抗血小板治疗中国专家共识

1、抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识演讲者：抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床实验结果，综合国内外多家权威机构发布的最新指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了抗血小板治疗中国专家共识，并发表在2013年3月的中华心血管病杂志上共识大纲血栓素A2抑制剂二磷酸腺苷P2Y12受体抑制剂血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂慢性稳定性心绞痛急性冠脉综合征冠状动脉血运重建术后ACS的新型P2Y12受体抑制剂冠心病特殊人群非心源性卒中心源性卒中卒中急性期出血风险评估和处理血小板反应

2、多样性其他抗血小板药物主要内容主要内容血栓素A2抑制剂二磷酸腺苷P2Y12受体抑制剂血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂其他抗血小板药物抗血小板药物种类及药理作用抗血小板药物种类及药理作用阿司匹林：应用最广泛的血栓素抑制剂，起效迅速噻吩吡啶类药物噻吩吡啶类药物噻氯匹定：抗血小板作用较强，但起效慢，且有白细胞降低等不良反应氯吡格雷：抗血小板效果强，起效快，部分患者应用标准剂量时无法获得满意疗效普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血风险更高非噻吩吡啶类药物非噻吩吡啶类药物替格瑞洛：疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应阿昔单抗：抗血小板作用最强，但具有受体免疫原性、不可

3、逆性和非特异性不足的特性小分子类新型血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂，包括依替巴肽，替罗非班和拉米非班蛋白酶激活受体PAR-1拮抗剂Vorapaxar：目前显示预后未改善，且明显增加出血风险西洛他唑主要内容主要内容慢性稳定性心绞痛急性冠脉综合征冠状动脉血运重建术后ACS的新型P2Y12受体抑制剂冠心病特殊人群冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛抗血小板治疗是减少慢性稳定性心绞痛患者再发事件和死亡的重要用药之一如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围 75 150 mg/d。不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗冠心

4、病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛TrialistsCollaboration A. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patientsJ. Bmj, 2002, 324(7329): 71-86.抗栓试验协作组(ATT)荟萃分析纳入287项随机临床对照研究，结果显示，抗血小板治疗使高危患者严重心血管事件减少

5、25%，其中非致死性心肌梗死减少34%，血管性死亡减少15%。严重心血管事件非致死性心梗非致死性卒中冠心病造成的非致死性心梗或死亡血管性死亡 冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛Bhatt D L, Fox K A A, Hacke W, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic eventsJ. New England Journal of Medicine, 2006, 354(16): 1706-1717.CHAR

6、ISMA研究纳入了15 603例临床确诊心血管疾病或高危患者，随机分配至小剂量阿司匹林单药组（75 162mg/d）或小剂量阿司匹林+氯吡格雷组（75 mg/d），中位跟踪期为28个月。疗效主要终点结果显示双联治疗组事件发生率略低于阿司匹林单药组双联治疗组事件发生率略低于阿司匹林单药组。累计事件发生率 (%)02468随机化后时间（月） 0 612182430阿司匹林单药组阿司匹林氯吡格雷组P = 0.22 疗效主要终点：心肌梗死、卒中、心血管死亡冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）UA/NSTEMIUA/NSTEMI尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA/NS

7、TEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义所有患者立即口服阿司匹林 300 mg，75 100 mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷剂量300 mg（保守治疗患者）或600 mg（PCI患者），然后75mg/d，至少12个月。考虑用血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。计划行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需要紧急手术。冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）Yu

8、suf S, Bijsterveld N R, Moons A H M. The New England journal of medicine, 2001, 345(7): 494-502.Mehta S R, Yusuf S, Peters R J G, et al. The Lancet, 2001, 358(9281): 527-533.2001年CURE及PCI CURE研究证实：对已使用阿司匹林的患者，无论是否行PCI，联合长期使用氯吡格雷有益于减少严重心血管事件联合长期使用氯吡格雷有益于减少严重心血管事件累积风险比累积风险比0.000.020.040.060.080.100.12

