护理记录簿书写注意事项及样例

1、护理记录书写须知事项与样例护理文书书写对象：但凡诊断尚未明确的病人如：腹痛查 因、高热病人如：高热抽搐、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、 头部重度损伤有可能引起颅内长进的病人、中毒病人、中重度输液反响等。护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人 一次， 生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记 录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行， 吸氧病人 请注明吸氧方式鼻导管、面罩等、吸氧流量与单位，退 热药、止痛药等用后要记录效果。何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病 人应

2、有生命体征，T P R BP S02 女口 08:00 T P R BP SO2 , 护送患者行x线拍片或B超等检查，08: 30 T P R BP SO2 , 患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值， 应与时向 医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，嘱 ，护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P、HR,经处理后是 否转律包括别的心律失常病人都要交待处理后心律情况。头部外伤病人： 观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记 录、相关检查、相关治疗与生命体征。脑血管意外、脑梗病人： 记录神志、瞳孔、面部表情、临床 表现、四肢肌力、肌X力、既往史、生命体征。肌力与肌X力的区别：肌力是指肌

3、肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一局部肌肉工 作收缩或舒展时克制内外阻力的能力。肌肉静止松弛状态下的紧 X度称为肌X力。肌X力是维持身本 各种姿势以与正常运动的根底，并表现为多种形式。说的通俗点，肌 X力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌X力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。肌力的分级：0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力I级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微 收缩】H级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在 床上平行移动】皿级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可 以克制地心吸收力，能抬离床面W级 能对抗较大的

4、阻力，但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】V级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】留观病人八知道： 某某 诊断 主要病情症状、体征、 目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄 心理状况 治疗手术名称、主要用药的名称、目的、须知事项 饮食 护理措施护理 要点、观察要点、康复要点 潜在危险与预防措施洗胃：洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时完毕洗胃，如：08: 00遵医嘱给予洗胃，08:30洗胃完毕，洗胃过程顺利，共用温开水ml+生理盐水ml洗胃，洗出什么颜色的液体ml+澄清液体ml，有无气味，08： 35遵医嘱予什么由胃管内注入，08: 37遵医嘱予拔胃管。急性脑血管意外： 主诉：左侧肢体乏力17小

5、时，患者神志清 楚神清，痛苦面容，面色红润，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm, 对光反射灵敏，口角歪斜，伸舌左偏，左侧肢体乏力皿级，四肢肌 X 力正常，既往有高血压病史，诉头昏，立即双侧予鼻导管给氧， 5升 /分，建立静脉通道，心电监护等处理。外伤：前额部挫伤主诉：车祸伤与头部伴疼痛流血10分钟, 患者神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm,对光反射存在，前额有一长约 8cm的不规如此伤口，有活动性出血，呼出 气味可闻与酒精味，立即予伤口包扎止血，双侧予鼻导管吸氧3 升/ 分，建立静脉通道。颅脑外伤：主诉：骑摩托车摔伤头部伴流血量不祥约 30分钟，患者神志清楚，右侧瞳孔直径 3mm,对

6、光反射灵敏，左侧因受伤无法观察瞳孔，左前额处可见皮肤裂伤3X3X8cm3,，伴流血不止, 左上眼睑裂伤少许，后枕部可见皮肤裂伤少许，因太少无法测量立即予包扎止血，建立静脉通道。慢性肺源性心脏病：主诉：反复咳嗽、咳痰再发加重 10小时,患者神志清楚，痛苦面容，不能平卧，面色苍白，口唇发绀，桶 状胸，胸廓左侧较右侧饱满，心率快齐，律齐，两肺可闻与干性啰音， 即予半卧位，低流量双侧鼻导管吸氧 2升/分，遵医嘱予NS 100ml+ 氨茶碱0.25g静滴，地塞米松10mg静推，病情仍无缓解送内科住院 治疗。急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病：主诉：呼吸困难3小时,患者神志清楚，急性病容，口唇紫绀，呼吸气促

