联合瓣膜病医学课件

1、烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！2021/4/262联合瓣膜病联合瓣膜病2021/4/263联合瓣膜病联合瓣膜病指侵犯两个或两个以上的瓣膜病指侵犯两个或两个以上的瓣膜病变，叫多瓣膜病。变，叫多瓣膜病。 不是一个瓣膜的双重损害，如不是一个瓣膜的双重损害，如MSMS+ +MI MI 不叫联合瓣膜病。不叫联合瓣膜病。定义：定义：2021/4/264联合瓣膜病联合瓣膜病一一.常见的类型常见的类型二二. 病因病因三三.病理生理病理生理四四.并发症并发症五五.内科治疗内科治疗六六.外科治疗外科治疗2021/4/265联合瓣膜病联合瓣膜病

2、 MS+AIMS+AI：是是RHD的常见组合形式。的常见组合形式。 使使LV扩大延缓，周围血管征缺如。因为，扩大延缓，周围血管征缺如。因为，MS进入进入LV血液血液CO。 MS+AS MS+AS：常掩盖常掩盖AS的表现。的表现。 由于由于MSLV充盈充盈LVBSP，延缓左室肥延缓左室肥厚厚DO2心绞痛可心绞痛可； 由于由于CO跨主动脉瓣压差跨主动脉瓣压差低估低估AS严重度。严重度。一一.常见的类型常见的类型2021/4/266联合瓣膜病联合瓣膜病 AS+MIAS+MI：为危险的组合，少见。为危险的组合，少见。AS增加增加MI，故前向故前向SV减少较二者单独时明显，使肺淤血加重。减少较二者单独时

3、明显，使肺淤血加重。 AI+MIAI+MI：LV承受双重容量负荷，左房、左室增承受双重容量负荷，左房、左室增大明显，左室增大进一步加重大明显，左室增大进一步加重MI。 MS+TI+PI MS+TI+PI：常见于晚期风湿性二尖瓣狭窄。常见于晚期风湿性二尖瓣狭窄。右心增大，三尖瓣环扩张右心增大，三尖瓣环扩张TI，肺动脉高压肺动脉高压肺肺动脉扩张动脉扩张PI一一.常见的类型常见的类型2021/4/267联合瓣膜病联合瓣膜病一种疾病同时损害几个瓣膜：一种疾病同时损害几个瓣膜：RHD，约约1/2为多瓣为多瓣膜损害；粘液样变性，可同时累及二、三尖瓣膜损害；粘液样变性，可同时累及二、三尖瓣MVP+TVP。一

4、个瓣膜损害致心室容量或压力负荷过度，相继引一个瓣膜损害致心室容量或压力负荷过度，相继引起近端瓣膜功能受累，如：起近端瓣膜功能受累，如：AI左室扩张左室扩张继发继发MI；又如又如MS肺动脉高压肺动脉高压PI（继发）继发）+TI（继发）。继发）。不同疾病分别导致不同瓣膜损害，少见。如：先天不同疾病分别导致不同瓣膜损害，少见。如：先天 PS+ (RHD) MS二二. 病因病因2021/4/268联合瓣膜病联合瓣膜病病理生理病理生理血流动力学特征和临床表现取决于受损瓣膜的组血流动力学特征和临床表现取决于受损瓣膜的组合形式和各瓣膜受损的相对严重程度。合形式和各瓣膜受损的相对严重程度。严重损害掩盖轻的损害

5、，导致后者被漏诊严重损害掩盖轻的损害，导致后者被漏诊；严重；严重者的血流动力学异常和临床表现突出。者的血流动力学异常和临床表现突出。近端损害较显著：近端损害较显著：瓣膜损害相等的情况下，近端瓣膜损害相等的情况下，近端瓣膜对血流动力学和临床表现的影响较远端大。瓣膜对血流动力学和临床表现的影响较远端大。如如MV和和AV联合病变，联合病变，MV的血动、表现明显。的血动、表现明显。总的血流动力学异常明显：总的血流动力学异常明显：如二个体征轻的瓣膜如二个体征轻的瓣膜损害可以出现较明显的症状。损害可以出现较明显的症状。2021/4/269 心房纤颤：心房纤颤： Af是最常见的心律失常，发生率是最常见的心律