9、0.140.000.050.100.15随访时间（月）随访时间（日）0369120 10 40100200300400N =2658P=0.02N=12 562P0.001阿司匹林单药组双联治疗组阿司匹林单药组双联治疗组NSTEMINSTEMI保守治疗患者保守治疗患者NSTEMI NSTEMI 的的PCIPCI患者患者事件：心血管死亡或心梗事件：心血管死亡、非致死性心梗或卒中冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）Mehta S R, Tanguay J F, Eikelboom J W, et al. Double-dose versus standard-dos

10、e clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trialJ. The Lancet, 2010, 376(9748): 1233-1243.CURRENT-OASIS 7研究结果显示，PCI组的氯吡格雷双倍剂量亚组双倍剂量亚组较标准剂量亚组复合终点事件风险降低复合终点事件风险降

11、低15%15%，这种风险下降主要体现在非致死性心肌梗死事件减少。天天0 03 36 69 91212151518182121242427273030氯吡格雷标准剂量氯吡格雷标准剂量氯吡格雷加倍加倍剂量42% 42% RRRRRRHR 0.5895% CI 0.42-0.79P=0.001累积风险比0.0000.0060.0080.0100.0120.0040.002确诊的支架内血栓形成确诊的支架内血栓形成 ( (冠脉造影证实冠脉造影证实) )天天0 03 36 69 91212151518182121242427273030累积风险比0.000.030.040.020.01氯吡格雷标准剂量氯吡

12、格雷标准剂量氯吡格雷加倍加倍剂量15% 15% RRRRRR主要终点主要终点: PCI : PCI 组组(CV (CV 死亡死亡, MI , MI 或卒中或卒中) )HR 0.8595% CI 0.74-0.99P=0.036冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）Mehta S R, Tanguay J F, Eikelboom J W, et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoin

13、g percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trialJ. The Lancet, 2010, 376(9748): 1233-1243.CURRENT-OASIS 7中氯吡格雷双倍剂量组发生CURRENT 定义的主要或严重出血的风险显著增高，但两组间TIMI定义的大出血、颅内出血或者致命性出血的风险无明显差异。安全性结局安全性结局冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）STEMISTEMI无论是

14、否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物改善预后立即嚼服阿司匹林 300 mg，长期维持剂量75 100 mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。使用阿司匹林的基础上：接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150 mg（年龄75岁）或75mg（年龄75岁），维持量75mg/d；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷量300 600 mg，维持量75mg/d，至少12个月；发病后12h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药；接受溶栓的PCI 患者，溶栓后24h内口服300mg负荷量，24h后口服300 600mg负荷量，维持量75mg/d，至少1

15、2个月；未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月需用血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；高危或转运PCI患者。对计划行CABG的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需要紧急手术。冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）Sabatine M S, Cannon C P, Gibson C M, et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarctio

16、n with ST-segment elevationJ. New England Journal of Medicine, 2005, 352(12): 1179-1189.CLARITY研究的目的是探讨急性STEMI患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡格雷是否对血管造影结果和临床预后产生益处。结果表明，氯吡格雷组主要疗效复合终点主要疗效复合终点（梗死相关动脉闭塞、死亡和再梗死）发生率显著降发生率显著降低低，主要因梗死相关动脉闭塞率下降。安慰剂氯吡格雷20%p=0.03时间（天）临床终点发生率 (%)051015051015202530氯吡格雷使30d心血管死亡、再梗死和因复发缺血需紧急

17、血运重建的联合终点降低20%。冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）Sabatine M S, Cannon C P, Gibson C M, et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevationJ. New England Journal of Medicine, 2005, 352(12): 1179-1189.CLARITY研究两组30d的TIMI定义的严重出血和颅内出血发生率