7、，双肺闻与孝 鸣音与湿啰音，律齐，既往有慢支、肺气肿病史，双下肢浮肿，即予 半卧位，双侧鼻导管吸氧2升/分，心电监护，建立静脉通道等以上 处理。冠心病：主诉：头晕、胸闷五小时，无恶心、呕吐、抽搐，患者 神志清楚，面色口唇稍苍白，脉搏细弱，稍活动后即感不适，既往有 病史，即予双侧鼻导管吸氧3升/分，建立静脉通道。慢性支气管炎加重期：患者神志清楚，呼吸气促，口唇发 绀，颈静脉怒X，不能平卧，腹部稍膨隆，腹肌稍紧X，下肢水肿轻、 中、重既往有 病史，即予双侧鼻导管吸氧2升/分，建立静 脉通道。向家属讲解疾病的危重，家属表示理解，并以签字为证一 般拒绝住院或转上级医院时要签字，生命体征汇报医生，嘱继续

8、观 察。高热抽搐：主诉：家属发现患儿发热39C约10分钟，抽搐35分钟，患儿意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射存在，四肢抽搐，双眼向上凝视，面色口唇轻度发绀，立即遵医嘱予 面罩给氧6升/分，建立静脉通道，静推地西泮5mg,地塞米松3mg, 静滴NS 100ml+赖氨匹林0.45g°1分钟后患儿抽搐停止，意识转清楚。上消化道大出血： 患者神志清楚，体质消瘦，重度贫血貌， 口唇甲床苍白，腹平软，无压痛、反跳痛观察有无腹膜刺激征 既往有胃病史5年，诉轻度头晕，立即遵医嘱予予双侧鼻导管吸氧吸 氧3升/分，建立静脉通道，心电监护等以上处理，生命体征异常向 医生汇报，嘱继续观察

9、。冠心病、脑梗： 主诉：右侧肢体无力，气促半天，患者神志清 楚，呼吸气促，不能平卧，口唇肢端发绀，脉搏短绌， P80次/分， HR108次/分，右侧上下肢体乏力0级，即予鼻导管吸氧3升/分, 建立静脉通道，半卧位等处理。电击伤致伤：主诉：患者电击伤后呼之不应约20分钟,患者意 识丧失，全身皮肤紫绀、湿冷，双侧瞳孔散大固定，心跳、呼吸停止， 左侧大鱼际肌有一 2X3cm2,的皮肤焦痂，即予心肺复苏，报告医生， 建立静脉通道，心电监护，心电示波呈一直线。遵医嘱予静推，医生向家属口头解释病情后，予经口气管插管，插管深度22cm,听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控，设置潮气 量450

10、ml,呼吸12次/分，呼吸比 ，氧浓度40%，几点钟遵医嘱 予* *静推，几点钟遵医嘱予 静推。几点钟医生予患者行床边心 电图呈一直线。,几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护等抢救1小时10分钟，患者心跳、呼吸仍未 恢复，医生宣布临床死亡。猝死抢救记录： 患者处于昏迷状态，双侧瞳孔散大到边缘， 直径5mm,对光反射消失，全身冰冷，大动脉搏动未触与，无自主呼 吸。就诊后立即予胸外心脏按压，吸氧，心电监护，浅静脉留置针输 液，经口气管插管，插管深度24cm，负压吸痰，使用呼吸机sime辅 助控制通气，参数调节如下：T: 0.4L F: 14次/分PEEP: 5cmH2O

11、 PSV: 13 cmH2O FiO2: 85% SaO2波动在 50%60%之间，遵医嘱 予肾上腺素1mg静推,一系列抢救药品的应用患者仍无自主呼 吸，心跳未恢复，持续胸外心脏按压与呼吸机辅助通气，抢救30分 钟，患者仍无自主呼吸与心跳，心电图呈一直线，无大动脉搏动， 医生宣布临床死亡。猝死待查：陪人代诉：呼唤患者不应约20分钟，送入我院。07: 55生命体征0、0、0、0患者意识丧失，全身皮肤重度发绀， 冰冷，颜面颈部有散在性丘疹，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失， 颈动脉搏动消失，心音消失，呼吸停止，即予报告医生，心肺复苏， 吸痰，吸出黄色液体 20ml，建立静脉通道，心电监护，心电示波一