6、失常，发生率50以上，为相以上，为相对早期的并发症，有时为首发病症，也可为首次呼吸困对早期的并发症，有时为首发病症，也可为首次呼吸困难发作的诱因或体力活动受限的开始。开始房早难发作的诱因或体力活动受限的开始。开始房早房速房速房扑房扑阵发房颤（阵发房颤（PAf)慢性持续慢性持续Af永久性永久性Af。 房颤影响：舒张晚期，心房收缩辅助排血功能丧失，房颤影响：舒张晚期，心房收缩辅助排血功能丧失，左室充盈更加依赖于舒张期的长短。左室充盈更加依赖于舒张期的长短。心排血量心排血量 20，心功能降一级，既心功能降一级，既级降为级降为级。级。HR心室充心室充盈期盈期（舒张期缩短）（舒张期缩短） （增大了跨瓣压

7、差）左房压（增大了跨瓣压差）左房压呼吸困难加剧呼吸困难加剧急性肺水肿。此时应尽快满意控制急性肺水肿。此时应尽快满意控制Af的心室率或恢复窦性心律至关重要。的心室率或恢复窦性心律至关重要。RHD并发症2021/4/2610 急性肺水肿：急性肺水肿： 此为严重此为严重MS 的严重并发症，特别是的严重并发症，特别是MS 的早期，右心功能还好时，常于剧烈体力活的早期，右心功能还好时，常于剧烈体力活动、情绪激动、感染、妊娠分娩、并发动、情绪激动、感染、妊娠分娩、并发AF或或其它快速心律失常，而诱发急性肺水肿。表其它快速心律失常，而诱发急性肺水肿。表现为：呼吸困难；紫绀；不能平卧、端坐呼现为：呼吸困难；紫

8、绀；不能平卧、端坐呼吸；咳粉红色泡沫样痰；双肺布满干湿性罗吸；咳粉红色泡沫样痰；双肺布满干湿性罗音，如不及时救治，可能致死。音，如不及时救治，可能致死。RHD并发症2021/4/2611 血栓栓塞：血栓栓塞：巨大左房巨大左房（5.5cm）；AF：CO为体栓塞为体栓塞的危险因素。来自左房的危险因素。来自左房20发生体循环栓发生体循环栓塞；塞；80体循环栓塞者有体循环栓塞者有AF；1/4体循环栓体循环栓塞者有反复和多发；塞者有反复和多发；2/3体循环栓塞为：脑栓体循环栓塞为：脑栓塞塞偏瘫失语；四肢动脉栓塞偏瘫失语；四肢动脉栓塞肢体的缺血、肢体的缺血、坏死；肠系膜上动脉栓塞坏死；肠系膜上动脉栓塞小肠

9、坏死、出血小肠坏死、出血性肠炎；肾动脉栓塞性肠炎；肾动脉栓塞血尿；脾栓塞血尿；脾栓塞脾区脾区疼痛。右心衰右房附壁血栓和疼痛。右心衰右房附壁血栓和/或盆腔静脉、或盆腔静脉、下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓肺动脉栓塞；左房大块血肺动脉栓塞；左房大块血栓或带蒂血栓栓或带蒂血栓堵塞二尖瓣口堵塞二尖瓣口猝死猝死。RHD并发症9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-2-102022-2-10Thursday, February 10, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-2-102022-2-102022-2-102/10/2022 9:46:57 PM11、人总是珍惜为得到。20

10、22-2-102022-2-102022-2-10Feb-2210-Feb-2212、人乱于心，不宽余请。2022-2-102022-2-102022-2-10Thursday, February 10, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-2-102022-2-102022-2-102022-2-102/10/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月10日星期四2022-2-102022-2-102022-2-1015、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年2月2022-2-102022-2-102022-2-102/10/202216、业余生活要