18、相似出血发生率相似。ClopidogrelPlacebo(n=1733) (n=1719) p valuePrimary bleeding endpoint (%)TIMI major 23 (1.3)19 (1.1)0.64Secondary bleeding endpoints (%) TIMI minor 17 (1.0)9 (0.5)0.17TIMI major or minor 40 (2.3)28 (1.6)0.18 Intracranial hemorrhage8 (0.5)12 (0.7)0.38Bleeding through 30 days (%)TIMI major 33

19、 (1.9)30 (1.7)0.80TIMI minor 27 (1.6)16 (0.9)0.12TIMI major or minor 59 (3.4)46 (2.7)0.24冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）Sabatine M S, Cannon C P, Gibson C M, et al. Effect of clopidogrel pretreatment before percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation myocardial infarction tre

20、ated with fibrinolyticsJ. JAMA: the journal of the American Medical Association, 2005, 294(10): 1224-1232.对CLARITY研究中行PCI术的患者亚组的分析显示，使用阿司匹林基础上，提前给予氯吡格雷负荷量可使PCI术后至30d的主要终点（心血管死亡、再梗死和卒中）发生率下降41%，而TIMI 严重出血和轻微出血没有增加（2.0%比1.9%），也减少PCI术后再梗死和卒中的联合终点事件。024601234568随机化后天数出现事件患者比例(%)未提前给予氯吡格雷提前给与氯吡格雷02460510

21、 15 2025 308PCI后天数出现事件患者比例(%)未提前给予氯吡格雷提前给与氯吡格雷PCIPCI前复发心梗或卒中前复发心梗或卒中PCIPCI术后至术后至30d30d的主要终点的主要终点安慰剂: N=22,891 (1,845 次事件: 8.1%)氯吡格雷: N=22,961 (1,726 次事件: 7.5%)氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷阿司匹林阿司匹林阿司匹林07211428140 6253 9 7 8随机分组后的天数随机分组后的天数 (最长最长28天天)死亡率死亡率 (%)7% RRR (p=0.03)双重抗血小板治疗（氯吡格雷+ASA）降低药物治疗STEMI患者的死亡率COMMIT C

22、ollaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621联合主要终点联合主要终点: 死亡死亡(院内死亡率院内死亡率)中国中国1250家医院参家医院参加的多中心、随机、加的多中心、随机、双盲临床试验双盲临床试验 N=45851双重抗血小板治疗（氯吡格雷+ASA）降低药物治疗的STEMI患者死亡、再梗或卒中发生率随机分组后的天数随机分组后的天数 (最长最长28天天)安慰剂: N=22,891 (2,310次事件: 10.1%)氯吡格雷: N=22,961 (2,121次事件: 9.2%)事件事件 (%)氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷阿司匹林阿司匹林阿司匹林 1 400

23、7211428 6253 9 7 8109% RRR (p=0.002)COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621主要终点主要终点: 死亡、再梗、脑卒中死亡、再梗、脑卒中中国中国1250家医院参加家医院参加的多中心、随机、双的多中心、随机、双盲临床试验盲临床试验 N=45851冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）Siller-Matula J M, Huber K, Christ G, et al. Impact of clopidogrel loading dose on clinical ou

24、tcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysisJ. Heart, 2011, 97(2): 98-105.2011年发表的荟萃分析探讨了PCI患者采用两种不同的氯吡格雷负荷剂量（300mg vs. 600mg）的有效性和安全性，分析共纳入了7项研究，N=25 383。结果显示：与300mg氯吡格雷负荷量相比，600mg600mg负荷量使主要不良心脏事件（负荷量使主要不良心脏事件（MACEMACE）发生率）发生率下降下降34%34%，而不增

25、加严重出血风险。，而不增加严重出血风险。900mg负荷量显示更强的血小板聚集抑制作用，未增加出血事件，但也未增加临床获益ARMYDA-2 2005Cuisset et al. 2006Abuzahra et al. 2008ALBION 2006Bonello et al. 2008HORIZONS-AMI 2009CURRENT-OASIS 7 2009总共（总共（95 CI95 CI）= 0.66 = 0.66 0.52,0.84Cuisset et al. 2006（无法估计）ARMYDA-2 2005（无法估计）ALBION 2006Abuzahra et al. 2008HORIZO