12、 直线。几点钟，遵医嘱予静推，医生口头向陪人解释病情后，即经口气管插管。几点钟，请麻醉科值班医生、院长会诊，插管过程顺利，插管深度22cm,听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控，设置潮气量 ml，呼吸 次/分，呼吸比，氧浓度 %,几点钟，吸痰1次，吸出黄色洋液约20ml，几点钟医生医生予患者 行床边心电图呈一直线。几点钟遵医嘱予静推，几点钟遵医嘱予静推。”几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护等抢救1小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，医 生宣布临床死亡。昏迷待查：旁人代诉：患者昏倒在地约5分钟。患者呈深昏迷 状态，做前额有皮肤擦伤痕迹，双侧瞳孔等大等

13、圆，直径3mm,对光反射迟钝，口唇全身皮肤重度发绀，四肢冰冷，心音弱，血压测不 到，小便失禁，汇报医生，立即予吸氧，建立静脉通道，心电监护， 即予心肺复苏等抢救,昏迷待查：陪人代诉：头痛5天，昏迷1小时。患者处于深昏 迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径 2.5cm,对光反射迟钝，脸色苍白， 全腹淤斑，呼吸微弱，既往有急性淋巴细胞性白血病，就诊后遵医嘱 予鼻导管吸氧3升/分，浅静脉留置针输液，心电监护等对症治疗。几点钟，患者自主呼吸丧失，心音逐渐消失，即行心肺复苏， 予简易呼吸气囊接高流量氧气辅助通气，胸外心脏按压，遵医嘱予 静推，几点钟遵医嘱予 静推。，几点钟医生予患者行床边心电图呈 一直线，持续心

14、肺复苏，心电监护、输液等抢救 1小时，几点钟，患 者心跳、呼吸仍未恢复，予行床边心电图呈一直线，医生宣布临床死 亡。心梗：主诉：患者上厕所时突然意识丧失约 2分钟。患者呈昏 迷状，无自主呼吸，与汇报医生，遵医嘱转抢救室。患者双侧瞳孔等 大等圆，直径3.5mm,对光反射存在，P29次/分，血氧、血压均测 不到。遵医嘱予肾上腺素1mg静推，阿托品1mg静推，即予胸外心 脏按压，高流量氧气接简易呼吸器囊辅助通气，几分钟后，患者双侧 瞳孔等大等圆，直径4mm,对光反射消失，无自主呼吸，肢端冰冷， 遵医嘱予肾上腺素1mg静推，阿托品1mg静推，继续予胸外心脏按 压，简易呼吸器囊辅助通气，几分钟后，患者心

15、电示：异搏心律，继 续心肺复苏，遵医嘱予 5%NaHCO3125ml静滴。几点钟，予行床边 心电图一次，呈异搏心律，遵医嘱予 0.9NS250ml+肾上腺素5mg静 滴，几点钟，遵医嘱予肾上腺素 3mg静推，阿托品1mg静推，几点 钟，予行床边心电图一次，呈异搏心律，患者出现室颤，既予除颤， 胸外心脏按压，呼吸气囊辅助通气，几点钟，患者仍为室颤，予肾上 腺素2mg静推后二次除颤，几点钟，患者心电示：H度房室传导阻 滞，几点钟，患者再次出现室颤，予胸前叩击，肾上腺素 2mg静滴, 持续心肺复苏，几点钟，遵医嘱予肾上腺素 5mg静推，几点钟，继 续胸外按压，肾上腺素5mg静推，行床边心电图一次，仍

16、为室颤心 律，家属拒绝继续抢救，并以签字为证，自动出院。心梗病人必须要严格卧床休息，包括在床上洗漱、大小便等， 以防意外！全身多管道护理记录样例：患者神清，双侧瞳孔等大等圆，直径 2.5cm，对光反射存在， 心电示窦性心律，律齐，经口气管插管固定好，通畅，深度23cm,持续气道内吸氧，无胸闷、气促，深静脉管固定好，通畅，持续输液 与微量泵，泵入0.9% NS 50ml+生长抑制素2mg用量5ml/h,胃管 固定好，通畅，有棕色胃液引出，切口敷料包扎好，枯燥，腹腔引流 管、皮下引流管、盆腔引流管固定好，有少许血性液体引出，尿管有 淡红色尿液引出，恶露少量，呈血红色，双上肢皮肤青紫，双下肢水 肿。