11、有意义，不要越轨。2022-2-102022-2-10February 10, 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-2-102022-2-102022-2-102022-2-102021/4/2613 心力衰竭：心力衰竭： 为晚期并发症为晚期并发症 是是RHD 的主要致死原因，的主要致死原因，心衰在心衰在RHD发生率占发生率占5070，剧烈活动、妊剧烈活动、妊娠、活动风湿常常是诱发因素。娠、活动风湿常常是诱发因素。 右心衰竭右心衰竭右心排血量右心排血量肺循环血量肺循环血量左房压左房压呼吸困难有所下降，发生急性肺水肿呼吸困难有所下降，发生急性肺水肿和大咯血的危险减少，此

12、为保护性作用，但其代和大咯血的危险减少，此为保护性作用，但其代价是心排血量降低。价是心排血量降低。RHD并发症2021/4/2614 感染性心内膜炎：感染性心内膜炎： 发生率发生率 610，大多发生在瓣膜病的早期，大多发生在瓣膜病的早期，晚期瓣膜钙化或心房颤动者更少见；多见于晚期瓣膜钙化或心房颤动者更少见；多见于MI、AI，单单纯纯MS少见。少见。 赘生物的部位位于赘生物的部位位于血流从高压腔经狭窄口到低血流从高压腔经狭窄口到低压腔产生高速射流和湍流的下游如：压腔产生高速射流和湍流的下游如：MI的瓣叶心房面、的瓣叶心房面、AI的瓣叶的心室面、的瓣叶的心室面、VSD的间隔右室面，以及被血流高的间

13、隔右室面，以及被血流高速冲击的心或大血管内膜处。与该处的侧压下降、内膜速冲击的心或大血管内膜处。与该处的侧压下降、内膜灌注减少有关，有利于微生物沉积、生长。灌注减少有关，有利于微生物沉积、生长。 感染的细菌感染的细菌常见常见草绿色链球菌草绿色链球菌(口腔入），口腔入），葡萄球菌葡萄球菌（皮肤），（皮肤），肠球菌和革兰阴杆肠球菌和革兰阴杆（消化道泌尿）。（消化道泌尿）。一旦发生感染性一旦发生感染性心内膜炎，就可以加重心衰。心内膜炎，就可以加重心衰。RHD并发症2021/4/2615 呼吸道感染：呼吸道感染： 在肺淤血的基础上，很容易出现。在肺淤血的基础上，很容易出现。常见。合并细菌感染，加重心衰

14、。常见。合并细菌感染，加重心衰。 但肺淤血不利于但肺淤血不利于TB的生长，不易合的生长，不易合并肺内并肺内TB。RHD并发症2021/4/2616瓣瓣膜病内科治疗膜病内科治疗一般治疗一般治疗 保护和改善心功能：保护和改善心功能： 尽量避免过重的心脏负担，尽量避免过重的心脏负担，适度运动可使心肌毛细血管扩张，改善心肌的代谢，增加心脏的储备。适度运动可使心肌毛细血管扩张，改善心肌的代谢，增加心脏的储备。呼吸困难者，应减少体力活动、限盐、利尿剂、避免和控制诱发急性肺呼吸困难者，应减少体力活动、限盐、利尿剂、避免和控制诱发急性肺水肿的因素，如急性感染、贫血。水肿的因素，如急性感染、贫血。 积极预防感染

15、性心内膜炎：积极预防感染性心内膜炎：如如RHD，积极预防风积极预防风湿热复发（终身应用湿热复发（终身应用penicillin120万万u次次4周）；控制心房颤动伴有快速周）；控制心房颤动伴有快速的心室率，如洋地黄控制心室率，亦可联合应用地尔硫卓、维拉帕米、的心室率，如洋地黄控制心室率，亦可联合应用地尔硫卓、维拉帕米、受体阻滞剂，如果血流动力学不稳定，出现肺水肿、休克、心绞痛、晕受体阻滞剂，如果血流动力学不稳定，出现肺水肿、休克、心绞痛、晕厥应立即电复律；厥应立即电复律；和防止血栓栓塞的抗凝治疗。如华法令、阿斯匹林、和防止血栓栓塞的抗凝治疗。如华法令、阿斯匹林、抵克力得等。抵克力得等。2021/