26、NS-AMI 2009CURRENT-OASIS 7 2009总共（总共（95% CI95% CI）= 0.91 = 0.91 0.73, 1.15试验风险比（95% CI）试验风险比（95% CI）600mg氯吡格雷更好300mg氯吡格雷更好600mg氯吡格雷更好300mg氯吡格雷更好0.1 0.20.5125100.0050.1110200主要不良心脏事件主要不良心脏事件严重出血事件严重出血事件冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗PCIPCI后抗血小板治疗后抗血小板治疗双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯吡格雷）是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法如无禁

27、忌证，PCI后阿司匹林75 150 mg/d长期维持。接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗，至少1个月，最好持续12个月；接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月，ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。无出血高危险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600 mg负荷量后，150 mg/d，维持6d，之后 75 mg/d 维持。冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）Eisenstein E L, Anstrom K J, Kong D F, et al. Clopidogrel use and long-term clinical

28、 outcomes after drug-eluting stent implantationJ. JAMA: the journal of the American Medical Association, 2007, 297(2): 159-168.DUKE大学的 Eisenstein 等对3165 例 BMS+1501 例 DES患者进行了PCI术后6个月2年随访。结果显示，持续持续1212个月以上使用氯毗格雷患者的死亡个月以上使用氯毗格雷患者的死亡和心肌梗死风险明显低于使用少于和心肌梗死风险明显低于使用少于1212个月的患者。个月的患者。8642 0联合终点累积发生率（死亡或MI）%6

29、121824植入后时间（月）DES+氯吡格雷DES不加用氯吡格雷BMS+氯吡格雷BMS不加用氯吡格雷P=0.02冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）Pfisterer M, Brunner-La Rocca H P, Buser P T, et al. Late Clinical Events After Clopidogrel Discontinuation May Limit the Benefit of Drug-Eluting StentsAn Observational Study of Drug-Eluting Versus Bare-Metal S

30、tentsJ. Journal of the American College of Cardiology, 2006, 48(12): 2584-2591.BASKET-LATE研究(N=746)显示6个月时无事件发生患者停用氯毗格雷后停用氯毗格雷后，DESDES组患者组患者在第718个月的严重心脏事件发生率较严重心脏事件发生率较BMSBMS组增加组增加2-32-3倍倍死亡死亡/ /非致死性心梗非致死性心梗非非MIMI相关的靶血管血运重建相关的靶血管血运重建累积事件发生率随访时间（月）随访时间（月）累积事件发生率*未考虑最初30日内与支架是否涂药相关的事件冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板

31、治疗冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗CABGCABG后抗血小板治疗后抗血小板治疗抗血小板治疗与CABG围手术期二级预防的效果密切相关，合理应用抗血小板治疗可提高术后移植血管通畅率和患者生存率，但出血增加以及动脉桥血管和静脉桥血管的解剖和移植过程不同等因素也决定抗血小板治疗的不同。CABG前抗血小板治疗：术前阿司匹林100-300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；使用血小板GPb/a受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前2-4h停用。2. CABG后抗血小板治疗：术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，75-150mg/d；对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75mg/d；阿司

32、匹林联合氯吡格雷常规用于CABG后缺乏证据；PCI后的CABG患者，按照PCI患者的建议行双联抗血小板治疗。冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）Gao G, Zheng Z, Pi Y, et al. Aspirin Plus Clopidogrel Therapy Increases Early Venous Graft Patency After Coronary Artery Bypass SurgeryA Single-Center, Randomized, Controlled TrialJ. Journal of the American Colle

