史阶段起搏治疗关注的重点 1950-1970 1950-1970 导线和电池的可靠性导线和电池的可靠性 1970-1980 1970-1980 房室顺序起搏房室顺序起搏 1980-1990 1980-1990

2、 频率适应性起搏、传感器技术频率适应性起搏、传感器技术 1990- 1990- 心室同步性，生理性起搏心室同步性，生理性起搏, ,起搏起搏 器的安全性和疾病管理等器的安全性和疾病管理等起搏器植入后的疗效无起搏起搏正常人生存率%寿命线种类寿命线种类有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的完全性房室传导阻滞病人，一年死亡率50-60% !4040505060607070808090901001000 01年2年正常人正常人起搏治疗起搏治疗无起搏治疗无起搏治疗既往无心衰病史患者起搏器植入后既往无心衰病史患者起搏器植入后心衰病死率和住院率心衰病死率和住院率freudenberger rs et al am

3、j cardiol 2005;95:671-674single=3,093dual=8,333not paced (controls)=11,566变时性功能不全定义：定义： 患者在日常活动、运动或情绪改变等情况下，不能作出正常的心率反应，即心率不能随着机体代谢活动的增加而增加vvi和ddd起搏器对该类患者不能提供帮助变时性功能不全 发病情况：发病情况：占起搏器植入患者的58% 病窦患者随访2.5-4年，30%出现变时功能不全合用药物可诱发或加重变时性功能不全vvi和ddd起搏器对该类患者不能提供帮助频率适应性起搏日常活动日常活动 频率适应性起搏固定频率起搏正常心率15015010010050

4、500 0睡眠醒来坐起走路跑步休息心率 bpmbpm生理性起搏生理性起搏可能带来的可能带来的血流动力学血流动力学益处益处变时性变时性1980s toearly 1990smid-1990slate 1990spresenta-v同步同步?vvir起搏是不生理的起搏是不生理的dddr起搏保持了房室激动顺序起搏保持了房室激动顺序, ,因此是生理的？因此是生理的？ 传统的生理性起搏概念传统的生理性起搏概念循证医学时代如何认识和评价起搏治疗循证医学时代如何认识和评价起搏治疗对起搏器植入后的临床认识和评价 心功能 房颤 生活质量 心衰住院 脑卒中 死亡率起搏方式的选择 起搏部位 起搏模式（aai，vvi

5、，ddd）？ dddr模式下当右室心尖起搏4040时，心衰住院的风险是右室心尖起搏40时的2.6倍risk of hfhcumulative % ventricular pacingrisk of hfh relative to dddr patient with cum%vp=0within 95% confidence生理性起搏的临床需求-1：降低心衰住院率降低心衰住院率sweeney mo, et al. circulation 2003;23:2932-2937most 试验： 当vp40时, 右心室心尖起搏比例每增加10，心衰风险增加54risk of hfh5cumulative

6、% ventricular pacingrisk of hfh relative to dddr patient with cum%vp=0within 95% confidence生理性起搏的临床需求-2：降低心衰的发生率降低心衰的发生率sweeney mo, et al. circulation 2003;23:2932-2937不仅仅要降低右室起搏，不仅仅要降低右室起搏，而且要使右室起搏越少越好。而且要使右室起搏越少越好。most 试验：01234020406080100cum%vprisk of af relative todddr patient with cum%vp=0sween

7、ey mo, et al. circulation 2003;23:2932-2937 dddr + vp越高 = af的风险越大randomized to dddr mode, baseline qrsd 120ms生理性起搏的临床需求-3：减少房颤的发生减少房颤的发生most 试验：most sub-study 回顾性的分析告诉我们:右室心尖起搏越多, 病人发生房颤的可能越高 是否右室心尖起搏越少是否右室心尖起搏越少, , 房颤发生也会越少呢房颤发生也会越少呢? ?save pace 研究：研究：新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志2007年最新发表年最新发表那么那么save pace sav

8、e pace 研究证实研究证实：唯一大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实：减少不必要的右室起搏可以减少持续性房颤减少持续性房颤的发生率40%40%多中心临床研究结果多中心临床研究结果 most study和和vvir相比相比, ,dddr虽然轻虽然轻度降低了心衰和永久性房颤度降低了心衰和永久性房颤的发生率的发生率, ,但是并不降低死但是并不降低死亡率和中风发生率亡率和中风发生率 ctopp study 和和vvir相比相比, ,dddr并不并不 降低死亡率和中风发生率降低死亡率和中风发生率 david study 对左心功能不全对左心功能不全, ,无常规心无常规心动过缓起搏适应证的动过缓起搏

9、适应证的icd病病人人, ,双腔起搏并不优于心室双腔起搏并不优于心室备用起搏备用起搏, ,相反可能增加死相反可能增加死亡率和住院率亡率和住院率 madit ii study以起搏为主导心率的患者出以起搏为主导心率的患者出现新发生的心功能不全或心现新发生的心功能不全或心衰加重的比例较高，需要衰加重的比例较高，需要icd治疗的治疗的vt/vfvt/vf发作增加发作增加大型临床试验的结论大型临床试验的结论 双腔起搏双腔起搏( (传统的生理性起搏传统的生理性起搏) )尽管维持了房室顺序尽管维持了房室顺序收缩功能，但存在以下问题收缩功能，但存在以下问题: : 不能改善存活率不能改善存活率 不降低脑卒中的