17、2:20pm患儿烦躁不安，无抽搐，体温正常，BP118/74mmHg双 侧瞳孔等大,3.5m m,对光反射灵敏，给 予6%水合氯醛15ml后稍缓 解.2:40pm患儿出现打鼾，呼之不应，双侧瞳孔不等大左 4mm,右 4.5mm 对光反射迟钝，立即给予吸氧，上心电监 护,20%Ma nn itol,lasix,Dexamethaso ne等降颅内压治疗后双侧瞳孔等大，直径4mm但光反射 仍然迟钝.4pm双侧瞳孔不等大，左2.5mm 右4mm对光反射消失，HR100180bpm有抽动症状,R30次/分，持 续吸氧 未出现发绀 5:30pm HR130bpm R15次/分，持续吸氧未出现 发绀，双侧

18、瞳孔不等大，左2.5mm右4mm光反射消失，阵 发性颤动， 抽搐,角弓反X状，给予6%6%水合氯醛灌肠.6pm患儿神志不清，抽 泣样呼吸,HR120bpm心音弱，双瞳孔等大4mm光反射消失，压眶反 射弱.6:30pm患儿心跳呼吸骤停,立即胸外按压，肾上腺素o.3mg尼 可刹米 0.1875阿托 品0.17mg Dexamethasone5mg IV.心跳无改变, 无自主呼吸.6:35pm肾上腺素0.33mg洛贝林1.5mg持续胸外按压 仍然无自主呼吸和心跳.6:40pm肾上腺素0.33mg 6:45pm尼可刹米 0.1875仍然无自主呼吸和心跳，双侧瞳孔等大 5mm光反射与压 眶 反射无，无角

19、膜反 射6:46pm肾上腺素 0.5mg 6:50pm尼可刹米 0.1875肾上腺素 0.5mg 6:54pm肾上腺素 0.5mg异丙肾上腺素 0.5mg胸外持续按压至7:05pm仍然没有自主呼吸和心跳征求家 长意见，终止抢救宣布临床死亡.。患者李XX,女，岁，X主因"心悸,咳嗽，咳痰半月"于 年 月 日以"肺部感染，心律失常，房性早搏，室性早搏，老年性痴呆，褥疮" 入院.入院后予抗感染，抗心律 失常加强护理，平喘，吸痰,吸氧,心电血 压监护等对症支持治疗，病情改善不明显.今晨痰多，反复屡次吸痰.8:30AM患者病情加重，出现呼吸困难，时测血压159/1

20、23mmHg心 率自112次/分降到70次/分,听诊双肺满布痰鸣音，急予吸痰，并5% 葡萄糖注射液建立静脉通路，心率渐减慢至3040次/分，速予胸外心 脏按压，静推 肾上腺素2mg后，心电监护示患者心率升至 6080次/ 分,但听诊心音弱，未触与颈动 脉搏动.3min后，再次予肾上腺素2mg, 尼克刹米0.375g,洛贝林3mg依次静脉推注，心率上升至100120 次/分（心电监护显示），呼吸音消失，速请麻醉科予气管插管，人 工辅助 呼吸.9:02AM心电监护示心室颤动，与时予300J的电除颤1次，心 律未见恢复.家属自动放弃抢救.整个抢救过程是在 XX医师的亲自 指导下完成的患者于今日9:08分突发胸前区疼痛，呼吸气促，喉中可闻与 明显哮鸣音，心电监护提示心 率波动在 55-60次/分之间，11导联可 见到病理 Q波,ST段明显上抬，血压测不到查体：双肺呼吸音粗，可 闻与明显干湿罗音心率:55次/分,律不齐，心音低钝考虑可能存在 心 梗再