33、ge of Cardiology, 2010, 56(20): 1639-1643.国内一项单中心随机对照试验显示阿司匹林联合氯吡格雷治疗增加SVG通畅率，双联抗血小板在双联抗血小板在CABG CABG 后可能有益后可能有益CABGCABG后移植血管闭塞发生率后移植血管闭塞发生率冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗新型P2Y12受体抑制剂普拉格雷和替格瑞洛在ACS有良好应用前景，需进一步积累中国患者的证据。UA/NSTEMI：(1)对所有缺血事件中、高危（例如肌钙蛋白水平升高）而无出血高风险的患者，替格瑞洛180mg负荷剂量后，90mg、2次/d

34、维持；(2)在年龄75岁且无卒中或短暂性脑缺血发作(Tn)病史等高出血风险的患者，普拉格雷60mg负荷剂量后，10mg/d维持。STEMI：(1)对拟行直接PCI而无出血高风险的患者，替格瑞洛180mg负荷剂量后，90mg、2次/d维持；(2)在年龄75岁、无卒中或T队病史等高出血风险且拟行直接PCI的患者，用普拉格雷60mg负荷剂量后，10mg/d维持。无论置入BMS或是DES普拉格雷、替格瑞洛与阿司匹林联合抗血小板治疗时间最好持续12个月。CABG：急诊CABG，术前至少停替格瑞洛24h；计划行CABG的患者，术前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治

35、疗 ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗Wiviott S D, Braunwald E, McCabe C H, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromesJ. New England Journal of Medicine, 2007, 357(20): 2001-2015.TRITON-TIMI 38 研究显示，普拉格雷组复合终点事件发生率显著低于氯吡格雷组；普拉格雷组心肌梗死发生率、紧急靶血管重建率以及支架内血栓发生率均显著低于氯吡格雷组，但普拉格雷组与CABG不相关

36、的TIMI定义的主要出血发生率显著高于氯吡格雷组。普拉格雷在显著降低支架内血栓同时，出血风险升高，但临床净获益优于氯吡格雷。0 05 5101015150 0 3030 6060 9090180180270270360360450450普拉格雷氯吡格雷天天终点事件 (%)12.112.19.99.9普拉格雷 氯吡格雷1.81.82.42.4CV死亡/ MI / StrokeTIMI大出血风险非CABG相关出血HR 0.81HR 0.81(0.73-0.90)(0.73-0.90)P=0.0004P=0.0004HR 1.32HR 1.32(1.03-1.68)(1.03-1.68)P=0.03

37、P=0.03 138 138事件事件 3535事件事件 NNT = 46 NNT = 46 NNH = 167 NNH = 167冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗 ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗Wiviott S D, Braunwald E, McCabe C H, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromesJ. New England Journal of Medicine, 2007, 357(20): 2001-2015.普拉格雷组与CABG不相关的TI

38、MI定义的主要出血发生率显著高于氯吡格雷组，危及生命的出血和致死性出血发生率亦显著升高。N=13 457事件 率 (%)HR 1.32P P=0.03=0.03HR 1.52P P=0.01=0.01P=0.23P=0.74P P=0.002=0.002氯吡格雷普拉格雷1.80.90.90.10.32.41.41.10.40.3024TIMI大出血危及生命的出血非致死性出血致死性出血颅内出血RRI32%RRI52%冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗 ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗Wallentin L, Becker R C, Budaj A, et al. Ticagre

39、lor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromesJ. New England Journal of Medicine, 2009, 361(11): 1045-1057.PLATO研究结果表明，接受PCI的UA/NSTEMI患者，替格瑞洛组主要终点发生率和总死亡率显著降低，总出血发生率相似。亚组分析显示在最初采取保守治疗策略的患者，无论最终采取何种治疗策略，替格瑞洛与氯吡格雷相比均获益。30天和随访1年的主要疗效终点CV死亡, 心梗或卒中冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗 ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血