16、4/2617并发症的治疗：并发症的治疗： 积极治疗心功能不全和它的诱发因素积极治疗心功能不全和它的诱发因素 急性肺水肿：急性肺水肿： 单纯单纯MS左房衰左房衰肺水肿。若是窦性心律，原则上肺水肿。若是窦性心律，原则上不用不用洋地黄，洋地黄，因为它不是左室衰，洋地黄所能解决的只是右心输出量因为它不是左室衰，洋地黄所能解决的只是右心输出量反而可使肺水肿加反而可使肺水肿加重。故可使用重。故可使用血管扩张剂血管扩张剂、利尿剂利尿剂、限盐限盐。 Af伴快速心室率时伴快速心室率时洋地黄类控制心室率洋地黄类控制心室率。 AS时时 避免使用强烈利尿剂和动脉扩张剂，应选用静脉扩张剂减轻心脏前负荷为主的避免使用强烈

17、利尿剂和动脉扩张剂，应选用静脉扩张剂减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物，以防血压过低。硝酸酯类药物，以防血压过低。 心房颤动：心房颤动：治疗目的为满意控制心室率，争取恢复和保持窦性心率，预防治疗目的为满意控制心室率，争取恢复和保持窦性心率，预防血栓栓塞。血栓栓塞。Af1年、左房内径年、左房内径60mm、无无A-VB或或SSS可复律（电、药物），复律可复律（电、药物），复律后抗凝。不宜复律的地高辛控制心室率（休息时后抗凝。不宜复律的地高辛控制心室率（休息时70次分，活动时次分，活动时90次分）或与次分）或与受体阻滞剂合用，无禁忌症者长期服用华法令预防血栓栓塞。受体阻滞剂合用，无禁忌症者长期服用华法

18、令预防血栓栓塞。 大咯血：大咯血：坐位、镇静剂、利尿剂以降低肺静脉压。限盐利尿静脉坐位、镇静剂、利尿剂以降低肺静脉压。限盐利尿静脉 预防栓塞预防栓塞 心力衰竭：心力衰竭：限盐、强心剂、利尿剂、血管扩张剂、限盐、强心剂、利尿剂、血管扩张剂、ACEI、受体阻滞剂、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂。醛固酮拮抗剂。2021/4/2618瓣瓣膜病外科治疗膜病外科治疗瓣膜狭窄瓣膜狭窄MS: 当当MVO1.5cm2，症状进行性加重时症状进行性加重时;肺动脉高压明肺动脉高压明显（即使症状轻，也应及早干预）显（即使症状轻，也应及早干预）应用器械应用器械或或手术方法手术方法扩大狭窄瓣口面扩大狭窄瓣口面积，解除左房排血障碍

19、，使症状减轻。积，解除左房排血障碍，使症状减轻。手术适应症：手术适应症：无症状或心功能属无症状或心功能属级者级者，不主张手术不主张手术；心功能；心功能级以上者均应手术级以上者均应手术. AS: 重度狭窄，重度狭窄，AVO0.75cm2或平均跨瓣压差或平均跨瓣压差50mmHg伴心绞痛、晕厥、心力衰竭症状为手术主要指征；无症状的重伴心绞痛、晕厥、心力衰竭症状为手术主要指征；无症状的重度狭窄者，如伴有进行性心脏增大，也应手术。冠心病者，需同时作冠度狭窄者，如伴有进行性心脏增大，也应手术。冠心病者，需同时作冠状动脉旁路移植术。无症状的轻、中度狭窄者无手术指征。状动脉旁路移植术。无症状的轻、中度狭窄者无

20、手术指征。 风湿性心脏瓣膜病根本的治疗风湿性心脏瓣膜病根本的治疗 介入、手术治疗介入、手术治疗2021/4/2619经皮球囊二尖瓣成形术：经皮球囊二尖瓣成形术： MS:为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法 ，手术死亡率，手术死亡率0.5，适宜于前叶活动良好，无明显的钙化，瓣下结构无障碍，适宜于前叶活动良好，无明显的钙化，瓣下结构无障碍，LA内无血栓。内无血栓。若有若有MI ，仅是轻度，且无左室增大。不适宜仅是轻度，且无左室增大。不适宜经皮球囊主动脉瓣成形术：经皮球囊主动脉瓣成形术： 不适宜手术治疗的严重钙化性主动脉瓣狭窄，适应症：不适宜手术治疗的严重钙化性主动脉瓣狭窄，