10、发生率不降低脑卒中的发生率 长期右室心尖起搏增加发生房颤和心衰的危险长期右室心尖起搏增加发生房颤和心衰的危险 针对病态窦房结功能不全的患者，明确提出了mpv概念及最小化心室起搏的治疗策略 （minimization of pacing in ventricular)2007 esc心脏起搏及crt指南生理性起搏的新概念 对于一个存在自身房室传导且需植入双腔起搏器的患者，其治疗重点是如何将右室起搏比例降到最低！ role of permanent pacing to prevent af science advisory from the aha council on clinical card

11、iology, in collaborationwith the heart rhythm society, circulation,january 17 , 2005 一、鼓励自身房室传导, 减少不必要的右室心尖部 起搏，目前临床常用的方法：1.aai起搏； 2.设定长的av间期；3.自动调节优化av间期：aics，vip，quickopt从理论上讲，在有房室自身传导的起搏器病人中，aai(r)起搏模式是鼓励房室自身传导，完全避免右室起搏的最佳方法。但在美国和加拿大, aai(r)起搏器只在1%的病人中使用 (gillis, pace, 2006)1.aai(r)1.aai(r)aai(r)

12、aai(r)起搏的局限性起搏的局限性: : 虽然维持了正常的房室激动顺序，但需要持续地保持正常的房室传导 窦房结功能不全的病人可能会进展为房颤和房室传导阻滞 心室起搏在以下情况下是必要的 阵发或永久性房颤伴有心动过缓 房室传导阻滞1.aai(r)1.aai(r)临床研究临床研究平均随访时间平均随访时间avbavb的发生率的发生率发生率发生率/ /年年rosenqvist 19892(literature review)3 yearsmedian 2.1%(0-11.9%)median: 0.6%(0-4.5%)kristensen 200135 years8.8%1.7%andersen 19

13、9748 years3.6%0.6%brandt 199255 years8.5%1.8%sutton 198663 years8.4%2.8%rosenqvist 198672 years4.0%2.0%rosenqvist 198585 years3.3%0.7%hayes 198493 years3.4%1.1%虽然avb的年发生率(1-2%)不是很高，一旦发生，具有很大的危险性(包括晕厥)1.aai(r)1.aai(r)病窦患者完全性病窦患者完全性avb的发生率的发生率不完美的选择l长av间期需要病人房室结传导稳定l房间的传导延时（最长可达到200ms），将占用原本av传导时间，不再鼓

14、励自身下传l长av间期限制了现有dddr模式的运作降低:阻滞频率，增加心房总不应期，从而降低了心室的高频率跟踪能力使模式转换功能受到影响或者使房颤的监测受到影响容易引发起搏器介导的心动过速2. dddr 2. dddr 固定长固定长avav间期间期 zephyr 5826，5820 victory 58163.3.自动调节自动调节avav间期间期vipvip 功能功能: :主动搜索患者自身av间期可调整参数选项更多个体化地鼓励心室自身传导 绝不漏搏！(never miss a beat!) 圣犹达victory、zephyr起搏器中的新功能 vip工作参数工作参数可程控参数: 工作上限: vi

15、p工作上限可达110 ppmav/pv延长值 off, 50-150ms间步长为25ms，160-200ms步长10ms av可延长到350msvip 搜索间期 30s, 1, 3, 5, 10, 30min vip 搜索心动周期数 1, 2 ,3 cycles由于搜索到由于搜索到r波波, ,激活激活vip开始搜索开始搜索 临床益处临床益处 在安全的基础上合理延长在安全的基础上合理延长avav间期，鼓励更多自身传导间期，鼓励更多自身传导 减少不必要的右室心尖部位起搏比例减少不必要的右室心尖部位起搏比例- -绝不漏搏绝不漏搏! ! dashed lines represent 95% confi

16、dence boundariesav hysteresisvipaics 心室起搏比例（均数）心室起搏比例（均数）fixed av intervals圣犹达公司ephyr起搏器的vip功能可以主动搜索患者自身的av间期，使心室起搏比例降低sweeney mo, et al. circulation 2003;107(23):2932-2937 不能自身下传的患者怎样获得生理性起搏治疗l首先要人为设立房室间期： 不同的患者需要的房室间期相同吗？ 同一患者在不同阶段需要的房室间期相同吗？ 怎样解决？ quickoptquickopt自动间期优化自动间期优化zephyr 5826 58203m6m9

17、m6w2w24h 最优最优av/pvav/pv间期值变化很大且经常发生间期值变化很大且经常发生1 1 1odonnell, et al. long-term variations in optimal programming of cardiac resynchronization therapy devices pace: vol 28 supp s24-s26 (jan 2005). quickopt自动自动间期优化必要性间期优化必要性圣犹达圣犹达zephyr起搏器中的新功能起搏器中的新功能63例患者，ef150ms 左室电极放置于冠状静脉侧支和侧后支 结果： 只有3例患者未发生改变 18