40、小板治疗Wallentin L, Becker R C, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromesJ. New England Journal of Medicine, 2009, 361(11): 1045-1057.PLATO研究结果表明，接受PCI的UA/NSTEMI患者，替格瑞洛组主要终点发生率和总死亡率显著降低，总出血发生率相似。亚组分析显示在最初采取保守治疗策略的患者，无论最终采取何种治疗策略，替格瑞洛与氯吡格雷相比均获益。大出血大出血 主要安全性终

41、点主要安全性终点冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗冠心病特殊人群的抗血小板治疗高龄患者高龄患者年龄75岁的ACS患者临床表现常不典型，死亡率显著增加。阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用负荷剂量。使用血小板GPb/a 抑制剂需严格评估出血风险。使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂( PPI)非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗临床决策包括ACS患者，缺血可采用GRACE或TIMI风险评分系统，出血可采用CRUSADE出血风

42、险评分系统。择期手术尽可能推迟至置入BMS 6周或DES 12个月后。围手术期需中断抗血小板药物者，术前7-10d停药，在缺血风险高的人群用低分子肝素替代。根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均停用。根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用特殊止血方法。冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗冠心病特殊人群的抗血小板治疗慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病( CKD)( CKD)肾功能不全会影响患者血小板聚集能力和凝血功能，同时肾脏排泄能力减低又会影响抗血小板药物代谢，因此，肾功能不全是出

43、血高危因素，在应用抗血小板药物前必须进行肾功能评估和出血风险评估。应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。对严重肾功能不全（GFR30mlmin-11.73m-2）患者，血小板GPb/a受体拮抗剂需减量。心力衰竭心力衰竭心力衰竭患者的血栓栓塞事件危险可能较高。伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林75-150mg/d 或氯吡格雷75mg/d。不合并ACS的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗。扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板治疗。主要内容主要内容非心源性卒中心源性卒中卒中急性期缺血性卒中和缺血性卒中和TIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗

44、非心源性卒中抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯吡格雷(75mg/d)或阿司匹林(75150mg/d)。对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林。考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于ACS或1年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷 ( 75mg/d ) 和阿司匹林(100300mg/d)。缺血性卒中和缺血性卒中和TIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗心源性卒中合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心房颤动，不建议在抗凝基础上加抗血小板药物。对已规范口服抗凝的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA患者，仍出现复发性栓塞事件时，可加用抗血小板治疗。对有缺血性卒中或TIA病史的二尖瓣脱

45、垂或二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗。卵圆孔未闭卵圆孔未闭(PFO)(PFO)人工瓣膜置换后人工瓣膜置换后心脏瓣膜病心脏瓣膜病应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者，在华法林基础上可加阿司匹林100mg/d，保持国际标准化比值(INR)2.03.0。既往有缺血性卒中或TIA的PFO患者，可用抗血小板治疗。在隐源性卒中和PFO或房间隔膜部瘤的患者，给予阿司匹林50100mg/d。缺血性卒中和缺血性卒中和TIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗卒中急性期未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早服用司匹林150300mg/d，急性期后阿司匹林75150 mg/d。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药

46、物应在溶栓后24h开始使用。对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板药物。对缺血性卒中再发的高危患者如无高出血风险，缺血性卒中或TIA后的第1个月内，阿司匹林75mg/d联合氯吡格雷75mg/d优于单用阿司匹林。主要内容主要内容心房颤动心房颤动卒中高危患者（CAIDS2积分2），不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药；中低危患者（Cl-IADS2积分=1）建议服用口服抗凝药或阿司匹林；低危患者（CI-IAJDS2积分=0）可不服用抗血栓药物。发生卒中的中、高危心房颤动合并ACS患者，可口服抗凝药联合一种抗血小板药物（如氯吡格雷）。对于卒中低危心房颤动合并ACS患者，可仅用双联抗血