21、适应症： 由于严由于严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者。严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手重主动脉瓣狭窄的心源性休克者。严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术治疗，因有心率衰竭而具极高手术危险者，作为以后人工瓣膜置换的术治疗，因有心率衰竭而具极高手术危险者，作为以后人工瓣膜置换的过渡。严重主动脉瓣狭窄的任娠妇女。严重主动脉瓣狭窄拒绝手术过渡。严重主动脉瓣狭窄的任娠妇女。严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗的患者（操作死亡率治疗的患者（操作死亡率3%，一年死亡率，一年死亡率45%）。）。2021/4/2620闭式二尖瓣交界分离术：闭式二尖瓣交界分离术： 手术死亡率手术死亡率2，约有约有75的病例疗效良好，但术后的病例

22、疗效良好，但术后5年年内约有内约有10的病人再度发生狭窄，需再手术。的病人再度发生狭窄，需再手术。 MS 伴重度伴重度MI 者，不宜；者，不宜；MS 伴明显主动脉瓣病变，不宜；伴明显主动脉瓣病变，不宜； MS 伴功能伴功能性性TI 者，者，适宜适宜。适应症和效果与经皮球囊二尖瓣成形术相似，目前临床已很少。适应症和效果与经皮球囊二尖瓣成形术相似，目前临床已很少使用。使用。直视手术：直视手术： 在体外循环下进行，切开左心房，显露二尖瓣。手术死亡率在体外循环下进行，切开左心房，显露二尖瓣。手术死亡率2。 适宜重度瓣叶钙化，病变波及键索、乳头肌、左房内有血栓。可切除瓣膜，适宜重度瓣叶钙化，病变波及键索

23、、乳头肌、左房内有血栓。可切除瓣膜，行人工瓣膜置换术。行人工瓣膜置换术。 2021/4/2621人工瓣膜置换术：人工瓣膜置换术： 手术死亡率手术死亡率 （ 38）和术后并发症均高于分离术。和术后并发症均高于分离术。 适应症为：适应症为：MS : 严重的瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不易作分离术者。严重的瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不易作分离术者。 二二尖半狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。尖半狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。 手术应在有症状而无肺动脉高压时考虑。手术应在有症状而无肺动脉高压时考虑。 MI :鉴于围手术期死亡率降低，晚期手术效果差，趋于早期考虑手鉴于围手术期死亡率降低，晚期手术效果差，趋于早

24、期考虑手术。无症状者术。无症状者LVEF0.65的的MI严密随访。有症状者严密随访。有症状者LVESVI 50ml/m2、LVEF0.5和平均肺动脉压和平均肺动脉压20mmHg之前或当之前或当LVESD=45mm、LVESVI=50ml/m2时手术治疗。时手术治疗。LVEF0.30-0.35或或LVEDD80mm、LVEDVI300ml/m2,不宜换瓣。不宜换瓣。 AS: AVO0.75cm2，反复晕厥、心绞痛、反复晕厥、心绞痛、LV-AO收缩压差收缩压差50mmHg者，者，应争取尽早主应争取尽早主A瓣置换术。非手术者往往迅速恶化，瓣置换术。非手术者往往迅速恶化，2-3年内死亡。手术年内死亡。手术死亡率死亡率5%。 2021/4/2622 AI： 手术适应症：手术适应症： 有症状而左室功能不全者；有症状而左室功能不全者； 无症状伴左室功无症状伴左室功能不全者，经系列无创检查显示持续或进行性能不全者，经系列无创检查显示持续或进行性LVESV增加或静息射血分数降增加或静息射血分数降低者；低者； 有症状而左室功能正常经保守治疗无改善者。有症状而左室功能正常经保守治疗无改善者。 手术禁忌症：手术禁忌症：LVEF0.15-0.20, LVEDD80mm ,LVEDVI300ml/m2 主动脉根部扩大者，如主动脉根部扩大者，如M