18、例患者需要在每次随访时，调整最优间期值 21例患者共计进行了43次av间期调整 27例患者共计进行了73次vv间期调整quickoptquickopt间期优化同超声指导下的间期优化具有相同的疗效 pv间期组（n=56），测量主动脉血流速度时间积分（avti） 相关系数一致性 = 96.1%1porterfield, et al. “device based intracardiac delay optimization vs. echo in icd patients (acute iegm av/pv and vv study)” europace vol 8 supp 1 july 200

19、6 abstract #6178.基于iegm的av/pv研究plot of max echo avti for the pv delay on 52 analyzable patients with the identity line superimposed quickopt间期优化的有效性: av 间期组 (n=56），测量 avti相关系数一致性 = 97.5% 基于iegm的av/pv研究1plot of max echo avti for the pv delay on 52 analyzable patients with the identity line superimpos

20、ed1porterfield, et al. “device based intracardiac delay optimization vs. echo in icd patients (acute iegm av/pv and vv study)” europace vol 8 supp 1 july 2006 abstract #6178.quickopt自动间期优化自动间期优化 临床益处临床益处自动优化自动优化av/pv间期，与超声相关性高达间期，与超声相关性高达97.5%，安全可靠安全可靠“一分钟，一键式优化一分钟，一键式优化”，显著节约随访时间，显著节约随访时间为所有患者提供为所有

21、患者提供生理性生理性的的个体化个体化治疗治疗! !生理性起搏的基本选择生理性起搏的基本选择开启生理性，引领自动化窦性优先-窦房结优先vipvip-房室结优先房室结优先quickoptquickopt-自动间期优化自动间期优化心房、心室阈值管理-无单双极限制自动感知调整电极阻抗监测有自身传导者：vip 减少不必要的右室起搏需要心室起搏者：quickopt 提供最优的起搏间期生理性起搏的关键两点：鼓励自身传导自身传导 + + 模拟正常心脏除极顺序正常心脏除极顺序鼓励自身传导，减少不必要的心室起搏必须心室起搏时，我们该在哪里起搏？ 毕竟安装起搏器肯定有起搏的需要毕竟安装起搏器肯定有起搏的需要！1ga

22、mage et al. heart rhythm; 2004; 1:s243 2tse et al. j am coll cardiol 2002; 40:1451右室流出道起搏和右室心尖部起搏比较长期结论：右室流出道起搏优于右室心尖部起搏中位室间隔vs右室心尖部起搏在房颤和低ef值病人中的临床影响2000年2004年 入组病人：房颤lvef30% 233例a组（中位室间隔组）：113例b组（右室心尖部组）：120例 随访：植入后1、6、12、18个月nyha 分级ef（双平面法）生活质量（qol）中间隔起搏组植入后个月 nyha 分级下降中间隔起搏组植入后个月ef值提高中间隔起搏组生活质量显

23、著提高为什么会出现这种结果为什么会出现这种结果? ? 对病理生理机制的误解？对病理生理机制的误解？ 意想不到的起搏副作用？意想不到的起搏副作用？ 如何解决生理性起搏中遇到的新问题如何解决生理性起搏中遇到的新问题? ? 右室心尖部起搏人为地造成lbbb: 室间隔与右室游离壁同时收缩，使随后的 左室球形收缩变为左室游离壁局部性收缩， 乳头肌收缩不协调可造成二尖瓣返流起搏器介导的二尖瓣返流起搏器介导的二尖瓣返流右室心尖部起搏的弊端右室心尖部起搏的弊端右心尖部起搏可以导致右心尖部起搏可以导致: : 起搏器介导的二尖瓣返流起搏器介导的二尖瓣返流 起搏器介导的心室失同步起搏器介导的心室失同步 dp/dt

24、（wiggins. am j physiol.1925:73c） 心输出量心输出量 （rosenqvist. am h j 1988:116） 左心功能左心功能 （tantengco, jacc 2001:2093）l右室心尖部起搏可造成有害的电机械作用，可导致心肌细胞损伤，进一步损害左室功能起搏器诱导的心肌损伤起搏器诱导的心肌损伤室间隔起搏： 平行排列karpawich ahj 1991; 121: 827右心尖起搏: 肌原纤维排列混乱karpawich: ahj 1990;119:1077心室重构左室游离壁组织心室收缩和舒张异常右室心尖部右室心尖部室间隔室间隔先后激动右、左室游离壁先后激动

25、右、左室游离壁左室基底部左室基底部起起搏搏正正常常 临床事实l约77%的病窦患者，具有完好的av传导和窄qrs波（正常心室激动顺序）1l传统的右室心尖部起搏造成类似lbbb的临床结果，导致qrs波增宽，对心室结构和功能起到负性作用1,2l因右室心尖部起搏导致“被动”的心室非同步，可增加房颤、心衰和死亡的风险3-51 circulation 2003;107:2932-29372 j am coll cardiol. 1986;7:1228-12333 j am coll cardiol 2003;42:614-234 j am coll cardiol 2001;38:167-725 jama 20