47、小板药物。卒中高危的心房颤动患者PCI后，短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药。置入BMS者三药联用1个月，DES 者至少联用3-6个月。此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至1年。1年以后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药。出血高危患者，可选择华法林联合氯吡格雷，置入BMS者二药联用1个月，DES 者1年。血栓栓塞并发症（如缺血性卒中）是心房颤动患者致残和致死的主要原因，仍建议根据心房颤动患者血栓风险(CHADS2)评分进行卒中危险分层，选用华法林或新抗凝药物，抗血小板治疗作用有限。Kennedy J, Hill M D, Ryckborst K J, et al. Fast as

48、sessment of stroke and transient ischaemic attack to prevent early recurrence (FASTER): a randomised controlled pilot trialJ. The Lancet Neurology, 2007, 6(11): 961-969.ACTIVE-A试验评价房颤高危患者不适合口服维生素K拮抗剂时，氯吡格雷与阿司匹林联用的安全性和有效性，结果表明，氯吡格雷联合阿司匹林治疗较阿司匹林单药治疗降低卒中相对风险28%。但前者严重出血事件发生率显著增加，净获益有限心房颤动心房颤动氯吡格雷加ASAASA

49、氯吡格雷加ASA比ASA事件数每100患者年的发生率相对风险95% 可信区间P-值大出血2512.01621.31.571.29-1.920.001 严重出血1901.51221.01.571.25-1.980.001 致命性出血420.3270.21.560.96-2.530.070小出血4083.51751.42.422.03-2.890.001出血合计10149.76515.71.681.52-1.850.001事件数每100患者年的发生率Dewilde W J M, Oirbans T, Verheugt F W A, et al. Use of clopidogrel with or

50、 without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trialJ. The Lancet, 2013.2013年2月13日柳叶刀正式发布了WOEST研究结果，已应用口服抗凝药者在接受PCI后，与三联抗栓治疗（口服抗凝药+氯吡格雷+阿司匹林）相比，接受双联治疗（口服抗凝药+氯吡格雷）者1年总出血事件发生率显著降低44.4%对19.4%，P0.000

51、1，且血栓事件未增加17.6%对11.1%，P=0.025 。心房颤动心房颤动累积事件发生率（%）03060 90120180270365010203040506070HR 0.36（95 CI 0.26-0.50）p0.0001三联治疗组双联治疗组44.444.4% %19.419.4% %主要内容主要内容周围动脉疾病周围动脉疾病(PAD) 对有症状的PAD已行血管重建术的患者，抗血小板治疗降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的风险。推荐长期用阿司匹林75100mg/d或氯吡格雷75mg/d。踝肱指数(ABI)减低(0.90)或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状PAD患者，可用上述抗血小板药物。除心血

52、管事件发生风险高且出血风险低的有症状的PAD患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的PAD患者，西洛他唑（100mg、2次/d）可改善临床症状并增加步行距离。 PAD最常受累的周围动脉依次为胭动脉、胫动脉、腹主动脉、髂动脉、颈动脉、椎动脉、肠系膜动脉、肾动脉及头臂动脉，以下肢动脉粥样硬化性疾病( lower extremilyatherosclerotic disease，LFJAD)最常见。在有症状的PAD患者，抗血小板药物治疗降低MACE，某些抗血小板药物还可改善LEAD患者的间歇性跛行症状。主要内容主要内容心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预

53、防合并下述3项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-100mg/d：男性50岁或女性绝经期后、高血压血压控制到150/90mm Hg(1mmHg=0.133kPa)、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖(体质指数28kg/m2)、早发心脑血管疾病家族史（男55岁、女65岁发病史）、吸烟。合并CKD的高血压患者建议使用阿司匹林。不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司匹林；30岁以下或80岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化评估。所有患者使用阿司匹林前应权衡获益/出血风险比。对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75mg/d口服替代。一级预防的总体原则应根据患者的危险

54、分层，选择中高危患者给予阿司匹林。而下列患者不应使用阿司匹林一级预防：无任何危险因素年龄65岁的女性，高血压患者既没有心血管病也没有肾功能不全或心血管高危因素，糖尿病患者不伴动脉粥样硬化性疾病。主要内容主要内容出血风险评估和处理血小板反应多样性抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题出血风险评估和处理出血风险评估和处理用CRUSADE出血风险预测模型，对患者出血风险个体化评估。根据评分分为很低危(50)。采用TIMI/GUSTO/BAIRC方法对出血情况定义分类。根据使用药物和出血严重程度，停用抗血小板药物或输注血小板；小出血可在充分治疗基础上不停用抗血小板治疗，严密观察；大出血患

55、者，除通过特殊止血方法充分控制的患者，推荐停用和（或）中和抗凝和抗血小板治疗。胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，联合应用质子泵抑制剂( PPI)或2受体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，先治愈溃疡病并根除幽门螺杆菌。输血对预后可能有害，只有在充分个体化评估后实施。血液动力学稳定、红细胞压积25%或血红蛋白水平70g/L患者不应输血。冠心病患者在接受双联或者三联抗血小板药物治疗，特别是联合抗凝治疗后出血的风险增高。出血是冠心病预后不良的重要影响因素。针对高危患者出血风险的准确评估和出血后有效处理措施建议。抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题血小板反应多样性（血小板反应多样

56、性（VPRVPR）血小板反应多样性由多因素决定，基因多态性所致血小板反应性差异对个体临床结果影响还不能肯定，CYP2C19基因型检测临床应用价值有限，不推荐常规进行。可对存在高血栓风险的患者联合进行传统光电比浊法和新型快速血小板功能检测。存在氯吡格雷低反应性时可增加氯吡格雷剂量，加用或换用抗栓药，需注意高出血风险；新型P2Y12受体抑制剂可能是治疗选择。VPR是指不同个体对抗血小板药物治疗反应存在差异。低反应性可能存在高血栓风险，反之亦然。Bhatt D L, Cryer B L, Contant C F, et al. Clopidogrel with or without omeprazo

57、le in coronary artery diseaseJ. New England Journal of Medicine, 2010, 363(20): 1909-1917.荟萃分析表明中国汉族人群中CYP2C19慢代谢型比例总数约10%10%，这部分患者服用常规剂量抗血小板药物可能疗效不佳抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题血小板反应多样性（血小板反应多样性（VPRVPR）根据研究数据推测，约14%的中国人具有CYP2C19等位基因缺陷，约1.761.76亿亿中国人为CYP2C19慢代谢型Simon T, Bhatt D L, Bergougnan L, et al.

58、Genetic polymorphisms and the impact of a higher clopidogrel dose regimen on active metabolite exposure and antiplatelet response in healthy subjectsJ. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 2011, 90(2): 287-295.增加剂量可能克服氯吡格雷低反应增加剂量可能克服氯吡格雷低反应。2010年一项研究显示，CYP2C19慢代谢型受试者，增加氯吡格雷剂量可获更强抗血小板聚集作用。抗血小板治疗

59、的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题血小板反应多样性（血小板反应多样性（VPRVPR）负荷剂量600mg，维持剂量150mg/d的慢代谢型受试者的氯吡格雷活性代谢物Clopi-H4的暴露水平和最大血小板聚集率（MPA）均与负荷剂量300mg,维持剂量75mg/d的泛代谢型受试者相似谢谢谢谢 ！备 用冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛Bhatt D L, Fox K A A, Hacke W, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherot

60、hrombotic eventsJ. New England Journal of Medicine, 2006, 354(16): 1706-1717.而CHARISMA研究的安全终点结果显示，双联治疗组出血风险高于阿司匹林单药组，因而临床获益有限。安全终点 n (%)氯吡格雷+ 阿司匹林(n=7802) 安慰剂+ 阿司匹林(n=7801) P严重出血130 (1.7)104 (1.3)0.09致死性出血26 (0.3)17 (0.2)0.17中度出血164 (2.1)101 (1.3)0.001氯吡格雷+阿司匹林组的出血风险显著高于阿司匹林单用，尤其是在中度出血方面。中度出血：需要输血治疗，但尚未到达重度出血程